incidența nefrolitiazei la nivel mondial este de aproximativ 1%. În Statele Unite, prevalența a crescut de la 3,2% în 1970 la 5,2% în 1990.1 Un studiu recent sugerează că prevalența bolii piatră continuă să crească, în special la femei, considerat a fi din cauza schimbari in dieta si stilul de viata.2 costurile asociate evaluării și gestionării nefrolitiazei în Statele Unite au fost estimate la 1, 83 miliarde de dolari.3 ratele de recurență pentru boala de piatră sunt ridicate., După o piatră inițială, există o șansă de 30% până la 50% de a forma oa doua piatră în termen de 5 ani.având în vedere rata mare de recurență după un prim episod de piatră, este necesară o evaluare metabolică inițială pentru a căuta cauzele care stau la baza nefrolitiazei. La pacienții care prezintă un singur episod acut, trebuie efectuată o evaluare a riscului pentru a determina amploarea evaluării (Figura 1). Există o serie de factori asociați cu un risc crescut de formare recurentă a pietrelor (Tabelul 1). Acestea includ afecțiuni medicale, cum ar fi diabetul sau un istoric familial de pietre la rinichi., În plus, anumite medicamente, cum ar fi topiramatul și guaifenesina, pot contribui, de asemenea, la formarea de pietre. Obezitatea este, de asemenea, un factor de risc major pentru nefrolitiază.4 pacienții cu oricare dintre acești factori de risc trebuie considerați la risc și trebuie supuși unei evaluări metabolice standard (IMM) (Tabelul 2). În plus, formatorii de piatră recurenți ar trebui să fie supuși unui IMM. Pentru formatorii de piatră pentru prima dată fără factori de risc, trebuie efectuată o evaluare de screening care constă dintr-un istoric aprofundat, analize de bază ale serului și o analiză a urinei. Orice pietre colectate ar trebui, de asemenea, trimise pentru analiză.,
algoritm pentru evaluarea diagnosticului.,ic acid (UA) > 600 mg/zi
formarea de pietre rezultate din super saturație de urină cu piatră, formând săruri., Există, de asemenea, anumiți inhibitori urinari care ajută la prevenirea cristalizării și formării pietrelor de săruri. Unul dintre cei mai puternici și importanți inhibitori ai oxalatului de calciu și ai formării pietrei de acid uric este citratul. IMM-ul constă din două colecții de urină de 24 de ore care sunt analizate pentru anomalii urinare care contribuie la formarea de piatră, cum ar fi niveluri ridicate de săruri care formează piatră sau niveluri scăzute de inhibitori ai formării de piatră. O cauză fiziologică sau de mediu pentru nefrolitiază poate fi determinată în 97% din cazuri.,indiferent de anomalia metabolică subiacentă, trebuie recomandate anumite modificări ale dietei. Pacienții trebuie încurajați să crească aportul de lichide la mai mult de 3 L/zi pentru a menține o ieșire de urină de cel puțin 2, 5 L/zi.5 aportul alimentar de sodiu și oxalat trebuie limitat. De asemenea, pacienții trebuie instruiți să reducă la minimum consumul de proteine animale. În general, aportul de calciu nu trebuie restricționat nici la cei cu hipercalcurie., Recomandarea pentru pacienții cu hipercalcurie ar trebui să fie un aport modest de calciu, aproximativ 800 mg/zi sau 2 până la 3 porții de lapte pe zi.Hipercalcuria este definită ca calciu în urină mai mare de 250 mg/zi. Cea mai frecventă cauză a creșterii calciului în urină este hipercalcuria absorbantă. La pacienții cu valori crescute ale calciului seric și hipercalcuriei, trebuie urmărit un tratament pentru hiperparatiroidism. Pentru pacienții cu o creștere modestă a calciului în urină și o creștere a sodiului în urină, poate fi oferit un studiu de restricție de sodiu ca tratament inițial., Pentru pacienții cu sodiu normal în urină sau calciu în urină semnificativ crescut, precum și pentru cei care nu reușesc restricția de sodiu, tratamentul farmacologic cu un diuretic tiazidic este tratamentul de alegere. Cele mai frecvente agenți utilizați sunt indapamida 1,25 până la 2,5 mg/zi sau clortalidona 25 până la 50 mg/zi. Atunci când se utilizează acești agenți, trebuie furnizate suplimente de potasiu din cauza preocupării pentru hipokaliemie. Citratul de potasiu (Urocit®-K 15, Mission Pharmacal, San Antonio, TX) este agentul preferat, deoarece va crește și citratul urinar., De obicei, o doză inițială ar fi Urocit-K 15 mEq cu mic dejun și 30 mEq cu cină. Pentru pacienții cu valori ale pH-ului urinar (> 6.5), clorură de potasiu poate fi înlocuit de citrat de potasiu, din cauza la o preocupare de peste-alcalizare.nivelurile crescute de acid uric în urină pot provoca nefrolitiază hiperuricozurică a oxalatului de calciu. Hiperuricozuria este definită ca niveluri de acid uric urinar mai mari de 800 mg/zi. Pacienții trebuie sfătuiți să limiteze aportul de proteine animale la 6 până la 8 oz zilnic., Dacă nivelurile de acid uric nu reușesc să se corecteze cu măsuri conservatoare, se poate prescrie alopurinol 300 mg/zi.6 citratul de potasiu este o alternativă la alopurinol.7 Urocit – K 15 mEq cu mic dejun și cină pot fi utile la pacienții cu hiperuricozurie modestă, în special la cei cu hipocitraturie.
Citratul este un inhibitor important al formării pietrei. Inhibă cristalizarea sării de calciu și crește pH-ul urinar acționând ca un tampon. Hipocitraturia, definită ca citrat urinar mai mic de 500 mg/zi, este un factor de risc pentru nefrolitiaza calciului., S-a demonstrat că citratul de potasiu reduce ratele de formare a pietrelor cu 96% la pacienții cu hipocitraturie.8 răspunsul la citratul de potasiu s-a dovedit, de asemenea, durabil.9 cu o valoare mediană de urmărire de 41 de luni, pH-ul urinar și nivelurile de citrat au rămas semnificativ mai mari la pacienții tratați cu citrat de potasiu în comparație cu valorile anterioare tratamentului. Citratul de potasiu a scăzut, de asemenea, semnificativ rata de formare a pietrelor în acest studiu clinic pe termen lung (Figura 2). Doza trebuie titrată cu un obiectiv al unui nivel de citrat urinar mai mare de 500 mg/zi., Urocit-K a fost recent formulat într-un comprimat de 15 mEq, oferind o mai mare flexibilitate de dozare și potențialul de a reduce numărul total de comprimate necesare. O doză inițială rezonabilă pentru hipocitraturia modestă ar fi una Urocit – K 15 mEq cu mic dejun și cină. Pentru pacienții cu hipocitraturie mai semnificativă, recomandarea este pentru Urocit – K 15 mEq cu mic dejun și 30 mEq cu cină.ratele de formare a pietrelor pretratament și posttratament cu citrat de potasiu.,9
nefrolitiaza acidului uric idiopatic este frecvent asociată cu diateza gută sau cu pH-ul urinar scăzut. alcalinizarea urinei nu numai că poate împiedica formarea viitoarelor pietre de acid uric, dar poate dizolva pietrele existente. Scopul alcalinizării ar trebui să fie un pH urinar între 6, 0 și 6, 5. Acest lucru este cel mai bine realizat cu citrat de potasiu. Urocit-K este de obicei prescris cu o doză cuprinsă între 15 și 30 mEq cu mic dejun și cină. Doza poate fi ajustată pentru a obține pH-ul dorit., În cazurile în care pacienții continuă să formeze pietre la acid uric în ciuda alcalinizării adecvate sau dacă nivelurile serice de acid uric depășesc 8 mg/dL, se poate adăuga alopurinol 300 mg/zi.
citratul de potasiu are un rol și în tratamentul pietrelor de cistină. Pacienții cu pietre la cistină trebuie instruiți să crească aportul de lichide pentru a menține un volum de urină mai mare de 4 L/zi. În plus, citratul de potasiu trebuie prescris pentru a menține pH-ul urinar între 6, 5 și 7, 0. Doza uzuală ar fi Urocat-K 15-30 mEq cu mic dejun și cină., Tiopronin (Thiola®, Misiunea Pharmacal) ar trebui să fie inițiată atunci când cistină concentrație este mai mare de 250 mg/L. Thiola este început la 200 mg de două ori pe zi. Doza este ajustată pentru a menține concentrațiile de cistină urinară sub 200 mg/L. pietrele de infecție sau pietrele struvite sunt asociate cu bacteriile de scindare a ureazei. Pacienții prezintă adesea infecții recurente ale tractului urinar și pietre mari. Pacienții cu o analiză de piatră care dezvăluie 100% struvit adesea nu necesită un IMM., Dacă există factori de risc sau dacă există o componentă a nefrolitiazei de calciu pe analiza pietrei, trebuie luată în considerare o IMM. Tratamentul pietrelor infectate constă în îndepărtarea completă a pietrei. Pacienții trebuie, de asemenea, plasați pe antibiotice profilactice. Acetohydroxamic acid (Lithostat®, Misiunea Pharmacal) este un inhibitor de urează, care este util la pacienții la care întreaga piatra nu poate fi eliminat sau la pacienții cu infecție persistentă. Este prescris la o doză de 250 mg de două ori pe zi. Orice anomalii metabolice asociate identificate la un IMM trebuie tratate în mod corespunzător.,nefrolitiaza este o problemă comună asociată cu costuri semnificative pentru sistemul de sănătate. Prevalența nefrolitiazei continuă să crească. Fără intervenții, riscul de recurență este ridicat. Formatorii de piatră recurenți și formatorii de piatră pentru prima dată cu factori de risc pentru recurență ar trebui să fie supuși unui IMM. O etiologie de bază pentru formarea pietrei poate fi găsită la 97% dintre pacienți. Odată ce se constată o anomalie metabolică, poate fi inițiată terapia medicală vizată (Figura 3).10 majoritatea medicamentelor utilizate pentru a preveni reapariția pietrelor sunt bine tolerate și foarte eficiente., În special, citratul de potasiu poate reduce ratele de formare a pietrelor cu până la 96% și are efecte durabile pe termen lung. O nouă formulare de citrat de potasiu, Urocit – K 15 mEq comprimate, crește flexibilitatea dozării, ceea ce duce la îmbunătățirea conformității și tolerabilității.managementul medical al nefrolitiazei din ABC-ul managementului Medical al pietrelor.,10
Principalele Puncte
-
ca urmare a ridicat ratele de recurență după prima piatră episod, o primă metabolice evaluare pentru a căuta cauzele de litiază renală este recomandată. Factorii de risc includ diabetul sau un istoric familial de pietre la rinichi, utilizarea de medicamente precum topiramat și guaifenesin și obezitatea.indiferent de anomalia metabolică, se recomandă modificări dietetice, precum și creșterea aportului de lichide., Pacienții trebuie să-și limiteze aportul de sodiu și oxalat și să reducă la minimum consumul de proteine animale. Aportul de calciu nu trebuie restricționat.nivelurile crescute ale acidului uric în urină pot provoca nefrolitiază hiperuricozurică a oxalatului de calciu. Pacienții trebuie să limiteze aportul de proteine animale la 6 până la 8 oz zilnic. Dacă nivelurile de acid uric nu reușesc să se corecteze cu măsuri conservatoare, se poate prescrie alopurinol 300 mg/zi. Citratul de potasiu este, de asemenea, o alternativă la alopurinol.terapia medicală vizată poate fi inițiată odată ce se constată o anomalie metabolică., Medicamentele utilizate pentru a preveni reapariția pietrelor sunt bine tolerate și foarte eficiente. Citratul de potasiu poate reduce ratele de formare a pietrelor cu până la 96% și are efecte durabile pe termen lung. Urocit-K 15®, o nouă formulă de citrat de potasiu, crește flexibilitatea dozării, ceea ce duce la îmbunătățirea conformității și tolerabilității.
