Am un pacient cu dureri de coapsă de pornire la 5 ani după operație și cred că componenta femurală este liberă. Cum pot spune sigur?

ADĂUGARE SUBIECT PENTRU ALERTE e-MAIL

Primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe

vă Rugăm să furnizați adresa dvs. de email pentru a primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe .,

Abonare

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

pe care le-ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă aveți în continuare această problemă, vă rugăm să contactați customerservice@slackinc.,com.
Înapoi la Healio

Coapsă dureri de 5 ani, după o înlocuire totală a șoldului pot fi cauzate de o varietate de condiții. Deși slăbirea aseptică este întotdeauna o posibilitate, cauzele extrinseci și alte intrinseci ale durerii trebuie întotdeauna excluse.

îmi place mai întâi să exclud cauzele extrinseci ale durerii. Durerea coapsei cu sensibilitate asupra trohanterului mai mare poate fi cauzată de bursita trohanterică., Injecția anestezică locală în Bursa trohanterică administrată cu o formă de steroizi este atât diagnostică, cât și terapeutică. Bolilor coloanei vertebrale, cum ar fi toraco-lombare discogenic durere, L3-4 posterior-laterală a discului herniations sau L4-5 foraminal disc herniations, poate provoca, de asemenea, abdomenului și coapselor durere, asociată sau nu cu durere de spate. Ca atare, îmi place să fac o examinare amănunțită a spatelui pentru a exclude astfel de condiții.

o componentă femurală liberă provoacă adesea dureri de” pornire”: dureri anterioare ale coapsei sau dureri de genunchi care se agravează cu ambulația., Poate datorită componentei care obține o poziție stabilă în canalul femural, această durere dispare adesea cu o plimbare prelungită. Ocazional, pacienții pot prezenta o contracție externă de rotație datorită componentei femurale libere care se rotește în retroversie. Sentimentele subiective ale șoldului” dăruire ” pot fi, de asemenea, asociate cu o componentă femurală liberă. Acest lucru este cel mai probabil legat de scurtarea membrelor și scăderea asociată a tensiunii țesuturilor moi la nivelul articulației șoldului.,

în Timpul examenul fizic al unui pacient cu o componentă femurală, eu de obicei observa un antalgic mers cauzate de mișcare a tijei în canalul femural. Cu o scădere semnificativă a tulpinii, văd adesea un răpitor: pe măsură ce răpitorii se scurtează, aceștia se află într-un dezavantaj biomecanic. Am măsurat ocazional discrepanțele de lungime a membrelor, partea afectată fiind mai scurtă. Mi se pare că pacienții mei se plâng rar de această scurtare, deoarece cel mai probabil a avut loc pe o perioadă lungă de timp și s-au obișnuit cu asta., Mulți pacienți care au componente femurale libere prezintă dureri ale coapsei atunci când li se cere să efectueze o creștere activă a piciorului drept în poziția în sus. Rotația pasivă internă și externă a articulației șoldului provoacă ocazional dureri ale coapsei, dar nu întotdeauna. Vastus lateralis hernia musculară printr-un defect în fascia lata este o cauză neobișnuită a durerii coapsei care a fost descrisă. Acest lucru poate fi palpat ca o masă atunci când mușchiul este tensionat.

infecția ca cauză a durerii după înlocuirea totală a șoldului trebuie întotdeauna exclusă., Durerea în repaus, durerea de noapte, febra, frisoanele, procedurile dentare recente, alte proceduri de șold înainte de înlocuirea șoldului sau drenajul prelungit al plăgii după procedura indexului îmi ridică suspiciunea de infecție. Acești pacienți au adesea radiografii care prezintă scaloping endosteal, osteoliză generalizată și formare osoasă periostală nouă (figura 19-1). Îmi place să verific un număr complet de sânge cu diferențial (CBC), rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și o proteină C-reactivă (CRP)., Dacă oricare dintre aceste valori sunt ridicate și pacientul nu are alte surse de infecție, voi aspira șoldul sub îndrumare fluoroscopică.

Figura 19-1. Roentgenograma preoperatorie a unui pacient simptomatic la 3 ani după înlocuirea totală a șoldului. Notă scoică endosteală, osteoliză generalizată și hipertrofie corticală. Culturile intraoperatorii au confirmat infecția articulară protetică.,

pentru a face diagnosticul unei componente femurale libere, mă bazez predominant pe radiografii simple. În mod obișnuit, obțin o radiografie pelviană posterioară anterioară (AP) standard și AP, laterală broască și laterală transversală a șoldului afectat. Radiografiile digitale permit optimizarea calității, astfel încât să poată fi vizualizată interfața dintre OS și proteză, ciment și proteză sau ciment și OS. Radiografiile Standard pe care pacienții le aduc trebuie să aibă vârsta mai mică de o săptămână și să fie de o calitate suficientă pentru a fi utilizate pentru evaluare., Deoarece semnele radiografice sunt adesea subtile și progresează lent, Compararea radiografiilor seriale este critică în evaluarea unei înlocuiri articulare protetice. Personalul meu cheltuiește o mare cantitate de energie asistând pacienții în procesul de obținere a acestor filme.

evaluez stabilitatea implanturilor cimentate și cimentate folosind diferite criterii. Pentru implanturile femurale cimentate, în special cele concepute pentru a se lega de mantaua de ciment, caut linii radiolucente la interfața proteză-ciment sugestivă pentru debondare., Apoi evaluez interfața os-ciment. Una dintre următoarele constatări îmi indică slăbirea componentelor” definite”: migrarea componentei, fractura tulpinii sau fractura de ciment. O linie radiolucentă continuă la interfața os-ciment (figura 19-2) care este mai mare de 2 mm în lățime îmi spune că componenta este „probabil liberă.”Când această linie este prezentă între 50% și 100% din interfața totală os-ciment, tulpina este „posibil liberă.,”Când radiografiile vechi sunt disponibile pentru revizuire, implanturile” probabil libere „și” eventual libere „devin” cu siguranță libere ” dacă aceste linii sunt progresive. Dacă radiolucențele tocmai descrise au fost prezente pe radiografiile luate la scurt timp după operație sau dacă aceste radiografii timpurii nu sunt disponibile pentru evaluare, comand o scanare cu metilen difosfonat de technețiu 99. Dacă scanarea dezvăluie constatări normale, îmi continui căutarea cauzelor extrinseci ale durerii de șold. Dacă scanarea este pozitivă și au trecut mai mult de 2 ani de la efectuarea operației, discut operația de revizuire cu pacientul.,

Figura 19-2. Roentgenograma preoperatorie a unui pacient simptomatic la 15 ani după înlocuirea totală a șoldului și la 3 ani după revizuirea componentei acetabulare. Notați radiolucențele circumferențiale, discontinuitatea corticală și fractura de ciment. Slăbirea brută a fost confirmată intraoperator.,

la pacienții cărora li s-a efectuat înlocuirea șoldului cu mulți ani înainte de evaluarea lor, interpretez liniile radiolucente la interfața femurală os-ciment cu mai multă precauție decât la cei care și-au făcut operația mai recent. La acești pacienți în general mai în vârstă, liniile radiolucente pot indica remodelarea osoasă internă, mai degrabă decât slăbirea la interfața os-ciment.

evaluez componentele femurale fără ciment folosind diferite criterii (figurile 19-3 și 19-4)., Indiferent de zona de fixare (proximală sau distală), prezența migrării progresive a implantului pe radiografiile seriale este foarte sugestivă pentru slăbirea implantului. Pe de altă parte, absența liniilor reactive sau prezența sudurilor „endosteale” în jurul părții poroase a protezei sunt foarte compatibile cu un implant bine fixat.

Figura 19-3. Roentgenograma preoperatorie la 6 ani de la plasarea unei tije conice fixate proximal fără ciment., Notă surpare, linii radiolucent, și formarea unui piedestal. Slăbirea brută a fost confirmată intraoperator.

Figura 19-4. Roentgenograma preoperatorie la 7 ani după plasarea unei tulpini fără ciment complet acoperite. Notă surpare, șirag de mărgele vărsare, linii radiolucent, lipsa de suduri la fața locului, și formarea piedestal devreme.

vizualizarea sudurilor la fața locului pe implanturile poroase proximale sau pe implanturile acoperite extensiv care sunt umplerea canalului este adesea dificilă., Ca atare, caut și alte semne „minore” de osteointegrare. Acestea includ atrofia calcarului, absența vărsării bilelor și absența unui piedestal. Piedestalele fără tulpini radiolucente asociate trebuie totuși interpretate cu prudență—ele nu indică întotdeauna slăbirea. Hipertrofia corticală proximală la un implant cu guler poate indica slăbirea, în timp ce hipertrofia corticală distală la un implant complet acoperit este sugestivă pentru osteointegrare. Ca și în cazul implanturilor cimentate, este rar să folosesc imagistica nucleară pentru a evalua componenta femurală a pacientului., Cu ocazia rară în care obțin aceste teste, totuși, le interpretez cu prudență, mai ales atunci când rezultatele sunt anormale.

diagnosticarea unei componente femurale libere nu este întotdeauna ușoară. Deși alte tehnici, cum ar fi fluoroscopia, artrografia și tomografia computerizată dinamică au fost evaluate în literatura științifică, rareori găsesc aceste teste necesare. În prezent, consider că compararea radiografiilor seriale este cea mai utilă metodă pentru a face diagnosticul adecvat., Atunci când slăbirea, infecția și cauzele extrinseci ale durerii de șold au fost excluse, trebuie elaborate alte cauze ale durerii coapsei. Acestea includ nepotrivirea modulului de elasticitate între un implant și osul gazdă, fracturile de stres și procesele oncologice.

Bibliografie

Engh CA, Massimo P, Suthers KE. Evaluarea roentgenografică a fixării biologice a componentelor femurale poroase. Clin Orthop St Res. 1990;257;107-128.

O ‘ Neill DA, Harris WH., Înlocuirea totală a șoldului eșuată: evaluarea prin radiografii simple, artrograme și aspirația articulației șoldului. J Os Comun Surg Am. 1984;66(4):540-546.