diabetul zaharat de tip 2 este o tulburare progresivă și complexă, dificil de tratat eficient pe termen lung., Majoritatea pacienților sunt supraponderali sau obezi la diagnostic și nu vor putea obține sau susține aproape normoglicemia fără antidiabetice orale; un procent considerabil de pacienți vor necesita în cele din urmă tratament cu insulină pentru a menține controlul glicemic pe termen lung, fie ca monoterapie, fie în asociere cu terapia antidiabetică orală. Nevoia frecventă de escaladare a terapiei este menținută pentru a reflecta pierderea progresivă a funcției celulelor beta ale insulelor, de obicei în prezența rezistenței la insulină legate de obezitate., Clinicienii de astăzi sunt prezentați cu o gamă largă de medicamente antidiabetice orale pentru diabetul de tip 2. Principalele clase sunt eterogene în modurile lor de acțiune, profilurile de siguranță și tolerabilitatea. Aceste clase principale includ agenți care stimulează secreția de insulină (sulfoniluree și cu acțiune rapidă secretagoge), reduce producția hepatică de glucoză (biguanide), întârzie digestia și absorbția intestinală a glucidelor (inhibitori ai alfa-glucozidazei) sau de a îmbunătăți acțiunea insulinei (tiazolidindione)., UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a demonstrat beneficiile intensificării controlului glicemic asupra complicațiilor microvasculare la pacienții nou diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2. Cu toate acestea, imaginea a fost mai puțin clară în ceea ce privește boala macrovasculară, nici sulfonilureele, nici insulina reducând semnificativ evenimentele cardiovasculare. Impactul antidiabeticelor orale asupra aterosclerozei-dincolo de efectele așteptate asupra controlului glicemic-este un aspect din ce în ce mai important., În UKPDS, pacienții supraponderali și obezi randomizați pentru monoterapia inițială cu metformină au prezentat reduceri semnificative ale infarctului miocardic și ale deceselor cauzate de diabet. Metformina nu promovează creșterea în greutate și are efecte benefice asupra mai multor factori de risc cardiovascular. În consecință, metformina este considerată pe scară largă ca fiind medicamentul de alegere pentru majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2. Îngrijorarea cu privire la siguranța cardiovasculară a sulfonilureelor s-a disipat în mare măsură cu rezultate în general liniștitoare din studiile clinice, inclusiv UKPDS., Încurajator, recentul studiu Steno-2 a arătat că abordarea intensivă orientată spre țintă, multifactorială a managementului, bazată pe o sulfoniluree, a redus riscul complicațiilor micro și macrovasculare la pacienții cu risc ridicat. Avantajele teoretice ale direcționării selective a hiperglicemiei postprandiale necesită confirmarea în studiile clinice a medicamentelor cu efecte preferențiale asupra acestei fațete a hiperglicemiei., Clasa antidiabeticelor tiazolidindionice care sensibilizează insulina are efecte potențial avantajoase asupra mai multor componente ale sindromului metabolic;sunt așteptate rezultatele studiilor clinice cu obiective cardiovasculare. Selectarea monoterapiei inițiale se bazează pe o evaluare clinică și biochimică a pacientului, considerațiile de siguranță fiind primordiale. În anumite circumstanțe, de exemplu sarcina sau insuficiența hepatică sau renală severă, insulina poate fi tratamentul ales atunci când măsurile nefarmacologice se dovedesc inadecvate., Insulina este, de asemenea, necesară pentru decompensarea metabolică, adică pentru cetoacidoza diabetică incipientă sau actuală sau pentru hiperglicemia hiperosmolară non-cetotică. Anumite comorbidități, de exemplu prezentarea cu infarct miocardic în timpul altor afecțiuni intercurente acute, pot face din insulină cea mai bună opțiune. Antidiabeticele orale trebuie inițiate cu o doză mică și crescute treptat în funcție de răspunsul glicemic, evaluat prin măsurarea concentrației hemoglobinei glicozilate (HbA1c), suplimentată la unii pacienți prin auto-monitorizarea glicemiei capilare., Efectul mediu de scădere a glicemiei al claselor majore de antidiabetice orale este în general similar (în medie o reducere de 1-2% a HbA1c), inhibitorii alfa-glucozidazei fiind mai puțin eficienți. Adaptarea tratamentului la pacientul individual este un principiu important. Dozele se cresc treptat, în funcție de răspuns. Cu toate acestea, acțiunea maximă de scădere a glicemiei pentru sulfoniluree este de obicei atinsă la doze semnificativ mai mici (aproximativ 50%) decât valoarea maximă zilnică recomandată de producător., Combinațiile anumitor agenți, de exemplu un secretagog plus o biguanidă sau o tiazolidindionă, sunt logice și utilizate pe scară largă, iar preparatele combinate sunt acum disponibile în unele țări. În timp ce beneficiile metforminei adăugate la o sulfoniluree au fost inițial mai puțin favorabile în UKPDS, datele pe termen lung au redus îngrijorarea. Atunci când se analizează terapia pe termen lung, aspecte precum tolerabilitatea și comoditatea sunt considerente suplimentare importante. Nici sulfonilureele, nici biguanidele nu pot modifica semnificativ rata progresiei hiperglicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2., Datele preliminare care sugerează că tiazolidindionele pot asigura o mai bună stabilitate glicemică pe termen lung sunt în prezent testate în studii clinice; dovezile actuale, deși încurajatoare, nu sunt concludente. Progresia întârziată de la intoleranța la glucoză la diabetul de tip 2 la persoanele cu risc crescut cu intoleranță la glucoză a fost demonstrată cu troglitazonă, metformină și acarboză. Cu toate acestea, intervenția intensivă a stilului de viață poate fi mai eficientă decât terapia medicamentoasă, cel puțin în stabilirea studiilor clinice intervenționale., În prezent, nu există medicamente antidiabetice autorizate pentru utilizare la persoanele prediabetice.
