G&H puteți descrie diferitele manifestări ale trombozei venei portale?tromboza venei portale TB (PVT) este exact ceea ce sugerează și numele său: tromboza venei portale și/sau a afluenților săi, care includ vena splenică și venele mezenterice superioare și inferioare. Tromboza poate apărea în vena portalului principal sau poate apărea în ramurile venei portalului în ficat., Poate fi un tromb ocluziv sau nonoclusiv, cu un cheag prezent, dar continuă fluxul de sânge prin vas. Sechela unui PVT de lungă durată este formarea cavernoasă a venei portalului, care reprezintă colaterale în jurul ocluziei.tromboza venoasă splenică izolată se poate dezvolta în tandem cu o venă portală de brevet. Cu toate acestea, este neobișnuit să existe tromboză a venelor mezenterice inferioare/superioare fără implicarea venei portale în sine. În cele din urmă, există posibilitatea trombozei venoase mezenterice, în care fiecare vas din abdomen este trombozat.,
G&h diferitele manifestări ale PVT au etiologii distincte?TB abordarea mea este de a trata toate Pvt ca același proces, dar cu cauze diferite. La pacienții cu tromboză venoasă splenică izolată, boala pancreatică primară sau malignitatea pancreatică pot fi cauza principală. Dacă pacientul și-a trombozat întregul sistem venos portal, cel mai probabil au o tulburare protrombotică.celălalt factor important care pune aceste evenimente în context este stabilirea dacă pacientul are ciroză., Cauza PVT la pacienții cirotici nu este aceeași cu cea a nonciroticelor și această distincție face o mare diferență în modul în care sunt gestionați acești pacienți.
G&H care sunt simptomele PVT care o diferențiază de hipertensiunea portală?
pacienții cu ciroză TB cu PVT vor avea cel mai probabil toate manifestările standard ale hipertensiunii portale (ascite, varice, encefalopatie hepatică) deoarece au ciroză., Când PVT apare într-un noncirrhotic, ele pot dezvolta unele simptome ale hipertensiunii portale, dar este important de menționat că acești pacienți, în general, vor dezvolta varice, dar nu ascite. S-a demonstrat pe modele animale că, dacă vena portalului este legată, animalele dezvoltă varice, dar nu ascite, deoarece ficatul nu este implicat. Când apar ascite la pacienții cu PVT, aceștia pot avea ciroză subiacentă. La pacienții cu PVT, dar fără boli hepatice, principala manifestare a hipertensiunii portale este fie varicele esofagiene, fie gastrice, care pot sângera potențial., În cele din urmă, noncirrhotic pacienții cu PVT poate dezvolta ischemie intestinala, întrucât acest lucru se întâmplă rar în cirrhotics cu PVT.
G&H Cum noncirrhotic pacienții cu PVT de obicei prezent?TB acești pacienți vor prezenta, de obicei, dureri abdominale datorate ischemiei intestinale din congestie. Acestea ar putea fi inițial văzute de un medic generalist, de un chirurg sau de un gastroenterolog. Din cauza durerii abdominale, acestea sunt, în general, supuse unui studiu imagistic și este detectată tromboza vaselor., Cele mai noncirrhotic pacienții vor fi în cele din urmă diagnosticat cu o protrombotice tulburare ca factor 5 mutația leiden, lupus anticoagulant, Proteină C/Proteină S, deficit de fond al sistemului tulburari mieloproliferative, sau mutații la nivelul genei trombinei.
G&H care sunt pașii inițiali pentru tratarea acestor pacienți?TBC la momentul diagnosticului, dacă pacientul are simptome de ischemie intestinală, atunci acestea sunt anticoagulate cu heparină., Deoarece majoritatea dintre ele vor fi în cele din urmă diagnosticate cu o tulburare protrombotică, munca de sânge trebuie extrasă înainte de a fi anticoagulată, deoarece terapia anticoagulantă interferează cu unele dintre testele de sânge utilizate pentru a diagnostica tulburările de coagulare. Odată ce pacientul sa stabilizat, poate fi trecut la warfarină sodică (Coumadin, Bristol-Myers Squibb). Cei cu o tulburare protrombotică vor necesita terapie anticoagulantă pe tot parcursul vieții.dacă nu este detectată nicio tulburare definită, este mai incert cum se procedează, în ceea ce privește anticoagularea pe termen lung., Filozofia mea este de a lăsa pacienții cu anticoagulare de întreținere dacă nu sunt sigur de cauza trombozei venoase. Noi tulburări protrombotice sunt descrise în mod regulat, iar pacienții se pot confrunta cu una care nu a fost încă detectată.
G&H Ce alți factori trebuie să fie luate în considerare în a decide când și cum să anticoagulate acești pacienți?pacienții Noncirotici cu tuberculoză care prezintă o boală acută necesită tratament anticoagulant imediat, așa cum este descris mai sus., Dacă un pacient prezintă varice hemoragice și imagistica dezvăluie transformarea cavernoasă a venei portalului, care denotă boala de lungă durată, managementul devine mai complex. Motivul pentru administrarea terapiei anticoagulante nu este la fel de clar la acești pacienți, iar utilizarea anticoagulării la un pacient care a sângerat din varice nu este recomandabilă.majoritatea pacienților se încadrează între aceste două extreme. Pacienții cu varice fără sângerare și PVT trebuie anticoagulați în speranța recanalizării venei portalului., Dacă pacientul este fotografiat și se găsește o tromboză parțială a venei portalului, aș anticoagula pentru a evita finalizarea procesului și apariția simptomelor. În cazuri extrem de rare, acești pacienți, dacă sunt lăsați netratați, ar putea dezvolta ischemie intestinală și, în cele din urmă, un infarct intestinal. Dacă terapia anticoagulantă este prescrisă la pacienții stabili, asimptomatici, heparina nu este necesară. Dacă PVT se găsește întâmplător, pacienții pot fi menținuți pe warfarină, mai ales dacă este prezentă o tulburare protrombotică.,
G& H cum se diferențiază simptomele PVT de hipertensiunea portală la pacienții cirotici?
simptomele TB la pacientul cirotic cu și fără PVT sunt similare, iar majoritatea pacienților sunt nediagnosticați până când suferă imagistică. Pacienții cirotici sunt supuși imagisticii la intervale relativ regulate, în principal pentru a căuta cancer sau în timpul evaluării pentru transplant hepatic și se constată frecvent că au PVT (10-20%). Se pare că această incidență ridicată se datorează în mare măsură stazei care se dezvoltă pe măsură ce hipertensiunea portală se agravează., Viteza fluxului sanguin în vena portalului se diminuează,iar fluxul se poate inversa. Această stază duce la coagulare și tromboză la fel cum ar fi în orice alt sistem venos.
G&H care este abordarea tratamentului la pacienții cirotici?pacienții cu ciroză TBC prezintă un risc endogen de sângerare și nu trebuie să primească terapie anticoagulantă pentru PVT. nu există dovezi că anticoagulantele prezintă vreun beneficiu deoarece, la acești pacienți, afecțiunea este cel mai probabil de lungă durată., Mă uit la PVT în cirotici ca o constatare incidentală, care ar putea înrăutăți hipertensiunea portală, dar nu are opțiuni terapeutice simple. Singura terapie ar fi îndepărtarea cheagului fie în timpul unui șunt transjugular intrahepatic al sistemului portal, fie într-o procedură chirurgicală. Majoritatea clinicienilor nu vor recomanda acest lucru decât dacă nu pot gestiona endoscopic sângerarea variceală și au la dispoziție un radiolog intervențional care este încrezător că pot intra în vena portalului și pot elimina trombul.,un alt avertisment la pacienții cirotici este că, dacă se detectează PVT, carcinomul hepatocelular (HCC) trebuie exclus ca cauză. HCC poate crește în vena portalului și poate provoca PVT. sonografia sofisticată este necesară la pacienții cu risc pentru a vizualiza vasele și a vedea posibila neovascularizare în trombul din vena portalului, ceea ce indică o malignitate, spre deosebire de un tromb bland.
la momentul transplantului, PVT este, de asemenea, o problemă potențială în cirotici, deoarece vena portalului nu poate fi conectată la noul ficat., Dacă pacientul cu transplant are o venă mezenterică inferioară brevetată, acesta poate fi utilizat în locul venei portale, dar dacă întregul sistem venos portal este trombozat, transplantul nu este o opțiune. Din fericire, la pacienții cirotici, tromboza sistemului vascular mezenteric este foarte puțin frecventă.
