US Pharm. 2017; 42 (6) (medicamente generice suppl): 14-18.rezumat: triptanii, ca terapie combinată sau monoterapie, sunt opțiunea de primă linie pentru tratamentul migrenei la adulții cu vârsta de 12 ani și peste. În prezent, șapte triptani sunt pe piață care pot fi administrate în formulări orale, SC și nazale. Diverse studii au demonstrat eficacitatea triptanilor pentru atacurile acute de migrenă și au comparat tolerabilitatea între medicamentele din clasă., Majoritatea triptanilor sunt disponibili ca generice; cu toate acestea, prețurile pot deveni o provocare pentru pacienții care se confruntă cu mai mult de trei migrene pe lună, având în vedere limitele stabilite de companiile de asigurări. Evenimentele Adverse care rezultă în mod obișnuit din terapia cu triptan includ sentimente de furnicături, amorțeală, căldură și presiune sau etanșeitate în piept și gât. Selecția terapiei cu triptan trebuie individualizată în funcție de preferințele pacientului, de comorbidități, de riscul de evenimente adverse și de acoperirea asigurărilor.migrena este una dintre cele mai frecvente tulburări neurologice din Statele Unite., S-a raportat că aproximativ 12% dintre americani suferă de aceste dureri de cap. Conform studiului american de prevalență și prevenire a migrenei, 90% dintre migrene declară că nu pot funcționa normal în zilele în care au migrenă și aproape 30% necesită repaus la pat.1 sunt disponibile date limitate cu privire la mecanismele și fiziologia care stau la baza tulburării; cu toate acestea, migrenele sunt frecvent asociate cu durere, greață, vărsături, fotofobie și fonofobie.migrenele sunt uneori precedate de o aură, care este o senzație percepută înainte sau în timpul migrenei., Exemplele includ vizualizarea luminilor intermitente, mirosul unui miros distinct, senzația de briză și senzația de amorțeală, slăbiciune sau dificultăți de vorbire. O aură de migrenă se dezvoltă treptat pe o perioadă de 5 minute sau mai mult și poate dura până la 60 de minute, iar simptomele vizuale și senzoriale sunt complet reversibile.2 se consideră că aura este rezultatul depresiei de răspândire corticală (CSD), o depolarizare asemănătoare undelor în cortexul cerebral. CSD permite activarea componentelor senzoriale în întregul creier care joacă un rol semnificativ în procesarea durerii în timpul unei migrene., Durerea răspândită a migrenelor este cauzată de conexiuni specifice între componentele senzoriale și eliberarea neuropeptidelor vasoactive. Această cascadă de evenimente duce la inflamații neurogenice care pot prelungi durata și agrava durerea unei migrene.Triptanii sunt agoniști selectivi ai receptorilor 5-hidroxitriptamină (5-HT) cu afinitate ridicată pentru receptorii 5-HT1B și 5-HT1D. Triptanii ameliorează durerea migrenei prin reducerea inflamației neurogenice, reducerea vasoconstricției vaselor meningeale și modularea neuronilor de ordinul doi.,4 acești receptori sunt localizați pe celulele musculare netede ale vaselor de sânge, terminalele nervului trigeminal perivascular și cornul dorsal. Stimularea 5-HT1B rezultate în vasoconstricție; 5-HT1D stimularea blochează eliberarea de peptide vasoactive și eliberarea de neurotransmițători în cornul dorsal care transporta informații nociceptive la talamus.5
Acest articol va rezuma rolul triptanilor în tratamentul migrenei, va revizui dovezile care susțin utilizarea lor și va discuta costul, punctele forte și formulările genericelor disponibile.,
Migrena linii Directoare de Management
Conform ghidului publicat în 2012 de către Institutul Național pentru Sănătate și Excelență (NICE), terapie de prima linie pentru tratamentul acut al migrenei la persoanele în vârstă de 12 ani și mai în vârstă este terapia combinată cu un oral triptan și un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS) sau cu un oral triptan și paracetamol (acetaminofen). Factorii care trebuie luați în considerare în selecția terapiei includ preferința pacientului, comorbiditățile și riscul de evenimente adverse (ea)., Pe baza dovezilor clinice, triptanii nazali sunt preferați față de triptanii orali pentru orice pacient cu vârsta cuprinsă între 12 și 17 ani.6,7 la pacienții care preferă monoterapia decât terapia combinată pentru tratamentul acut, opțiunile recomandate includ triptani orali, AINS, aspirină și paracetamol (acetaminofen). Tratamentul inițial cu un triptan trebuie determinat pe baza preferinței pacientului, a dovezilor și a accesibilității. Dacă primul agent utilizat este ineficient, pot fi utilizați unul sau mai mulți triptani alternativi.,Ghidul NICE recomandă o abordare treptată pentru tratamentul acut al migrenei (figura 1), o metodă eficientă din punct de vedere clinic și rentabilă. Această abordare cuprinde tratamentul inițial cu cele mai eficiente combinații, urmată de o reducere a dozei sau a numărului de tratamente pentru a determina doza minimă și frecvența tratamentelor necesare pentru tratarea eficientă a migrenei. Pentru a preveni durerea de cap excesivă de medicamente, este important să nu folosiți prea mult triptani., Utilizarea excesivă a medicamentelor (utilizarea excesivă regulată a medicamentelor pentru dureri de cap acute luate cel puțin 10 zile pe lună) poate precipita durerile de cap. Cel mai bine este să oferiți pacientului un triptan cu rezistență mai mare în mai puține ocazii pentru a preveni complicațiile asociate cu utilizarea excesivă.8
Studiile Clinice de Triptani
Înainte de 2000, diverse studii au stabilit eficacitatea sumatriptan în tratamentul acut al atacurilor de migrenă., Un studiu încrucișat, dublu-orb, randomizat, multicentric a evaluat eficacitatea și siguranța administrării orale de sumatriptan 50 mg comparativ cu placebo la 233 de pacienți pe parcursul a 12 atacuri de migrenă. Crossover design a dus la o reportare efect, deoarece placebo a fost prezent doar o singură dată pentru fiecare bloc randomizat de patru atacuri, ceea ce înseamnă că fiecare pacient a primit nouă tratamente active și trei tratamente placebo pentru 12 atacuri de migrena., Pacienții, care au vârste cuprinse între 18 și 65 de ani, s-a întâlnit International Headache Society criterii pentru migrena si au confruntat cu atacuri de migrena de moderată până la severă, intensitatea de cel puțin 1 an, cu o frecvență de una la șase atacuri pe lună. În cadrul studiului, sumatriptanul oral a ameliorat efectiv simptomele asociate, cum ar fi greața, vărsăturile, fotofobia și fonofobia și dizabilitatea clinică redusă cauzată de migrene. Rata de eficacitate a fost semnificativă statistic pentru sumatriptan față de placebo la 2 ore (sumatriptan 60% față de placebo 38%; P <.,001) și 4 ore (sumatriptan 79% față de PLO 47%; P <.001). Incidența AEs nu a fost diferită între grupurile de tratament. Rezultatele indică faptul că sumatriptan 50 mg comprimate orale sunt mai eficiente decât placebo în tratamentul atacurilor de migrenă multiplă.9
Un studiu randomizat, cu grupuri paralele, dublu-orb, placebo-controlat studiu a investigat utilizarea oral 2,5 mg naratriptan în nonresponders oral sumatriptan. Participanți la 57 de site-uri diferite din S. U. A., a avut un răspuns nesatisfăcător la sumatriptan, a avut antecedente de migrenă timp de cel puțin 1 an și a prezentat cel puțin un atac de migrenă în fiecare din cele 2 luni anterioare studiului. Obiectivul studiului a fost de a determina dacă pacienții care au răspuns slab la sumatriptan ar răspunde la naratriptan. Studiul a constatat că naratriptanul a fost superior placebo pentru ameliorarea durerii de migrenă la 4 ore (P <.001) și că a fost superior placebo la pacienții fără durere la 4 ore (P = .022) și pentru ameliorarea durerii de cap la 2 ore (P = .,005); cu toate acestea, nu a obținut semnificație statistică la pacienții fără durere la 2 ore. Nu au apărut AEs semnificative. În general, acest proces stabilit naratriptan ca o optiune de tratament eficient pentru pacienții care sunt nonresponders la sumatriptan și a demonstrat că pacienții care nu au răspuns la un triptan poate răspunde la alți triptani.Un alt studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo a evaluat eficacitatea și siguranța administrării orale de almotriptan (12,5 mg și 25 mg) comparativ cu sumatriptan 100 mg și placebo la 668 de pacienți cu migrenă cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani., Participanții, al căror debut de migrenă a avut loc înainte de vârsta de 50 de ani, au avut cel puțin o istorie de 1 an de până la șase atacuri de migrenă pe lună, cu cel puțin 24 de ore între atacuri. Almotriptan 12,5 mg a fost tolerat în aceeași măsură ca și placebo a fost semnificativ mai bine tolerat decât sumatriptan (P <.001) când a fost luată în considerare incidența AEs. Nu a existat o diferență semnificativă statistic în incidența AEs între almotriptan 25 mg și sumatriptan 100 mg. Rezultatele indică faptul că almotriptan este un tratament eficient și bine tolerat pentru durerea migrenei.,11
au fost efectuate trei studii similare, randomizate, controlate cu placebo, cap-la-cap, care au evaluat eficacitatea eletriptan 40 mg comparativ cu sumatriptan 100 mg. Participanții au fost adulți 2,906 care au prezentat până la șase atacuri de migrenă, cu sau fără aură, pe lună. Utilizarea eletriptanului a dus la rate semnificativ mai mari de răspuns la cefalee comparativ cu sumatriptan atât la 1 oră, cât și la 2 ore (P <.0001), precum și rate mai mari de răspuns fără durere la 2 ore comparativ cu sumatriptan și placebo (p <.0001)., Eletriptan a demonstrat eficacitate superioară în comparație cu sumatriptan pentru toate rezultatele relevante clinic. Atât eletriptanul, cât și sumatriptanul au fost bine tolerate, iar AEs raportate au fost ușoare și tranzitorii. În ceea ce privește AEs, eletriptan a demonstrat tolerabilitate comparabilă cu cea a placebo, cu excepția asteniei. În concluzie, utilizarea eletriptanului pentru a trata un atac acut a fost asociată cu o probabilitate semnificativ mai mare de răspuns comparativ cu sumatriptanul.,12
AES și interacțiunile medicament-medicament ale triptanilor
cele mai frecvente AEs în studiile randomizate, controlate ale triptanilor au inclus sentimente de furnicături, amorțeală, căldură și presiune sau etanșeitate în piept și gât. Aceste efecte, denumite frecvent simptome de triptan sau senzații de triptan, apar mai des la femei și la tineri. Cele mai alarmante simptome sunt etanșeitatea și greutatea pieptului, gâtului sau gâtului, care imită disfuncția miocardică ischemică., Cu toate acestea, pacienții cu aceste simptome nu prezintă dovezi de scădere a perfuziei miocardice pe ECG; prin urmare, simptomele toracice și ale gâtului nu sunt considerate a fi de origine cardiacă. Deși ischemie cardiacă în asociere cu triptan utilizare este rară, triptanii sunt contraindicați la pacienții cu boală coronariană (CAD), boli cerebrovasculare, boli vasculare periferice, și hipertensiune arterială necontrolată., Arterei coronare nave au o abundenta de 5-HT1B/1D receptori, care este semnificativ, deoarece aproximativ 20% la 30% din constrictor răspuns este mediată prin intermediul 5-HT1, întrucât receptorii 5HT2 sunt principalii receptori responsabili pentru vasoconstricție. Triptanii mai noi de a doua generație sunt mai selectivi decât sumatriptanul în acțiunea lor asupra vasului cerebral, reducând astfel riscurile cardiace, dar toate medicamentele din această clasă sunt contraindicate la pacienții cu boală coronariană.,13
Triptan simptomele pot fi reduse prin trecerea la un alt triptan sau calea de administrare, dar ar trebui să fie remarcat faptul că pacienții tratați cu SC sumatriptan sunt mult mai probabil să experiență AEs față de cei care au luat forme farmaceutice orale.13 în majoritatea cazurilor, ea a fost scurtă și ușoară până la moderată, fără a avea ca rezultat schimbarea tratamentului. În studiile pe termen lung, efectele adverse ale medicamentului au dus la întreruperea tratamentului pentru SC și sumatriptan oral și pentru Zolmitriptan oral. Incidența AEs cu naratriptan și almotriptan a fost comparabilă cu cea pentru placebo., Mecanismele care cauzează simptome comune de triptan sunt prost înțelese, în ciuda cercetărilor ample.13,14 alte ea ușoare asociate cu triptani includ somnolență și astenie. Originea sistemului nervos central al acestor evenimente poate fi rezultatul atacului de migrenă, nu al triptanului, deoarece aceste efecte sunt observate numai după tratamentul cu succes al durerii de cap.15 triptanii sunt clasificați în categoria de sarcină C, cu studii limitate privind utilizarea lor în sarcină., Sumatriptanul are cele mai multe dovezi care sugerează că acest agent este o opțiune sigură pentru tratamentul atacurilor de migrenă acută în timpul sarcinii și alăptării, deoarece cantități minime sunt excretate în laptele matern.Interacțiunile medicamentoase potențiale care apar cu triptanii sunt cel mai frecvent observate în medicamentele care interacționează și cu monoaminooxidaza A (MAO-A), enzimele CYP450 și receptorii serotoninei., Fiecare triptan este metabolizat în ficat, dar diferă în ceea ce privește gradul de metabolizare prin enzimele MAO-A și CYP; prin urmare, atunci când se determină cea mai bună opțiune de tratament, fiecare agent trebuie individualizat în ceea ce privește medicamentele concurente și interacțiunile potențiale. Sumatriptan și rizatriptan sunt metabolizata numai de MAO-a, întrucât èletriptana, naratriptan, și frovatriptan sunt metabolizate numai de enzimele CYP. Zolmitriptan este metabolizat de către MAO-a și enzimele CYP, similar cu almotriptan, care este metabolizat de către MAO-a și a enzimelor CYP și flavin monooxygenase 3.,De asemenea, trebuie luat în considerare metabolizarea prin intermediul enzimelor CYP pentru a preveni interacțiunile medicamentoase, în special cu eletriptanul, care este metabolizat numai de CYP3A4 și poate interacționa cu alte medicamente care sunt substraturi pentru această enzimă. Se recomandă ajustarea dozei atunci când eletriptanul este administrat concomitent cu inhibitori sau inductori ai CYP3A4.,18 Se recomandă prudență în cazul utilizării concomitente de triptani și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (IRSN) din cauza riscului crescut de sindrom serotoninergic, deși dovezile sunt insuficiente pentru a demonstra această corelație.19 Toți medicii prescriptori și farmaciștii ar trebui să utilizați precauție în administrarea concomitentă de triptani și MAO-UN inhibitori, relevante enzima CYP inductori sau inhibitori, și, cel mai important, frecvent prescris Isrs și Irsn, care sunt cunoscute de a afecta receptorii serotoninei.,
compararea costurilor triptanilor
tabelul 1 rezumă prețul real cu ridicata (AWP) al fiecăruia dintre triptanii aflați în prezent pe piață. AWP-urile pentru o gamă de aprovizionare de 30 de zile de la $9 la >$600 și la >$900 pentru produsul combinat.20 sumatriptanul nu este doar cel mai vechi triptan, ci și, în general, cel mai puțin costisitor. Tabletele orale sunt mai puțin costisitoare decât spray-ul nazal și soluțiile de injecție SC. Terapia combinată de marcă a sumatriptanului și naproxenului este semnificativ mai scumpă decât aceste produse achiziționate individual., Toate triptanii care sunt disponibili ca generice sunt mai puțin costisitori decât medicamentele de marcă. Dacă ameliorarea migrenei necesită tablete cu rezistență mai mare sau spray-uri nazale, este mai avantajos, mai sigur și mai puțin costisitor să utilizați tableta cu rezistență mai mare sau spray-ul nazal, mai degrabă decât doze multiple de medicamente cu doză mai mică.20,21 utilizarea frecventă a triptanilor este asociată cu dureri de cap cu exces de medicamente, motiv pentru care medicul trebuie contactat pentru formularea cu rezistență mai mare dacă pacientul necesită doze multiple de medicament cu rezistență mai mică.,8 pacienții trebuie, de asemenea, să verifice care triptani acoperă compania lor de asigurări, numărul de doze acoperite pe lună și dacă există un triptan preferat cu plăți mai mici. Multe companii de asigurări acoperă un număr limitat de forme de dozare triptan pe lună, determinând pacienții cu trei sau mai multe atacuri de migrenă pe lună să plătească costuri mari din buzunar pentru dozele suplimentare necesare.,21
Concluzie
Triptanii sunt recomandate ca terapie de prima linie pentru tratamentul acut al atacurilor de migrenă în combinație cu AINS sau paracetamol (acetaminofen), sau ca monoterapie, dacă preferat. Triptanii oferă cea mai bună ușurare atunci când sunt luați imediat ce apar simptomele migrenei. AEs și metabolismul care determină interacțiunea medicament-medicament trebuie luate în considerare atunci când terapia este individualizată., Triptanii au arătat o tolerabilitate favorabilă, iar majoritatea formulărilor sunt disponibile ca generice, ceea ce a redus costurile și a oferit o selecție mai mare atunci când terapiile sunt inițiate sau schimbate. Companiile de asigurări limitează adesea numărul de doze pe care un pacient le poate primi în fiecare lună, ceea ce devine problematic pentru persoanele care au atacuri frecvente de migrenă. Terapia cu Triptan trebuie individualizată în funcție de nevoile și preferințele fiecărui pacient prin luarea în considerare a potențialelor AEs, a interacțiunilor medicamentoase și a prețurilor accesibile.
