Le linee guida sono scettiche sull’aggiunta di liothyronine alla levotiroxina come trattamento per l’ipotiroidismo, ma alcuni pazienti sono convinti che la combinazione funzioni meglio per loro.
Il tuo paziente ipotiroideo si lamenta che ancora non si sente bene nonostante l’assunzione di levotiroxina (LT4)., Ha fatto ricerche su Internet e ha letto molti resoconti di pazienti nella sua situazione che dicono che si sentono molto meglio quando i loro medici aggiungono un altro ormone tiroideo ” chiamato T3 o qualcosa del genere…”
Quindi, devi affrontare un dilemma. Hai basato il suo trattamento sulla linea guida American Thyroid Association (ATA) che dice che la levotiroxina (LT4) è il trattamento standard. E gli studi clinici non hanno trovato un beneficio nell’aggiunta di liothyronine (LT3).,
LT4 è diventato il trattamento di scelta dopo la scoperta che la tiroide produce principalmente la tiroxina proormone (T4), che i tessuti intorno al corpo convertono nell’ormone attivo, la triiodotironina (T3). T4 ha un’emivita di una settimana o giù di lì, mentre l’emivita di T3 è inferiore a un giorno. Ha funzionato per la maggior parte dei pazienti a prendere T4 e lasciare che il corpo fare la conversione—ad eccezione di alcuni 5% a 10% dei pazienti che dicono che non funziona per loro. C’è un problema nel dare loro anche LT3?,
Quattro esperti della tiroide intervistati da Endocrine News hanno tutti definito controversa questa terapia di combinazione — ma nessuno di loro si rifiuterebbe di provarlo in un paziente appropriato che lo ha richiesto.
” È vero che la levotiroxina è stata utilizzata per decenni e la stragrande maggioranza dei pazienti è soddisfatta, ma una minoranza significativa non è soddisfatta”, afferma Douglas S. Ross, MD, professore di medicina presso la Harvard Medical School e co-direttore di Thyroid Associates presso il Massachusetts General Hospital di Boston. “Perché non tentare di imitare i normali livelli ematici con T4 e T3?,”
” È indiscutibile che alcuni pazienti ti diranno che il giorno in cui sono passati dalla levotiroxina alla terapia di combinazione, ‘una lampadina è andata nel mio cervello’ o ‘Posso pensare di nuovo.” Ci deve essere qualcosa lì”, dice Antonio C. Bianco, MD, PhD, professore di medicina e vice decano degli affari clinici presso il Rush University Medical Center di Chicago, Illinois.,
Linee guida Dicono
Bianco vista è particolarmente interessante perché ha co-presieduto la task force che ha preparato ATA ultima ipotiroidismo linee guida per il 2014, che ha concluso che LT4 deve rimanere lo standard di trattamento per l’ipotiroidismo: “non Abbiamo trovato una forte evidenza della superiorità di alternativa preparazioni (ad esempio, levotiroxina-liothyronine la terapia di combinazione, o estratto della tiroide terapia, o altri) rispetto alla monoterapia con levotiroxina a migliorare i risultati di salute.,”Anche tra i pazienti che” non si sentono bene con la sola terapia con levotiroxina, non vi sono attualmente prove sufficienti per supportare l’uso di routine di uno studio di una combinazione di terapia con levotiroxina e liotironina al di fuori di uno studio clinico formale.”
” Non abbiamo ancora i dati per cambiare idea che l’aggiunta di T3 a T4 in realtà si traduce in un prodotto superiore.”- James V. Hennessey, MD, direttore di endocrinologia clinica, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass.,
La European Thyroid Association guideline afferma che “la terapia di combinazione deve essere considerata esclusivamente come un trattamento sperimentale” supervisionato da “internisti / endocrinologi accreditati e interrotto se non si riscontrano miglioramenti dopo tre mesi.
La linea guida più recentemente pubblicata — dall’Associazione Italiana Tiroide a fine 2016 — afferma che la terapia di combinazione è “generalmente non raccomandata” ma una sperimentazione “può essere considerata per migliorare l’aderenza al trattamento o il benessere del paziente.,”Forse in una concessione alla realtà, delinea un protocollo per la terapia di combinazione.
La letteratura manca di prove
Il trattamento combinato è chiaramente in uso; Bianco stima che circa la metà dei pazienti ipotiroidei a lui riferiti siano su di esso. Gran parte dell’interesse deriva da uno studio allettante del 1999 su 33 pazienti ipotiroidei lituani (la maggior parte dei quali riceveva dosi soppressive di LT3 per il trattamento del cancro alla tiroide) che ha concluso che la terapia combinata “può migliorare l’umore e la funzione neuropsicologica.”Questi risultati si sono dimostrati difficili da duplicare., “Successivamente, ci sono stati 10 o 12 studi progettati per esaminare la terapia di combinazione in modo sistematico utilizzando diversi rapporti di tiroxina a T3. Per la maggior parte, nessuno di questi studi ha mostrato alcun effetto coerente e quattro meta-analisi della letteratura hanno concluso che non vi era alcun beneficio coerente”, afferma James V. Hennessey, MD, direttore di endocrinologia clinica presso il Beth Israel Deaconess Medical Center.,
“È indiscutibile che alcuni pazienti ti diranno che il giorno in cui sono passati dalla levotiroxina alla terapia di combinazione, ‘una lampadina si è accesa nel mio cervello’ o ‘Posso pensare di nuovo. Deve esserci qualcosa.”- Antonio C. Bianco, MD, PhD, professore di medicina e vice decano degli affari clinici presso il Rush University Medical Center di Chicago, Ill.,
Ma l’efficacia della terapia di combinazione rimane una questione aperta a causa di problemi in studi precedenti e la mancanza di ben progettato, studi clinici randomizzati, secondo Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, professore associato di endocrinologia e metabolismo presso la Georgetown University Medical Center e co-presidente dell’ATA linee guida della task force: “In 13 o così di terapia di combinazione di prove che sono state fatte, la maggior parte hanno dato solo il T3 una volta al giorno, alcuni di loro hanno dato due volte al giorno, e che davvero non è sufficiente per mantenere una piacevole costante i livelli di T3.,”
Bianco concorda: “Quando diamo la terapia di combinazione, in realtà non stiamo normalizzando il siero T3. Stiamo creando impulsi di T3. Quindi durante poche ore hai un livello più alto di T3. Poi poche ore dopo, hai un livello inferiore a quello che vuoi. A meno che non sviluppiamo un sistema di consegna per fornire un livello costante di T3, non siamo in grado di rispondere se la terapia di combinazione è migliore o peggiore della monoterapia.”
” Le persone hanno parlato per decenni di una medicina T3 rilasciata nel tempo”, afferma Ross., “Ma questo sembra essere difficile da fare perché le aziende farmaceutiche non l’hanno ancora inventato”, nonostante un potenziale mercato di milioni di pazienti. Il dosaggio corretto potrebbe richiedere l’assunzione di LT3 più volte al giorno e per la maggior parte delle persone la conformità sarebbe un problema.
L’incapacità dei ricercatori che progettano studi clinici di capire un sistema efficace per somministrare T3 potrebbe dare una pausa ai medici che considerano questo trattamento per l’ipotiroidismo.,
La logica del rapporto
Ross suggerisce che una strategia logica di trattamento è cercare di imitare il normale rapporto fisiologico di T4 a T3 di circa 14 a 1: “La letteratura clinica è confusa dal fatto che la maggior parte delle persone che hanno cercato di dare T4 e T3 hanno dato troppo T3. C’è uno studio di Escobar-Morales che in realtà ha dato il rapporto appropriato di T4 e T3. E mentre i ricercatori non hanno potuto dimostrare alcun beneficio fisiologico, i pazienti hanno preferito la combinazione di T4 e T3.,”
” C’è un problema con l’utilizzo di livelli superfisiologici di T3, quindi non suggerisco a nessuno di prendere extract. Ma se fornisci T4 e T3 al rapporto appropriato, perché dovrebbe essere considerato problematico?”- Douglas S. Ross, MD, professore di medicina, Harvard Medical School; co-direttore, Tiroide Associates presso il Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.
Ma basare il trattamento per l’ipotiroidismo sulle preferenze dei pazienti potrebbe non portare ai migliori risultati., “T3 è stato utilizzato anche dagli psichiatri come terapia aggiuntiva per la depressione, quindi parte di questo problema di sentirsi meglio potrebbe avere a che fare con gli effetti di dare troppo ormone tiroideo”, dice Ross. “Se dai alle persone un po’ troppo T4, in generale si sentono meglio. La loro salute mentale è migliore, ma la loro salute fisica è un po ‘ compromessa. Essi si lamentano che non dormono pure, ma si sentono meglio nel complesso e sono meno depressi. Potrebbe essere semplicemente che le persone leggermente ipertiroidee si sentano meglio.,”
Il rapporto da T4 a T3 è uno dei motivi per cui tutte le linee guida raccomandano LT4 rispetto agli estratti tiroidei. Estratti da ghiandole tiroidee di maiale sono ricchi di T3, ad un rapporto T4 a T3 di 4 a 1, che le linee guida dicono solleva problemi di sicurezza.
Le linee guida concordano anche sul fatto che ci sono alcune circostanze in cui la terapia di combinazione deve essere evitata, come la gravidanza. ” Il feto sembra funzionare su T4 materno, piuttosto che su T3, e quindi c’è la preoccupazione che i feti delle donne che assumono l’estratto o la terapia combinata potrebbero non avere uno sviluppo neurologico appropriato”, dice Ross.,
“Nei circa 13 studi di terapia combinata che sono stati fatti, la maggior parte ha dato il T3 solo una volta al giorno, alcuni di loro lo hanno dato due volte al giorno, e questo non è abbastanza per mantenere buoni livelli costanti di T3.”- Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, professore associato di endocrinologia e metabolismo, Georgetown University Medical Center, Washington D. C.
Un’altra popolazione di pazienti in cui è richiesta cautela sono gli anziani., Le linee guida ATA osservano che” gli anziani sono più suscettibili agli effetti avversi dell’eccesso di ormone tiroideo, in particolare le condizioni cardiache come la fibrillazione atriale o le fratture osteoporotiche”, quindi i picchi T3 potrebbero essere preoccupanti.
In conclusione or o Inconcludente
“Non abbiamo ancora i dati per cambiare idea che l’aggiunta di T3 a T4 in realtà si traduce in un prodotto superiore”, dice Hennessey. Ma aggiunge: “Vedo regolarmente pazienti che dicono: ‘Sono completamente disfunzionale.,”Poi qualcuno offre loro T3, e il giorno dopo stanno svolgendo le loro attività di vita quotidiana come se non avessero mai avuto malattie della tiroide. A mio parere, accade troppo rapidamente per essere effettivamente l’azione dell’ormone tiroideo. Ma i pazienti sono sposati ad esso. Dico loro che non sono sicuro che sia stato il T3 a farlo. Ma finché non stanno facendo alcun danno prendendo troppo T3, sono certamente disposto a continuare a sostenere la loro cura.,”
Ross non vede il danno nel provare un approccio diverso quando i pazienti non sono soddisfatti con LT4 da solo: “C’è un problema con l’utilizzo di livelli superfisiologici di T3, quindi non suggerisco a nessuno di prendere estratto. Ma se fornisci T4 e T3 al rapporto appropriato, perché dovrebbe essere considerato problematico?”
