de Dejvid Ahmetović și Gregor Prosen
Introducere
C-vertebrale x-ray interpretare este una dintre abilitățile fundamentale de medici de urgență. Deși orientările actuale ne determină să folosim scanarea CT pentru o leziune suspectată a coloanei vertebrale c, razele X ale coloanei c sunt încă valoroase în unele setări de resurse scăzute și grupuri de pacienți care sunt susceptibili la radiații. Prin urmare, acest capitol va rezuma elementele de bază ale interpretării cu raze X a coloanei vertebrale.,
interpretarea radiografiilor are limitările sale, care mai mult sau mai puțin în funcție de cunoștințele individului de anatomie și experiență clinică.deoarece reperele anatomice pentru măsurători pot fi uneori dificil de găsit sau identificat. O abordare mai sistematică a citirii radiografiilor cervicale poate reduce semnificativ șansele de a pierde un prejudiciu important.
vizualizare
radiografiile simple, atunci când prezintă proiecția laterală a coloanei cervicale și includ o vedere deschisă a gurii, sunt destul de sensibile în identificarea fracturilor coloanei vertebrale C., Riscul lipsei unei fracturi semnificative este, potrivit statisticilor, mai mic de 1%. Adăugarea proiecției anteroposterioare (AP) crește sensibilitatea la aproximativ 100%. Toate cele trei proiecții esențiale menționate mai sus pot fi văzute în Figura 1.
Figura 1: vedere Laterală normal cu ușoară lordoză (A), Odontoid sau deschide gura vedere al atlas și axis (B), Standard anteroposterior sau AP vedere cu gura deschisă, acesta poate fi, de asemenea, luate cu gura închisă (C).,înainte de a analiza radiografiile cervicale, trebuie prezentate câteva fapte suplimentare.cele mai multe leziuni ale coloanei vertebrale apar la joncțiunile coloanei vertebrale: craniocervical, cervicotoracic, toracolumbar și lombosacral.
Figura 2: două exemple de radiografie cervicală care nu este suficient de bună pentru evaluarea posibilei leziuni a gâtului.,există 3 vederi de bază ale c-coloanei vertebrale
- vedere laterală Cross-Table
- vedere Odontoid – open Mouth
- vedere anteroposterioară
vedere laterală Cross-Table
vederea laterală (cross-table) este cel mai util studiu cu raze x în diagnosticarea leziunilor c-coloanei vertebrale. Inspectarea radiografiei trebuie să fie amănunțită, metodică și completă., În acest moment nu este ușor să se diferențieze „ABCs”, din cauza tuturor acronimelor din domeniul medicinei, dar „ABCs” în acest caz înseamnă: a – aliniere și adecvare, B – anomalii osoase, c – evaluarea spațiului cartilajului și S pentru țesuturile moi.A-alinierea și adecvarea: în primul rând, vizualizați coloana vertebrală de la baza craniului până la joncțiunea C7-Th1. Apoi, verificați dacă radiografia este o vedere laterală reală sau dacă este ușor rotită. Îmbinările fațetelor sunt cel mai bine vizualizate atunci când avem o proiecție laterală adecvată. (a se vedea Figura 3).,figura 3: Exemplu de proiecție laterală ușor rotită, nu ideală a coloanei cervicale în (a) și o radiografie a unei proiecții laterale ideale în (B).pentru a verifica alinierea corectă, căutați o curbă lordotică normală netedă și imaginați-vă două linii, fiecare alergând de-a lungul marginilor anterioare și posterioare ale corpurilor vertebrale. În plus, trebuie vizualizată o a treia linie (linia spino-laminară), care se desfășoară de-a lungul bazei proceselor spinoase și până la aspectul posterior al foramenului magnum (Figura 4).,Figura 4: evaluați întotdeauna (AV) liniile vertebrale anterioare, (PV) vertebrale posterioare și (SL) spinolaminare, acestea ar trebui să funcționeze lin, fără întreruperi, și ar trebui să formeze o ușoară formă lordotică.toate cele trei linii trebuie să formeze o curbă netedă și lordotică a coloanei vertebrale cervicale. Orice întrerupere a fluxului acestor linii sugerează fie o leziune osoasă, fie o leziune ligamentoasă (Figura 5).
Figura 5: întreruperea formei liniei AV, care indică vătămarea și, în acest caz, o fractură a corpului C7.,o excepție de la această regulă este o pseudo-subluxație a C2 și C3 la populația pediatrică, care poate provoca confuzie. În aceste cazuri, inspectați linia spino-laminară de la C1-C3 și fiți suspicioși de rănire dacă baza procesului spinos C2 se află la mai mult de 2 mm de această linie. De asemenea, corelați cu constatările țesuturilor moi (vezi mai jos, sub „S”). Mai mult, în vederea laterală, inspectați spațiul predental, care este distanța dintre suprafața anterioară a procesului odontoid și aspectul posterior al inelului anterior al C1. Nu trebuie să depășească 3 mm la adulți sau 5 mm la copii., (Figura 6).figura 6: spațiul Predental, distanța dintre suprafața anterioară a procesului odontoid și aspectul posterior al inelului anterior al C1, la adult, nu trebuie să depășească 3 mm sau 5 mm la copii.B-Bone: urmăriți o schiță osoasă normală a vertebrelor și a densității osoase. Trebuie observate modificări subtile ale densității osoase, deoarece poate indica o fractură de compresie., Zonele cu densitate osoasă scăzută, care pot fi găsite la pacienții cu poliartrită reumatoidă, osteoporoză sau leziuni osteolitice metastatice, sunt mai predispuse la rupere sub stres. Fracturile acute de compresie ale modificărilor menționate mai sus arată ca zone cu densitate osoasă crescută (Figura 7).
Figura 7: uita-te pentru un contur osos non-perturbat. Întreruperea, ca în exemplele de mai sus, înseamnă fracturarea structurii osoase. De asemenea, căutați orice zone hipo-sau hiper-dense în os, deoarece poate fi singura indicație a fracturii de compresie., În (A) o ușoară lărgire a țesutului moale este vizibilă chiar în fața fracturii, sub săgeata albă, ceea ce poate indica faptul că aceasta este o leziune acută.c-evaluarea spațiului cartilajului: inspecția unei raze X de vedere laterală de bună calitate la o persoană sănătoasă ar trebui să prezinte spații intervertebrale uniforme. (Figura 8).figura 8: spațiile cartilaginoase intervertebrale uniforme, de asemenea articulațiile fațetelor trebuie inspectate, pentru orice aliniere neobișnuită sau spațiu mărit.,un medic de urgență poate diagnostica subluxațiile și dislocările articulațiilor fațetelor prin evaluarea spațiului cartilajului dintre corpii vertebrelor, articulațiile fațetelor și spațiul dintre procesele spinoase. Creșterea distanței interspinoase cu mai mult de 50% sugerează o leziune ligamentoasă, iar spasmul muscular Protector poate îngreuna interpretarea.
S – țesuturi moi: țesuturile moi prevertebrale pot fi utilizate ca indicator al unei umflături acute sau hemoragii care rezultă dintr-o leziune și uneori pot fi singurul indicator al unei leziuni acute pe o radiografie., Lățimea normală a țesutului prevertebral scade de la C1 la C4 și crește de la C4 în jos. Măsurătorile normale de la C1 la C4 sunt mai mici de 7 mm (mai puțin de jumătate din corpul vertebral la acest nivel) și mai mici de 22 mm sub C5 (mai puțin decât corpul vertebral la acest nivel) a se vedea Figura 9. Aerul din țesuturile moi ar putea sugera ruperea esofagului sau a traheei.figura 9: țesutul moale Retro-faringian, se îngustează de la C1 la C4 și nu trebuie să depășească mai mult de 7 mm (mai puțin de o treime din corpul vertebral)., Mai jos, țesutul moale C4 începe să se lărgească, dar nu trebuie să depășească 22 mm (pentru o gândire mai ușoară, nu trebuie să depășească lățimea corpului vertebrelor.
vedere Odontoid – open Mouth
aceasta este de obicei a doua vedere standard obținută în departamentul de urgență. Scopul principal este de a imagina procesul odontoid al C2 și C1. Se poate face cu gura deschisă sau închisă. Două lucruri sunt evaluate la inspectarea radiografiei odontoide: distanța dintre procesul odontoid și masele laterale ale C1 trebuie să fie egală., Dacă nu, inegalitatea se poate datora unei ușoare rotații a capului. În al doilea rând, și luând în considerare punctul anterior, marjele C1 și C2 ar trebui să rămână aliniate (Figura 10).
Figura 10: distanța între procesul odontoid și masele laterale ale C1 ar trebui să fie egală, dacă nu inegalitatea poate fi din cauza o ușoară rotație a capului., (Dacă pacientul are partea superioară centrală a incisivilor, putem verifica dacă spațiul dintre cei doi dinți se aliniază cu partea de mijloc a procesului odontoid, acest lucru ar putea da o mică idee despre rotația în cazul în care procesul în sine nu este rupt și nealiniate). Chiar și cu o ușoară rotație a capului, putem verifica alinierea uitându-ne la marginile laterale ale C1 și C2, care ar trebui să rămână aliniate.imaginile realizate în această proiecție sunt de obicei mult mai puțin clare decât cele două menționate mai sus., Vârfurile proceselor spinoase trebuie să se afle într-o linie dreaptă în linia mediană și trebuie verificate și distanțele dintre procesele spinoase. Anomaliile, cum ar fi procesele spinoase bifide, pot face dificilă interpretarea. Umbrele laringiene și traheale ar trebui să se alinieze la mijloc. De asemenea, trebuie verificată alinierea maselor laterale ale vertebrei (Figura 11).figura 11: linia albastră conectează procesele spinoase, acestea ar trebui să se afle la mijlocul liniei și să aibă o cantitate egală de spațiu între ele., Linia roșie trebuie să conecteze fără probleme masele laterale ale vertebrelor. Verificați întotdeauna marginile imaginii, în majoritatea cazurilor, vârfurile plămânilor sunt vizibile, verificați pneumotoraxul.
alte vizualizări
vederile oblice și flexie / extensie sunt utile numai unui medic cu experiență. Flexia și extensia sunt adesea contraindicate din cauza traumei instabile suspectate sau imposibil de realizat din cauza post-vătămării musculare spastice. (Figura 12). Flexia sau extensia nesupravegheată sau chiar forțată la un pacient cu leziuni ligamentoase poate duce, de asemenea, la leziuni neurologice.,Figura 12: curbura lordotică normală îndreptată a coloanei vertebrale c, se poate datora spasmului muscular ca mecanism de protecție, ceea ce face ca și vizualizările de flexie și extensie să fie greu de capturat.
Figura 13: Suspectat de fractura procesului odontoid, dar cu gura inchisa dinți ar putea afecta vederea.,
Figura 14: Același pacient ca în Figura 13, dar cu gura deschisă vedere, și fractura prin corpul C2 este vizibil, de asemenea, nota de nealiniere laterale granițele C1 și C2 și diferența în spațiul dintre procesul odontoid și masele laterale ale C2 pe ambele părți.Figura 15: vedere laterală a unei fracturi de proces odontoid de tip 2 observată în A. fractură a proceselor spinoase ale vertebrelor C7 și Th1 numită fractură de lut-lopătar în B.,
SCIWoRA (leziuni ale măduvei spinării fără anomalii radiografice)
radiografiile simple sunt negative la 25% dintre pacienții pediatrici cu leziuni ale măduvei spinării. Sensibilitatea gâtului și examinarea neurologică atentă trebuie să rămână principala cale de diagnosticare a unui pacient, în special în populația pediatrică. Chiar și la adulți, o radiografie laterală transversală normală nu exclude o leziune a măduvei spinării. Dacă aveți îndoieli, tratați ca și cum ar exista leziuni ale măduvei spinării până când se dovedește altfel., De asemenea, merită memorată o scurtă mnemonică pentru copii: SCIWoRA (leziuni ale măduvei spinării fără anomalii radiografice).
