Abstract
Stenozant flexor tenosinovite ale teaca tendonului flexor digital, de asemenea, cunoscut sub numele de deget de declanșare, apare atunci când există o nepotrivire dimensiune între tendonul flexor și din jur retinacular sistem de scripete la prima inelar (A1) scripete. Scripetele A1 acoperă articulația metacarpofalangiană (MCP) la baza degetului. Atunci când tendonul flexor se îngroașă sau se inflamează, capacitatea sa de a aluneca în mod corespunzător prin teaca tendonului flexor devine afectată. Astfel, tendonul se prinde pe măsură ce degetul este flexat și extins., Degetul declanșator este o afecțiune frecvent întâlnită pentru majoritatea chirurgilor de mână și adesea coexistă cu alte tulburări, cum ar fi diabetul, artrita reumatoidă, amiloidoza și sindromul de tunel carpian.1-3 cauza este adesea idiopatică, deși s-a speculat că rezultă din mișcări excesive sau repetitive ale degetului.1,4 Managementul conservator include modificarea activității, atele, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pe termen scurt (AINS), injecții cu corticosteroizi și alte terapii adjuvante., Acest videoclip demonstrează o abordare chirurgicală a tratamentului degetului declanșator prin procedura deschisă de eliberare a scripetei A1.
Caz de Ansamblu
Prezentare Clinică
de multe ori Pacienții se prezintă inițial cu nedureros rupă, prinderea, sau de blocare a afectat cifre(s), urmată de progresia de episoade dureroase spontane și dificultate în cifre extensie. Durerea este localizată peste aspectul palmar al articulației MCP și poate radia în palmă sau degetul distal. Pacienții pot descrie limitări funcționale în apucarea obiectelor și îndeplinirea sarcinilor care necesită dexteritate manuală., Unii pacienți se trezesc cu degetul(degetele) afectat (e) blocat în poziția flexat, cu „deblocare” treptată pe tot parcursul zilei.1 dacă este severă, degetul poate rămâne blocat în poziție, necesitând manipularea pasivă a spatelui în starea relaxată.examenul fizic dezvăluie blocarea sau clicul degetului afectat la deschiderea și închiderea mâinii, deși acest lucru nu se poate întâmpla în mod consecvent cu fiecare flexie a degetului. Îngroșarea, umflarea sau chiar un nodul delicat se simte de obicei peste articulația MCP.,1,4 pacienți se plâng de durere sau sensibilitate în jurul articulației MCP, adesea devenind reticenți în a flexa și extinde complet degetul. Această imobilitate poate duce la o contractură secundară la articulația interfalangiană proximală (PIP).1,5 pe măsură ce fascia palmară care acoperă teaca tendonului se îngroașă treptat, poate trage degetul astfel încât să rămână într-o poziție flexată. În plus, nu este neobișnuit ca mai multe cifre să fie afectate de degetul declanșator.,6
istoric Natural
Dacă sunt lăsați netratați, pacienții cu degetul declanșator vor experimenta creșterea durerii și afectarea mobilității degetelor, deoarece tendonul devine mai îngroșat și inflamat. Această dizabilitate în curs de dezvoltare poate necesita utilizarea cronică a analgezicelor în plus față de cazările adecvate și ajustările stilului de viață.tratamentul chirurgical este rezervat pacienților care prezintă dureri persistente și tulburări, în ciuda încercărilor de terapie conservatoare, precum și a cel puțin uneia sau a două injecții locale cu corticosteroizi., În aceste cazuri, eliberarea chirurgicală a scripetei A1 nu numai că poate atenua durerea pacientului, dar poate oferi și o soluție pe termen lung prin restabilirea întregii game de mișcare în cifrele afectate.
tehnica chirurgicală
anestezie
în timpul unei eliberări deschise a degetului de declanșare, pacientul poate fi plasat sub anestezie locală singur sau cu sedare sau anestezie regională. Anestezia locală este preferată deoarece permite pacientului să participe la confirmarea eliberării post-eliberare.,această procedură se efectuează în timp ce pacientul se află în sus, cu brațul în lateral. Corpul și brațul pacientului trebuie să fie la nivel. Cu brațul și mâna relaxate, aspectul volar al mâinii se îndreaptă în sus pentru a permite accesul chirurgului la structurile necesare.
pregătirea mâinii
eliberarea degetului de declanșare poate fi efectuată în mod deschis sau percutanat. Eliberarea deschisă a scripetei A1, așa cum se arată aici, reprezintă abordarea chirurgicală standard pentru o eliberare a degetului declanșator., Un stilou este utilizat pentru a marca locul inciziei, care poate fi plasat în diferite locații: (1) direct deasupra tendonului, (2) oblic în linie cu o cutare palmară sau (3) proximal peste cutele Palmare distale. Deși toate aceste locații pot fi eficiente în eliberarea degetului declanșator, o incizie longitudinală direct peste tendon la nivelul articulației MCP va oferi chirurgului accesibilitate maximă. Mâna și brațul sunt sterilizate cu soluție antiseptică pentru a reduce riscul de infectare a locului chirurgical. Se injectează un anestezic local.o mică incizie (1,0-1.,5 cm) se face pe aspectul volar al mâinii centrat peste scripetele A1. Țesutul subcutanat este disecat pentru a expune structurile neurovasculare subiacente. Dacă cifra afectată este degetul mare, nervul digital radial, care se deplasează peste scripetele A1, trebuie identificat și protejat pentru a preveni leziunile nervoase. Scripetele A1 sunt expuse și eliberate longitudinal cel puțin la nivelul scripetei A2. Aceasta este urmată de decompresia ulterioară a tendonului flexor atât proximal cât și distal., Eliberarea este confirmată prin solicitarea pacientului de a flexa și extinde în mod activ degetul și nici o declanșare nu trebuie confirmată vizual atât de chirurg, cât și de pacient. După confirmarea eliberării degetului declanșator, rana este irigată și închisă.
Managementul postoperator
postoperator, orice durere este de preferat gestionată cu non-opioide.7 pacienții pot relua imediat activitățile zilnice normale, în funcție de toleranță, deși ar trebui să evite suprasolicitarea mâinii operate. Gama activă de exerciții de mișcare sunt încurajate., Odată ce rana este vindecată în decurs de una până la două săptămâni, majoritatea pacienților pot relua activități mai viguroase, deși unii pot avea nevoie de mai mult timp pentru a se recupera. Suturile vor fi îndepărtate la aproximativ două săptămâni postoperator în timpul programării de urmărire.complicațiile chirurgicale sunt rare, dar includ infecția, arcuirea tendonului flexor, cicatrizarea tendonului, leziunile nervoase digitale și declanșarea continuă.1,6 alte reacții adverse pot include gură uscată, greață, vărsături, somnolență, probleme la urinare, mâncărime, amețeli, transpirații, tuse și letargie.,7
discuție
în rândul populației generale, riscul pe viață de a dezvolta degetul declanșator este de 2, 6%; cu toate acestea, acest procent crește la 10% la cei cu diabet.8 este cel mai frecvent observat la femeile de vârstă mijlocie, în special în inelul și/sau degetele mijlocii ale mâinii dominante.4,9 degetul mare de declanșare apare relativ frecvent, de asemenea.8,10 marea majoritate a cazurilor sunt idiopatice, deși degetul de declanșare a fost asociat cu sindromul de tunel carpian, precum și tulburări endocrine și metabolice.,1-3,6
majoritatea pacienților cu degetul declanșator sunt tratați inițial cu injecții cu corticosteroizi; cu toate acestea, rata de recădere pentru o singură injecție cu corticosteroizi este de aproximativ 29%.10 tratamentul cu succes al degetului declanșator cu aceste injecții este foarte variabil, ratele raportate variind de la 37% la 79, 7%.2,9,11-14 administrarea de injecții multiple crește aceste procente la peste 90.,2 În ciuda constatărilor menționate mai sus, injecțiile cu corticosteroizi sunt încă recomandate ca tratament inițial pentru degetul de declanșare non-avansat, datorită naturii conservatoare, simplității și ratelor scăzute de morbiditate.
pentru pacienții cu degetul declanșator persistent, în ciuda injecțiilor cu corticosteroizi, tratamentul standard a fost eliberarea deschisă a scripetei A1 descrisă mai sus.5 adesea, rezultatele acestei intervenții chirurgicale sunt excelente. În ceea ce privește ratele de succes și recurență, intervenția chirurgicală s-a dovedit superioară injecției cu corticosteroizi.,10 într-un studiu retrospectiv, sa constatat că dintr-un grup de 59 de pacienți care au suferit o eliberare deschisă, 97% au prezentat o rezoluție completă a declanșării.2
complicațiile majore după o eliberare deschisă sunt rare, dar includ tendonul bowstringing, leziuni nervoase, deviere ulnară a cifrelor și infecție.2,15 într-un grup de 1598 de pacienți care au suferit o eliberare deschisă a degetului declanșator, mai puțin de 1% au prezentat o declanșare persistentă sau recurentă și niciunul nu a prezentat leziuni ale nervilor sau infecții grave.,16 mai frecvent, pacienții prezintă complicații minore, cum ar fi scăderea gamei de mișcare, sensibilitatea cicatricilor, durerea și eritemul plăgii.15 cei cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de a se confrunta cu evenimente adverse și suferă adesea o recuperare mai lentă decât cei fără.16 interesant, sexul masculin, sedarea și utilizarea anesteziei generale în timpul unei eliberări deschise pot fi asociate cu o incidență mai mare a complicațiilor.În ciuda creșterii frecvenței procedurilor de eliberare a degetului declanșator, cel mai bun tratament rămâne neclar., Datele sugerează că ratele de eșec și complicații în rândul pacienților supuși fie unei intervenții chirurgicale cu eliberare percutanată, fie unei intervenții chirurgicale deschise sunt similare.5 rata de recurență raportată a degetului declanșator după tratamentul chirurgical (fie cu eliberare deschisă, fie percutanată) este de aproximativ 3%.1,2,8 cu toate acestea, în comparație cu injecțiile cu corticosteroizi, eliberarea percutanată a dus la mai puține eșecuri și la o satisfacție mai mare a pacientului.5 frecvența complicațiilor între aceste două grupuri a fost aceeași.,5 în cazul degetului mare de declanșare, eliberarea percutanată poate fi intervenția chirurgicală mai puțin preferată datorită apropierii apropiate a nervului digital radial.În cele din urmă, majoritatea recomandă ca injecțiile cu corticosteroizi să rămână tratamentul de primă linie pentru majoritatea cazurilor de deget declanșator; cu toate acestea, tratamentul chirurgical s-a dovedit a fi „standardul de aur” al terapiei dacă injecțiile nu reușesc.2,19 complicații minore apar relativ frecvent, astfel încât pacienții trebuie informați pe deplin cu privire la rezultatele potențiale., Pe de altă parte, aceste intervenții chirurgicale duc rareori la complicații majore și oferă adesea o ușurare definitivă pentru cei cu dureri persistente și tulburări funcționale datorate degetului declanșator.
declarație de divulgare
nimic de dezvăluit.
declarație de consimțământ
pacientul la care se face referire în acest articol video și-a dat consimțământul informat pentru a fi filmat și este conștient că informațiile și imaginile vor fi publicate online.
