Tabelul I.
| Meta-analiză a | Numărul de studii incluse | Descriere meta-analiză a | Antimicrobiene utilizate | Concluzii din meta-analiza |
|---|---|---|---|---|
| Paul 2003 | 47 (sub-grup de analiză pentru toate că fatalitate cu P. aeruginosa – 7 studii) | Beta-lactamice în monoterapie v., beta lactam-aminoglicozide terapie combinată în febră neutropenică | Monoterapia cu beta-lactam ar putea fi același sau diferit decât combinația beta-lactamice | – Nici o diferență semnificativă în toate cauzele mortalitate, rata de suprainfectie sau colonizare – a crescut Semnificativ numărul de evenimente adverse în combinație grup |
| Safdar 2004 | 17 (5 studii axate exclusiv pe P., aeruginosa) | bacterii Gram-negative bacteriemie | Variat; majoritatea de studii cu monoterapie folosit aminoglicozide | – Tendință spre reducerea mortalității în combinație grup pentru P. aeruginosa bacteriemie |
| Bliziotis 2005 | 8 | Utilizarea de beta-lactam monoterapie v.,rezistență | Monoterapia cu beta-lactam ar putea fi același sau diferit decât combinația beta-lactamice | – Nici o diferență semnificativă în viața muritoare sau apariția de rezistenta – din punct de vedere statistic a scăzut rata de suprainfecții în monoterapie grup |
| Elphick 2005 | 8 | fibroza Chistică infecții pulmonare | Beta-lactamice a fost același în monoterapie și în terapie asociată; al doilea medicament a fost aminoglicozide | – Nici o diferență semnificativă în rezistența la momentul inițial, comparativ cu sfârșitul tratamentului |
| Paul 2006 | 64 (18 studii cu P., aeruginosa) | Beta-lactamice în monoterapie v. beta-lactamice/aminoglicozide terapie la pacienții cu sepsis (cu excepția febră neutropenică) | Monoterapia cu beta-lactam ar putea fi același sau diferit decât combinația beta-lactamice | – Nici o diferență semnificativă în viața muritoare, rata de suprainfecții sau colonizare – rata mai mare de evenimente adverse în combinație grup |
| Aarts 2008 | 41 – 11 studii au comparat empiric combinație de terapie v. monoterapie (13.8% cu P., grupul de monoterapie a inclus beta lactam sau fluorochinolonă; grupurile combinate au avut aceeași sau diferită beta lactam combinată cu o fluorochinolonă sau aminogilcozidă | -nici o diferență semnificativă în mortalitate, suprainfecții sau efecte adverse | ||
| Kumar 2010 | 50 (12 studii exclusiv cu P., aeruginosa) | Pacienții cu infecții bacteriene grave care duce la septicemie sau șoc septic, cu excepția febră neutropenică, endocardita infecțioasă, și meningita | Același medicament (beta-lactamice sau fluorochinolonă) în monoterapie și în terapie asociată | – a Redus mortalitatea cu terapia cu beta-lactamice, aminoglicozide, sau chinolone la acei pacienți la risc mai mare de mortalitate.- Rezistența nu a fost evaluată |
| Marcus 2011 | 52 (5 studii în mod specific cu P. aeruginosa) | utilizarea beta-lactamelor v., același beta-lactam plus aminoglicozide în studii randomizate | Variabila | – Nici o schimbare semnificativă a mortalității de orice cauză – terapia combinată a scăzut semnificativ nevoie de a modifica antibiotic în timpul tratamentului – Nici o semnificație în rata de suprainfecții bacteriene și fungice – risc semnificativ crescut de evenimente adverse în combinație terapie |
Controverse în detaliu.
utilitatea terapiei combinate, mai degrabă decât monoterapia orientată spre cultură, pentru a preveni rezistența în timpul tratamentului cu P., infecțiile cu aeruginosa rămân controversate. Deși s-a demonstrat că terapia asociată reduce incidența rezistenței în studiile in vitro, aceasta nu a fost studiată în mod adecvat în studii prospective mari, randomizate. Puține studii au abordat în mod specific rezistența, iar rata suprainfecțiilor sau colonizării a fost adesea folosită ca marker surogat pentru rezistența emergentă.în plus, există diferențe considerabile între combinațiile antimicrobiene utilizate și populațiile de pacienți studiate. Cele mai multe meta-analize includ P., infecțiile cu aeruginosa ca o mică analiză a subgrupului. Una dintre criticile studiilor mai vechi este că majoritatea regimurilor de monoterapie au inclus beta-lactame mai noi, cu spectru larg, în timp ce terapia combinată a avut tendința de a utiliza beta-lactame mai vechi, cu spectru îngust. În meta-analize care sugerează că terapia asociată a avut un avantaj de supraviețuire în bacteremia P. aeruginosa; grupul de monoterapie a fost de obicei aminoglicozide, care probabil nu este suficient., Dezavantajele terapiei combinate includ un potențial crescut de efecte adverse, precum și achiziționarea de organisme suplimentare rezistente la mai multe medicamente datorită presiunii antibiotice selective.unele autorități pledează pentru perfuzia continuă de beta-lactame și doze mai mari de aminoglicozide și fluorochinolone pentru a valorifica farmacodinamica dependentă de timp și, respectiv, dependentă de concentrație. Aminoglicozidele, fluorochinolonele și carbapenemele demonstrează, de asemenea, un efect postantibiotic. Studiile in vitro sugerează că dozarea sub-optimă a beta-lactamelor în raport cu densitatea P., aeruginozacreșterea poate duce la dezvoltarea subpopulațiilor rezistente. În teorie, dozarea antibioticelor antipseudomonale într-o manieră care optimizează principiile farmacodinamice poate spori eradicarea subpopulațiilor rezistente. Au fost descrise strategii optime de dozare pentru beta-lactame, aminoglicozide și fluorochinolone. O simulare Monte Carlo a sugerat că utilizarea fluorochinolonelor ca monoterapie, în ciuda dozării optime antipseudomonale, nu a putut suprima complet rezistența în infecțiile cu inocul mare, cum ar fi pneumonia cu P. aeruginosa.,rolul supravegherii active a MDR P. aeruginosa este controversat și se bazează pe mai multe variabile, inclusiv raportul nedetectat, durata colonizării și presiunea de colonizare. Susținătorii citează că cunoașterea agenților patogeni de colonizare poate ajuta la ghidarea terapiei empirice, deoarece colonizarea precede adesea infecția. În plus, supravegherea activă ar putea permite izolarea contactului mai devreme și, prin urmare, o transmitere mai mică de la persoană la persoană. Eficacitatea costurilor supravegherii active nu a fost stabilită.,decontaminarea selectivă a tractului digestiv (SDD) a fost sugerată ca o metodă de reducere a decolonizării, cu toate acestea SDD cu 4 zile de cefotaximă intravenoasă și aplicarea topică a tobramicinei, colistinei și amfotericinei B în orofaringe și stomac, nu a scăzut colonizarea tractului respirator P. aeruginosa într-un studiu randomizat.
ce orientări naționale și internaționale există legate de bacteriile Gram negative-Pseudomonas aeruguinosa?
nu există orientări naționale sau internaționale specifice pentru controlul infecțiilor și P. aeruginosa., Deși se recomandă precauții de contact pentru pacienții cu bacterii gram-negative rezistente la mai multe medicamente, cum ar fi P. aeruginosa, mijloacele de supraveghere, decolonizare și durata izolării contactului nu au fost stabilite. Comitetul Consultativ pentru practicile de control al infecțiilor medicale (HIPAC) recomandă curățarea acestora cu dezinfectanți spitalicești aprobați de EPA.
ce alte declarații de grup de consens există și ce sfătuiesc liderii cheie?,
Potrivit Societății de Boli Infecțioase din America și American Thoracic Society linii directoare pentru dobândite în spital pneumonie, pacienții care sunt la risc pentru pneumonie secundară MDR P. aeruginosa, initial cu spectru larg empiric terapie cu un anti-pseudomonal beta-lactamice sau carbapenem plus o flouroquinolone sau aminoglicozide, este recomandat urmat de de-escaladare a monoterapie bazat pe cultura rezultatele după 5 zile, dacă există o ameliorare clinică., Acoperirea largă cu de-escaladare odată ce rezultatele culturii devin disponibile la pacienții cu VAP gram-negativ nu a dus la rezistență antimicrobiană.
terapia empirică cu un beta-lactam antipseudomonal a fost, de asemenea, susținută pentru febra neutropenică, cu adăugarea unei fluorochinolone sau aminoglicozide cu orice complicații sau cu rezistență antimicrobiană suspectată. Terapia asociată cu un beta-lactam antipseudomonal și aminoglicozid trebuie, de asemenea, luată în considerare pentru meningita și endocardita secundară P. aeruginosa., Conform ghidurilor de administrare antimicrobiană ale societății de Boli Infecțioase din America, nu există date suficiente pentru a justifica terapia combinată cu unicul scop de prevenire a rezistenței.
Carmeli Y, Troillet N, Karchmer AW, Samore MH. Sănătatea și rezultatele economice ale rezistenței la antibiotice în Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 1999;159:1127-1132
Gaynes R, Edwards JR, Sistemul Național de Supraveghere a infecțiilor nosocomiale. Prezentare generală a infecțiilor nosocomiale cauzate de bacili gram-negativi., Clin Infect Dis 2005;41: 848-854
Gales AC, Jones RN, Turnidge J, Rennie R, Ramphal R. Caracterizarea de Pseudomonas aeruginosa izolate: apariția rate, susceptibilității antimicrobiene modele, și moleculară în global SANTINELĂ Antimicrobiene Program de Supraveghere, 1997-1999. Clin Infect Dis 2001;32:S146-S155
Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, et al. Raportul consorțiului Internațional pentru controlul infecțiilor nosocomiale (INICC), rezumatul datelor din 36 de țări, pentru perioada 2004-2009. Am J Infect Control 2011; 1-12
D ‘ Agata EM., Creșterea rapidă a prevalenței bacililor nosocomiali multidrog-rezistenți, gram-negativi: un studiu de supraveghere de 9 ani. Infecta Control Hosp Epidemiol 2004;25:842-846
Obritsch MD, Pește DN, MacLaren R, Jung R. Națională de supraveghere a rezistenței antimicrobiene în Pseudomonas aeruginosa izolate obținute de la unitatea de terapie intensivă a pacienților din 1993 până în 2002. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4606-4610
Mouton JW. Terapia combinată ca un instrument pentru a preveni apariția rezistenței bacteriene. Infecție 1999; 27: S24-S28
Boyer A, Doussau A, Thiebault R, și colab., Pseudomonas aeruginosa acquisition on an intensive care unit: relationship between antibiotic selective pressure and patients’ environment. Crit Care 2011;15:R55
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant drug organisms in healthcare settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35:S165-S193
Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species., Clin Infect Dis 2006; 43: S43-S48
Schechner V, Nobre V, Kaye KS, et al. Bacteremia Gram-negativă la internarea în spital: când trebuie suspectată Pseudomonas aeruginosa? Clin Infect Dis 2009; 48:580-586
Hota s, Hirji Z, Stockton K, și colab. Focar de colonizare Pseudomonas aeruginosa multidrog rezistent și infecție secundară designului imperfect al camerei unității de terapie intensivă. Infecta Control Hosp Epidemiol 2009;30: 25-33
Orsi GB, Mansi O, Tomao F, Chiarini F, Visca P. Lipsa de asociere între clinice și de mediu tulpinile de Pseudomonas aeruginosa în saloanele de spital., J Hosp Infect 1994; 27: 49-60
Olson B, Weinstein RA, Nathan C, Chamberlin W, Kabins sa. Epidemiologia Pseudomonas aeruginosa endemică: de ce eforturile de control al infecțiilor au eșuat. J Infect Dis 1984;150: 808-816
Kramer a, Schwebke I, Kampf G. cât timp persistă agenții patogeni nosocomiali pe suprafețe neînsuflețite? O revizuire sistematică. BMC Infect Dis 2006; 6: 130-137
Lambert PA. Mecanisme de rezistență la antibiotice în Pseudomonas aeruginosa. J R Soc Med 2002; 95:22-22
Bonomo RA, Szabo D. mecanisme sau rezistență multidrog la speciile Acinetobacter și Pseudomonas aeruginosa., Clin Infect Dis 2006; 43: S49-S56
Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monoterapie versus beta lactam-aminoglicozide terapie combinată pentru febră cu neutropenie: revizuire sistematică și meta-analiză. BMJ 2003; 326: 1-9
Safdar N, Handelsman J, Maki DG. Terapia antimicrobiană combinată reduce mortalitatea în bacteriemia gram-negativă? O meta-analiză. Lancet Infect Dis 2004;4:519-527
Bliziotis IA, Samonis G, Vardakas KZ, Chrysanthopoulou S, Falagas MINE., Efectul terapiei combinate cu aminoglicozide și beta-lactam comparativ cu monoterapia cu beta-lactam asupra apariției rezistenței antimicrobiene: o meta-analiză a studiilor randomizate, controlate. Clin Infect Dis 2005; 41: 149-158
Elphick HE, Tan AA. Terapia antibiotică intravenoasă unică față de combinație pentru persoanele cu fibroză chistică. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 2, Art. Nu.:CD002007
Paul M, Grozinsky S, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam antibiotice monoterapie versus beta-lactam antibiotice aminoglicozidice combinație de terapie pentru sepsis., Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1. Artă. Nu.: CD003344
Aarts MW, Hancock JN, Heyland D, McLeod RS, Marshall JC. Terapia antibiotică empirică pentru pneumonia asociată ventilatorului suspectat: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate. Crit Îngrijire Med 2008:36;108-117
Kumar O, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. Un beneficiu de supraviețuire combinație de terapie cu antibiotice pentru infecții grave asociate cu sepsis și șoc septic este condiționată numai pe riscul de deces: o meta-analitice/meta-regresie studiu., Crit Îngrijire Med 2010;38:1651-1664
Marcus R, Paul M, Elphick H, Leibovici L. implicații Clinice ale beta-lactam-aminoglicozide sinergism: analiză sistematică a studiilor randomizate. Int J Antimicrob Agents 2011;37;491-503
Paul M, Leibovici L. Combinație tratamentul antimicrobian față de monoterapie: contribuția de meta-analize. Infect Dis Clin n Am 2009; 23: 277-293
Paul M, Leibovici L. terapia combinată cu antibiotice pentru bacteremia Pseudomonas aeruginosa. Lancet Infect dis 2005; 5: 192-193
Burgess DS., Principiile farmacodinamice ale terapiei antimicrobiene în prevenirea rezistenței. Piept 1999;115: 19S-23S
Burgess DS. Utilizarea farmacocineticii și farmacodinamicii pentru optimizarea tratamentului antimicrobian al infecțiilor cu Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis 2005; 40: S99-S104
Tam VH, Schilling AN, Melnick DA, Coyle EA. Compararea beta-lactamelor în rezistența contra-selectivă a Pseudomonas aeruginosa. Diagn Microbiol Infect dis 2005; 52: 145-151
DeRyke CA, Lee SY, Kuti JL, Nicolau DP., Optimizarea strategiilor de dozare a antibacterienilor folosind principii pharmocodinamice: impact asupra dezvoltării rezistenței. Medicamente 2006:66: 1-14
Bassetti m, Righi e, Viscoli C. Pseudomonas aeruginosa infecții grave: terapie antimicrobiană mono sau combinată? Curr med Chem 2008; 15: 517-522
Jumbe N, Louie A, Leary R, și colab. Aplicarea unui model matematic pentru a preveni amplificarea in vivo a populațiilor bacteriene rezistente la antibiotice în timpul terapiei. J Clin Invest 2003; 112: 275-285
Harris AD, McGregor JC, Furuno JP., Ce intervenții de control al infecțiilor trebuie întreprinse pentru a controla bacteriile gram-negative rezistente la mai multe medicamente? Clin Infect Dis 2006;43:S57-S61
Stergeti S, Depuydt P, Vogelaers D, Verschraegen JD, Colardyn F, Vandewoude K. Colonizare statutul și cu tratamentul antibiotic corespunzător, pentru bacteriemie nosocomială cauzată de antibiotice rezistente la bacterii gram-negative în unitatea de terapie intensiva. Infecta Control Hosp Epidemiol 2005;26:575-579
Papadomichelakis E, Kontopidou F, Antoniadou O, et al. Screening pentru microorganisme gram-negative rezistente pentru a ghida terapia empirică a infecției ulterioare., Terapie intensivă Med 2008;34:2169-2175
De Smet AG, Kluytmans JA, Blok el, și colab. Decontaminarea selectivă a tractului digestiv și decontaminarea selectivă orofaringiană și rezistența la antibiotice la pacienții din unitățile de terapie intensivă: un studiu deschis, grupat, randomizat, încrucișat. Lancet Infect dis 2011; 11: 372-380
Rutala WA, Weber DJ, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Ghid pentru dezinfecție și sterilizare în unitățile medicale, 2008., Centrele pentru Controlul Bolilor
ghiduri pentru managementul adulților cu pneumonie dobândită în spital, asociată ventilatorului și asociată asistenței medicale. Am J Respir Crit Med 2005; 171: 388-416
Hibbard ML, Kopelman TR, O ‘ Neill PJ, și colab. Terapia antibiotică empirică, cu spectru larg, cu o strategie agresivă de escaladare, nu induce rezistența patogenă gram-negativă în pneumonia asociată ventilatorului. Surg Infect 2010; 11: 427-432
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, și colab., Ghid de practică clinică pentru utilizarea agenților antimicrobieni la pacienții neutropenici cu cancer: actualizare 2010 de către Societatea de Boli Infecțioase din America. Clin Infect Dis 2011; 52: E56-e93
Tunkel AJ, Hartman BJ, Kaplan SL, și colab. Orientări Practice pentru gestionarea meningitei bacteriene. Clin Infect Dis 2004;39: 1267-1284
Baddour lm, Wilson WR, Bayer AS, et al., Endocardita infecțioasă: diagnostic, terapie antimicrobiană, și managementul complicațiilor: – o declarație pentru personalul medical de la comisia de febra reumatica, endocardita, și boala Kawasaki, a Consiliului privind Bolile Cardiovasculare în rândul Tinerilor, și Consiliile Clinice Cardiologie, accident vascular Cerebral, și Chirurgie Cardiovasculară și Anestezia, American Heart Association: aprobat de către Societății de Boli Infecțioase din America. Circulația 2005;111:e394-e434
Dellit-LEA, Owens RC, McGowan JE, et al., Boli infecțioase societatea Americii și Societatea pentru asistență medicală Epidemiologia Americii orientări pentru dezvoltarea unui program instituțional pentru a spori administrarea antimicrobiană. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177
