Abstract
La tenosinovite flessore stenosante della guaina del tendine flessore digitale, nota anche come trigger finger, si verifica quando c’è una discrepanza di dimensioni tra il tendine flessore e il sistema di puleggia retinacolare circostante alla prima puleggia anulare (A1). La puleggia A1 si sovrappone all’articolazione metacarpofalangea (MCP) alla base del dito. Quando il tendine flessore si ispessisce o si infiamma, la sua capacità di scivolare correttamente attraverso la guaina del tendine flessore diventa compromessa. Pertanto, il tendine si blocca mentre il dito viene flesso ed esteso., Il grilletto è una condizione frequente per la maggior parte dei chirurghi della mano e spesso coesiste con altri disturbi come il diabete, l’artrite reumatoide, l’amiloidosi e la sindrome del tunnel carpale.1-3 La causa è spesso idiopatica, anche se è stato ipotizzato il risultato di un uso eccessivo o movimenti ripetitivi del dito.1,4 La gestione conservativa include la modifica dell’attività, lo splintaggio, i farmaci antinfiammatori non steroidei a breve termine (FANS), l’iniezione di corticosteroidi e altre terapie adiuvanti., Questo video dimostra un approccio chirurgico al trattamento del dito del grilletto tramite la procedura di rilascio della puleggia A1 aperta.
Panoramica dei casi
Presentazione clinica
I pazienti spesso presentano inizialmente uno schiocco, una cattura o un blocco indolore della o delle cifre interessate, seguiti da progressione a episodi dolorosi e difficoltà spontanea nell’estensione della cifra. Il dolore è localizzato sopra l’aspetto palmare dell’articolazione MCP e può irradiarsi nel palmo o nel dito distale. I pazienti possono descrivere limitazioni funzionali nell’afferrare oggetti e nell’eseguire compiti che richiedono destrezza della mano., Alcuni pazienti si risvegliano con il dito interessato(s) bloccato in posizione flessa, con graduale “sblocco” per tutto il giorno.1 Se grave, il dito può rimanere bloccato in posizione, richiedendo una manipolazione passiva della schiena nello stato rilassato.
Esame fisico
L’esame fisico rivela il blocco o il clic del dito interessato all’apertura e alla chiusura della mano, anche se ciò potrebbe non verificarsi in modo coerente con ogni flessione del dito. Ispessimento, gonfiore, o anche un nodulo tenero è tipicamente sentito sopra l’articolazione MCP.,1,4 Pazienti lamentano dolore o tenerezza intorno all’articolazione MCP, spesso diventando riluttanti a flettere completamente ed estendere il dito. Questa immobilità può portare a una contrattura secondaria all’articolazione interfalangea prossimale (PIP).1,5 Man mano che la fascia palmare sovrastante la guaina tendinea si addensa gradualmente, può tirare il dito in modo che rimanga in posizione flessa. Inoltre, non è raro che più cifre siano influenzate dal dito del grilletto.,6
Storia naturale
Se non trattata, i pazienti con il dito del grilletto sperimenteranno un dolore crescente e una ridotta mobilità delle dita man mano che il tendine diventa più ispessito e infiammato. Questa disabilità in via di sviluppo può richiedere l’uso cronico di antidolorifici oltre a sistemazioni appropriate e aggiustamenti dello stile di vita.
Motivazione del trattamento
Il trattamento chirurgico è riservato ai pazienti che manifestano dolore persistente e compromissione, nonostante i tentativi di terapia conservativa e almeno una o due iniezioni locali di corticosteroidi., In questi casi, il rilascio chirurgico della puleggia A1 può non solo alleviare il dolore del paziente, ma anche fornire una soluzione a lungo termine ristabilendo la gamma completa di movimento nelle cifre interessate.
Tecnica chirurgica
Anestesia
Durante un rilascio aperto del dito del grilletto, il paziente può essere posto sotto anestesia locale da solo, o con sedazione o anestesia regionale. L’anestesia locale è preferita in quanto consente al paziente di partecipare con la conferma del rilascio post-rilascio.,
Posizionamento del paziente
Questa procedura viene eseguita mentre il paziente giace supino con il braccio di lato. Il corpo e il braccio del paziente dovrebbero essere livellati. Con il braccio e la mano rilassati, l’aspetto volar della mano è rivolto verso l’alto per consentire al chirurgo l’accesso alle strutture necessarie.
Preparazione della mano
Il rilascio del dito del grilletto può essere eseguito apertamente o per via percutanea. Il rilascio aperto della puleggia A1, come mostrato qui, rappresenta l’approccio chirurgico standard per un rilascio del dito del grilletto., Una penna è usata per segnare il sito dell’incisione, che può essere disposta in varie posizioni: (1) direttamente sulla cima del tendine, (2) obliquamente in linea con una piega palmare, o (3) prossimalmente sopra la piega palmare distale. Sebbene tutte queste posizioni possano essere efficaci nel rilascio del dito del grilletto, un’incisione longitudinale direttamente sopra il tendine a livello dell’articolazione MCP fornirà al chirurgo la massima accessibilità. La mano e il braccio sono sterilizzati con soluzione antisettica al fine di ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico. Viene iniettato un anestetico locale.
Una piccola incisione (1.0-1.,5 cm) è realizzato sull’aspetto volar della mano centrata sulla puleggia A1. Il tessuto sottocutaneo viene sezionato per esporre le strutture neurovascolari sottostanti. Se la cifra interessata è il pollice, il nervo digitale radiale, che scorre sopra la puleggia A1, deve essere identificato e protetto per prevenire lesioni nervose. La puleggia A1 è esposta e rilasciata longitudinalmente almeno al livello della puleggia A2. Questo è seguito dalla successiva decompressione del tendine flessore sia prossimalmente che distalmente., Il rilascio è confermato chiedendo al paziente di flettere ed estendere attivamente il dito e nessun innesco deve essere confermato visivamente sia dal chirurgo che dal paziente. Dopo aver confermato il rilascio del dito del grilletto, la ferita viene irrigata e chiusa.
Gestione post-operatoria
Dopo l’intervento, qualsiasi dolore è preferibilmente gestito con non oppioidi.7 I pazienti possono riprendere immediatamente le normali attività quotidiane come tollerato, anche se dovrebbero evitare di mettere a dura prova la mano operata. La gamma attiva di esercizi di movimento è incoraggiata., Una volta che la ferita è guarita entro una o due settimane, la maggior parte dei pazienti può riprendere attività più vigorose, anche se alcuni potrebbero aver bisogno di più tempo per recuperare. Le suture saranno rimosse circa due settimane dopo l’intervento durante l’appuntamento di follow-up.
Gestione peri-operativa
Le complicazioni chirurgiche sono rare ma includono infezione, flessione del tendine flessore, cicatrici del tendine, lesioni nervose digitali e attivazione continua.1,6 Altre reazioni avverse possono includere secchezza delle fauci, nausea, vomito, sonnolenza, difficoltà a urinare, prurito, vertigini, sudorazione, tosse e letargia.,7
Discussione
Tra la popolazione generale, il rischio per tutta la vita di sviluppare il grilletto è del 2,6%; tuttavia, questa percentuale sale al 10% in quelli con diabete.8 È più comunemente visto nelle donne di mezza età, in particolare nell’anello e/o nel medio della mano dominante.4,9 Trigger pollice si verifica relativamente frequentemente pure.8,10 La stragrande maggioranza dei casi è idiopatica, anche se il grilletto è stato associato alla sindrome del tunnel carpale e a disturbi endocrini e metabolici.,1-3, 6
La maggior parte dei pazienti con trigger finger viene inizialmente trattata con iniezioni di corticosteroidi; tuttavia, il tasso di recidiva per una singola iniezione di corticosteroidi è di circa il 29%.10 Il successo del trattamento del dito del grilletto con queste iniezioni è altamente variabile, con tassi riportati che vanno dal 37% al 79,7%.2,9,11 – 14 La somministrazione di iniezioni multiple aumenta queste percentuali al di sopra di 90.,2 Nonostante i suddetti risultati, le iniezioni di corticosteroidi sono ancora raccomandate come trattamento iniziale per il dito del grilletto non avanzato a causa della natura conservativa, della semplicità e dei bassi tassi di morbilità.
Per i pazienti con grilletto persistente nonostante le iniezioni di corticosteroidi, il trattamento standard è stato il rilascio aperto della puleggia A1 descritto sopra.5 Spesso, i risultati di questo intervento chirurgico sono eccellenti. Per quanto riguarda i tassi di successo e di recidiva, l’intervento chirurgico si è dimostrato superiore all’iniezione di corticosteroidi.,10 In uno studio retrospettivo, è stato rilevato che di un gruppo di 59 pazienti sottoposti a rilascio aperto, il 97% ha sperimentato una risoluzione completa dell’innesco.2
Le complicanze maggiori dopo un rilascio aperto sono rare, ma includono tendinite, lesioni nervose, deviazione ulnare delle cifre e infezione.2,15 In un gruppo di 1598 pazienti sottoposti a rilascio aperto del grilletto, meno dell ‘ 1% ha manifestato innesco persistente o ricorrente e nessuno ha riportato lesioni nervose o infezioni gravi.,16 Più comunemente, i pazienti sperimentano complicazioni minori come diminuzione della gamma di movimento, tenerezza della cicatrice, dolore ed eritema della ferita.15 Quelli con diabete sono a maggior rischio di sperimentare eventi avversi e spesso subiscono un recupero più lento rispetto a quelli senza.16 È interessante notare che il sesso maschile, la sedazione e l’uso dell’anestesia generale durante un rilascio aperto possono essere associati a una maggiore incidenza di complicanze.17
Nonostante un aumento della frequenza delle procedure di rilascio del grilletto, il trattamento migliore rimane poco chiaro., I dati suggeriscono che i tassi di fallimento e complicazione tra i pazienti sottoposti a rilascio percutaneo o chirurgia aperta sono simili.5 Il tasso di recidiva riportato del dito del grilletto dopo il trattamento chirurgico (a rilascio aperto o percutaneo) è di circa il 3%.1,2,8 Tuttavia, rispetto alle iniezioni di corticosteroidi, il rilascio percutaneo ha determinato un minor numero di fallimenti e una maggiore soddisfazione del paziente.5 La frequenza delle complicanze tra questi due gruppi era la stessa.,5 Nel caso di trigger thumb, il rilascio percutaneo può essere l’intervento chirurgico meno preferito a causa della stretta vicinanza del nervo digitale radiale.18
In definitiva, la maggior parte raccomanda che le iniezioni di corticosteroidi dovrebbero rimanere il trattamento di prima linea per la maggior parte dei casi di trigger finger; tuttavia, il trattamento chirurgico ha dimostrato di essere il “gold standard” della terapia se le iniezioni falliscono.2,19 Complicanze minori si verificano relativamente frequentemente, quindi i pazienti devono essere pienamente informati dei potenziali risultati., D’altra parte, questi interventi chirurgici raramente provocano complicazioni importanti e spesso forniscono un sollievo definitivo per quelli con dolore persistente e compromissione funzionale dovuta al dito del grilletto.
Dichiarazione di divulgazione
Nulla da rivelare.
Dichiarazione di consenso
Il paziente di cui al presente articolo video ha dato il proprio consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.
