DISCUSSION
Nous Avons montré que dans un hôpital d’enseignement urbain, le PHC était plus fréquent que le PPA chez les patients admis avec un diagnostic de pneumonie positif à la culture., Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et Haemophilus influenzae étaient les agents pathogènes les plus courants associés à la pneumonie à culture positive. Les patients atteints de HCAP étaient statistiquement plus susceptibles d’être infectés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, Pseudomonas aeruginosa, d’autres bâtonnets gram négatifs non fermentés et d’autres entérobactéries et étaient significativement plus susceptibles de recevoir un traitement antimicrobien initial inapproprié que les patients atteints de CAP., Les Patients recevant un traitement antimicrobien initial inapproprié étaient significativement plus susceptibles de mourir pendant leur hospitalisation que les patients traités avec un traitement antimicrobien initial approprié.
des études Antérieures ont montré que les régimes antimicrobiens sans activité contre les microorganismes identifiés causant des infections graves (p. ex., pneumonie nosocomiale, infections de la circulation sanguine) sont associés à des taux plus élevés de mortalité hospitalière (1, 3, 6, 7-11, 13, 15, 17)., Dans ces études, un traitement antimicrobien initial inapproprié était le plus souvent associé à une infection due à des bactéries potentiellement résistantes aux antibiotiques (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, Pseudomonas aeruginosa, espèces D’Acinetobacter). Plus récemment, une découverte similaire a été démontrée chez les patients atteints de septicémie sévère et de choc septique(2, 4, 12, 16)., Malheureusement, il n’a pas été démontré que la modification du traitement antimicrobien à un régime approprié pour les patients atteints d’infections nosocomiales graves, y compris la pneumonie, après que les données de sensibilité soient disponibles, améliore les résultats cliniques chez les patients recevant initialement un traitement inapproprié (1, 11, 13)., Nos résultats actuels concordent avec ces études antérieures en démontrant que les agents pathogènes potentiellement résistants aux antibiotiques (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, d’autres bâtonnets gram négatifs non fermentés et d’autres entérobactéries) étaient significativement plus susceptibles de se produire chez les patients atteints de HCAP et d’être traités avec un traitement antibiotique inapproprié et que les patients traités avec un traitement antimicrobien initial inapproprié étaient plus susceptibles de mourir pendant leur hospitalisation.,
dans une précédente étude multicentrique sur la pneumonie à culture positive provenant d’une base de données administrative, la survenue du HCAP était moins fréquente que celle du CAP (10). Kollef et coll. a constaté que parmi les patients atteints de pneumonie à culture positive admis en milieu hospitalier, 2 221 (69,2%) avaient un CAP et 988 (30,8%) avaient un HCAP (10). Cependant, la distribution de l’agent pathogène était similaire à nos résultats actuels. L’étude multicentrique a démontré que les patients CAP étaient statistiquement plus susceptibles d’être infectés par Streptococcus pneumoniae (16,6% contre 5,5%; p < 0.,01) et Haemophilus influenzae (16,6% contre 5,8%; P < 0,01), alors que les patients atteints de HCAP étaient significativement plus susceptibles d’être infectés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (26,5% contre 8,9; P < 0,01), Pseudomonas aeruginosa (25,3% contre 17,1; p < 0,01), ou d’autres bactéries gram-négatives (9,5% contre 4,1%; p < 0,01). La plus grande fréquence de patients atteints du PAHC observée à L’Hôpital Barnes-Jewish pourrait être liée à la diversité des cas de patients inscrits dans notre étude., Par exemple, plus de 90% des patients atteints du PAHC à L’Hôpital Barnes-Jewish ont eu au moins une hospitalisation au cours des 12 mois précédents, ce qui suggère une forte probabilité d’exposition à des bactéries potentiellement résistantes aux antibiotiques.
Plusieurs limites importantes de cette enquête doivent être notées. Tout d’abord, nous avons évalué uniquement les patients atteints de pneumonie à culture positive. Par conséquent, nous avons peut-être manqué des patients atteints de pneumonie ayant des cultures négatives en raison de l’administration précoce d’antibiotiques ou des échantillons inadéquats soumis pour évaluation microbiologique., De plus, nous n’avons pas utilisé de méthodes non culturales (p. ex. sérologie, essais PCR) pour établir le diagnostic du PAC, ce qui a limité notre capacité à identifier les agents pathogènes atypiques (p. ex. virus, espèces de mycoplasmes, espèces de Chlamydia). Il s’agit d’une limitation importante qui a probablement réduit le nombre de patients avec CAP identifiés. Deuxièmement, nous avons limité notre étude aux patients atteints de pneumonie bactérienne identifiée, excluant toutes les autres causes. Par conséquent, nos résultats ne sont pas applicables aux patients présentant des causes non bactériennes de pneumonie. Troisièmement, nous n’avons pas utilisé de score de gravité de la maladie., Il est possible que les patients décédés après un traitement antimicrobien initial inapproprié aient été plus malades que ceux qui ont reçu un traitement initial approprié. Les résultats de notre analyse multivariée réfutent cela en montrant que les marqueurs de plus grande gravité de la maladie (âge plus avancé, nécessitant une ventilation mécanique) étaient indépendamment associés à la mortalité avec l’administration d’un traitement antimicrobien initial inapproprié. Enfin, notre étude a été réalisée dans un seul hôpital et peut ne pas être applicable à d’autres hôpitaux., Par exemple, les hôpitaux qui prennent soin de patients qui présentent rarement des facteurs de risque de PHC ne s’attendraient pas à voir des taux similaires de traitement antimicrobien initial inapproprié chez les patients atteints de pneumonie à culture positive admis dans leurs hôpitaux.
L’impact observé d’un traitement antimicrobien initial inapproprié sur les résultats des patients suggère que des mesures visant à améliorer l’administration d’un traitement antibiotique approprié aux patients présentant des facteurs de risque de PHC sont nécessaires. Micek et coll., il a déjà été démontré dans les services d’urgence qu’un ordre normalisé établi pour le traitement de la septicémie grave et du choc septique augmentait l’administration d’un traitement antimicrobien initial approprié de 71,7% à 86,7% et était associé à une réduction significative de la mortalité hospitalière (16)., L’ordonnance normalisée exigeait que les médecins examinent les patients pour les facteurs de risque d’infection associés aux soins de santé et pour traiter avec un régime antimicrobien combiné ciblant Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et les bactéries gram-négatives potentiellement résistantes lorsque ces facteurs de risque ont été identifiés. Une étude similaire par Ibrahim et al. a constaté qu’un protocole de traitement pour la prise en charge de la pneumonie associée au ventilateur augmentait l’administration d’un traitement antimicrobien initial approprié utilisant un régime antimicrobien combiné (7)., La mise en œuvre d’approches normalisées pour le traitement du PHC et d’autres infections associées aux soins de santé semble raisonnable, puisque l’absence de détermination des facteurs de risque d’infections associées aux soins de santé semble être la cause la plus fréquente d’administration d’un traitement antimicrobien inapproprié aux patients hospitalisés pour des infections graves (16, 18).
En résumé, nous avons constaté que le HCAP était plus fréquent que le CAP chez les patients atteints de pneumonie à culture positive admis dans un hôpital universitaire urbain., Les Patients avec HCAP étaient plus susceptibles de recevoir un traitement antimicrobien initial inapproprié et avaient un plus grand risque de mortalité à l’hôpital. Les cliniciens qui prennent soin de patients atteints de pneumonie nécessitant une hospitalisation doivent être conscients des facteurs de risque de PHC et des pathogènes bactériens prédominants associés aux infections associées aux soins de santé dans leurs hôpitaux. La sensibilisation à ces problèmes peut entraîner une amélioration des taux d’administration initiale d’un traitement antimicrobien approprié aux patients atteints de HCAP., De plus, de nouvelles études sont nécessaires pour élaborer des critères uniformes et validés pour le HCAP et d’autres infections associées aux soins de santé.
