raft

tehnica

secțiunea cezariană este o procedură complicată. Manipularea adecvată a țesuturilor, hemostaza adecvată, evitarea ischemiei tisulare și prevenirea infecțiilor sunt esențiale pentru vindecarea rănilor și reducerea formării aderenței ulterioare. În timpul intervenției chirurgicale în sine, mai multe tehnici sunt utilizabile la fiecare pas sau strat de țesut. Mulți factori contribuie la deciziile chirurgului cu privire la tehnică. Ca și în cazul oricărui aspect al practicii medicale, se recomandă fundamentarea acestor decizii pe dovezi.,

principalele patru operatia de cezariana tehnici sunt:

• Pfannenstiel-Kerr metodă
• Joel-Cohen metodă
• Misgav-Ladach metodă
• Modificate Misgav-Ladach metodă

Inainte de cezariana, parul pubian poate fi eliminat sau nu. Cei care pledează pentru îndepărtarea părului susțin o scădere a contaminării și infecției chirurgicale. Cu toate acestea, o revizuire Cochrane nu a arătat rate mai mici de infecție cu îndepărtarea părului. Prin urmare, îndepărtarea părului ar trebui să apară numai dacă oferă o vizualizare îmbunătățită., În cazul în care optează pentru îndepărtarea părului, ar trebui să fie cu mașini de tuns, mai degrabă decât Aparate de ras. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie descurajați să-și bărbierească zona pubiană pe măsură ce se apropie de datele scadente sau să programeze datele cezariene. Rasul cu un aparat de ras poate provoca rupturi microscopice ale pielii care sunt asociate cu mai multe infecții ale site-ului chirurgical în comparație cu tăierea.incizia inițială a pielii poate fi făcută fie într-o manieră transversală suprapubică, fie în linie mediană verticală., O incizie verticală mediană este considerată a oferi un acces mai rapid la cavitatea abdominală și perturbă mai puține straturi de țesut și vase, ceea ce duce la multe citări ca metodă preferată pentru a efectua o cezariană de urgență. O incizie verticală poate permite, de asemenea, vizualizarea departe de boala adezivă severă cunoscută. În cazul unei histerectomii cezariene planificate pentru o placentă aderentă morbid, o incizie verticală poate oferi o expunere chirurgicală mai mare, precum și accesul la arterele hipogastrice., Cu toate acestea, o incizie transversală a pielii este cea mai frecvent utilizată și este preferabilă în majoritatea cazurilor datorită vindecării îmbunătățite a rănilor și tolerabilității pacientului. Deoarece majoritatea clinicienilor sunt mai pricepuți la intrarea cezariană transversală, această tehnică este adesea utilizată chiar și în scenarii de urgență. Histerectomiile cezariene neplanificate pot avea loc printr-o incizie transversală joasă., Pacientul habitus poate duce unii chirurgi pentru a plasa un transversale incizie a pielii mai mare pe abdomen, mai degrabă decât sub panus, deși cercetarea nu este încă definitivă în această tehnică,

Un Pfannenstiel incizie a pielii este ușor curbat și este situat la 2 la 3 cm sau 2 fingerbreadths deasupra simfizei pubiene. Partea mijlocie a inciziei se află în zona purtătoare de păr a mons. Părul trebuie îndepărtat în acest caz. O incizie Joel-Cohen, în schimb, este mai degrabă dreaptă decât curbată., Acesta este la 3 cm sub linia de legătură iliacă antero-superioară spini, făcându-l mai cephalad decât o incizie Pfannenstiel.stratul subcutanat este următorul și poate fi disecat direct sau brusc. Vasele de sânge trec prin acest strat, așa că trebuie să aveți grijă să minimalizați pierderea de sânge prin limitarea disecției ascuțite la linia mediană până când fascia este atinsă, apoi disecând direct lateral. În mod alternativ, utilizarea judicioasă a cauterului poate menține hemostaza dacă vasele de sânge sunt secționate.,

fascia este apoi incizată în linia mediană cu bisturiul, iar această incizie este extinsă lateral fie brusc, fie direct. Fascia poate fi apoi disecată de pe mușchii rectus subiacenți. Pentru a realiza acest lucru disecție, atât superioare și inferioare aspecte ale măștii sunt secvențial prins cu o clemă (cum ar fi un Kocher), și disecția poate fi realizată cu o combinație de bont tehnica precum și brusc, folosind foarfece sau cauterizare. Îngrijirea este necesară pentru a nu deteriora mușchii rectus subiacenți., Deși, în unele scenarii clinice, mușchii rectus pot fi tăiați în mod deliberat pentru a oferi un acces chirurgical mai bun.un mic studiu randomizat de control a investigat disecția în comparație cu non-disecția fasciei din mușchii rectus. Nedisecția a fost asociată cu o scădere mai lentă a nivelului de hemoglobină postoperator și mai puțină durere la scară vizuală analogică. Cu toate acestea, timpul chirurgical și dificultatea de livrare a fătului nu au fost evaluate. Prin urmare, acest studiu nu poate fi un impuls suficient pentru a schimba tehnica chirurgicala.,după separarea mușchilor rectus în linia mediană, intrarea în cavitatea abdominală se realizează prin deschiderea peritoneului. Chirurgul poate face acest lucru fie brusc, fie răspicat. Dacă se utilizează intrarea ascuțită, trebuie avut grijă să se evite rănirea structurilor subiacente, cum ar fi intestinul. Odată ce intrarea este realizată, incizia peritoneală este de obicei extinsă fără probleme. Îngrijirea este necesară pentru a preveni rănirea vezicii urinare în timpul extinderii inciziei peritoneale.o lamă a vezicii urinare este adesea plasată în acest moment pentru a oferi vizualizarea segmentului uterin inferior., Alternativ, un retractor cu auto-reținere este o opțiune. Clapeta vezicii urinare poate fi creată în acest moment, dacă se dorește acest lucru; peritoneul care acoperă vezica urinară și segmentul uterin inferior este prins și incizat, iar vezica este disecată de pe uterul inferior brusc sau răspicat. Chirurgii care aleg să creeze o clapetă a vezicii urinare fac acest lucru din dorința de a reduce leziunile chirurgicale ale vezicii urinare, în special în timpul reparării inciziei uterine., Cu toate acestea, în mai multe studii, omiterea unei clapete a vezicii urinare a scăzut timpul operativ și nu a crescut complicațiile cum ar fi hematuria, durerea sau infecția tractului urinar. Leziunile vezicii urinare sunt rare, iar studiile au fost insuficiente pentru a detecta dacă omisiunea clapei vezicii urinare modifică incidența leziunilor vezicii urinare. În scenariile clinice în care riscul unei extensii inferioare a histerotomiei este ridicat, cum ar fi o cezariană la un pacient care a fost complet și împins, și clapeta vezicii urinare poate fi indicată chiar dacă nu este făcută în mod obișnuit.,cu o vizualizare adecvată, indiferent dacă a fost creată sau nu o clapetă a vezicii urinare, incizia uterină poate fi făcută acum. Incizia uterului poate fi transversală sau verticală. Pentru majoritatea cesarienilor, este preferabilă o incizie transversală scăzută. Comparativ cu o incizie clasică, și incizie transversală scăzută provoacă mai puțin sângerare, este mai ușor de reparat, și provoacă formarea de adeziune mai puțin. Cu toate acestea, pot exista unele cazuri în care este indicată o incizie clasică. De exemplu, un făt într-o minciună transversală cu spatele în jos poate necesita o incizie clasică., Dacă segmentul uterin inferior este subdezvoltat și, prin urmare, nu oferă spațiu pentru o incizie transversală adecvată, poate fi necesară o histerotomie clasică pentru a asigura livrarea atraumatică a fătului. Acest scenariu poate apărea în gestațiile premature precoce. În unele scenarii clinice, cum ar fi în boala adezivă severă, segmentul uterin inferior poate să nu fie accesibil, iar chirurgul trebuie să se adapteze.o histerotomie verticală scăzută poate fi o opțiune dacă se anticipează o extracție problematică a unui făt, în special în cazul prezentării pelvisului., O incizie transversală mică poate fi, de asemenea, extinsă vertical pentru a crea o incizie „T”, „U” sau „J” pentru a oferi spațiu suplimentar. Un pacient care a avut o incizie uterină verticală transversală sau joasă poate fi un candidat pentru un proces de muncă în sarcinile ulterioare, în timp ce o incizie clasică sau „T” anterioară sunt indicații pentru repetarea operației cezariene.înainte de a face histerotomia, uterul poate fi palpat pentru a identifica orice rotație laterală., Efectuarea histerotomiei în linia mediană, mai degrabă decât mai lateral, poate ajuta chirurgul să evite deteriorarea vaselor uterine, mai ales dacă face o incizie transversală. Incizia se face cu atenție cu un bisturiu în lovituri superficiale, uneori în combinație cu disecția bont, având grijă să nu rănească fătul. Dacă pacientul a împins, făcând incizia ridicată în câmpul chirurgical, totuși, creează o incizie transversală scăzută și scade riscul de extindere în vasele laterale, uterul inferior sau colul uterin.,la atingerea intrării uterine, incizia uterină poate fi extinsă lateral fie direct cu degetele, fie brusc cu foarfece de bandaj. Extensia Blunt a inciziei uterine este preferată, dacă este posibil, deoarece o extensie ascuțită este asociată cu creșterea morbidității materne și a pierderii de sânge. O extensie cefalad-caudad bont a histerotomiei, comparativ cu o extensie transversală bont, scade extensia neintenționată și pierderi semnificative de sânge. Astfel, este preferată o extensie contondentă a histerotomiei într-o manieră cefalad-caudad.,dacă miometrul uterin este gros, ca în gestațiile anterioare sau într-o histerotomie clasică, foarfecele de bandaj pot fi necesare. O histerotomie inadecvată poate crește riscul de extracție fetală dificilă, care, la rândul său, poate duce la o creștere a morbidității sau mortalității neonatale. Livrarea sigură a fătului este scopul final al livrării cezariene, indiferent de detaliile tehnicii.livrarea fătului în prezentarea vârfului se realizează prin introducerea unei mâini în cavitatea uterină și ridicarea capului fetal în histerotomie., Dacă capul nu poate fi ridicat, un asistent poate oferi o înălțime suplimentară de jos printr-o mână în vaginul pacientului. Alternativ, o ceașcă de vid sau o singură lamă de forceps poate fi utilizată pentru a ridica capul fetal. După ridicarea capului fetal în incizie, lama vezicii urinare este îndepărtată și se aplică presiune fundală pentru a expulza fătul din uter. Chirurgul continuă să ghideze ușor capul în timpul procesului, iar asistentul chirurgical poate avea un rol esențial în asigurarea celei mai mari presiuni fundale., Dacă presiunea fundală este inadecvată sau dacă nu poate fi realizată în mod adecvat (cum ar fi obezitatea maternă semnificativă), o ceașcă de vid poate fi aplicată capului fetal pentru o livrare asistată. Forcepsul poate fi, de asemenea, plasat în momentul livrării cezariene. Regulile obișnuite se aplică atunci când se utilizează vid sau forceps, chiar și în cazul livrării cezariene.dacă fătul se află în prezentarea pelviană, chirurgul identifică minciuna fetală prin palpare în interiorul cavității uterine. Există mai multe tehnici pentru livrarea unui făt pelvian, fie prin apucarea picioarelor, fie a șoldurilor pentru a aduce fătul în histerotomie., Fătul poate fi livrat la nivelul umerilor cu tracțiune blândă, uneori cu ajutorul unui prosop chirurgical în jurul fătului. Brațele bilaterale sunt măturate secvențial și livrate. Presiunea fundală este apoi utilizată pentru a ajuta la flexarea și livrarea capului fetal. De Mauriceau Smellie Veit manevra poate fi de asemenea utilizat pentru a îndoi capul fetal; acest lucru implică introducerea primul și al treilea deget de la o mână pe fetale pometi, introducerea a doua degete in fetale gura, și trage mandibula în jos. Aplicarea forcepsului Piper este rareori necesară pentru a livra capul fetal.,după nașterea fătului, cordonul ombilical este dublu fixat și tăiat. Strângerea cablului poate întârzia dacă starea maternă și fetală permite și dacă chirurgul dorește. O revizuire sistematică a strângerii întârziate a cordonului ombilical la sugarii prematuri a arătat o reducere a mortalității în spital, o incidență redusă a scorurilor scăzute Apgar la 1 minut, dar nu la 5 minute, nicio modificare a altor măsuri de rezultat (intubație, hemoragie intraventriculară, enterocolită necrotizantă etc.) și un risc potențial de policitemie indusă și hiperbilirubinemie., Un studiu randomizat de control care investighează strângerea întârziată a cordonului în livrările elective de cezariană a arătat o creștere a hematocritului neonatal fără o nevoie crescută de fototerapie.după tăierea cordonului ombilical, sângele din cordonul ombilical poate fi colectat dacă este necesar sau dorit. Placenta este apoi livrată; acest lucru poate fi realizat prin îndepărtarea manuală sau spontan prin tracțiunea cordonului și masajul fundului., Datorită datelor care arată o reducere a pierderii operative de sânge și o scădere a infecțiilor dacă livrarea spontană placentară este opțiunea aleasă, această tehnică este preferabilă dacă scenariul clinic permite. După livrarea placentei, uterul este curățat cu bureți de laparotomie umedi.pentru repararea histerotomiei, uterul poate fi exteriorizat sau lăsat in situ. Cercetările au demonstrat rate similare de complicații febrile și timp chirurgical similar cu cele două tehnici, astfel încât decizia poate depinde de preferința chirurgului., În ceea ce privește reparația în sine, o sutură absorbabilă întârziată este utilizată într-o manieră de rulare, având grijă să încorporați colțurile inciziei, evitând în același timp vasele laterale. O închidere de funcționare scade timpul de funcționare și pierderea de sânge în comparație cu închiderea întreruptă.a fost investigată închiderea histerotomiei în unul sau două straturi. Rezultatele pe termen scurt, cum ar fi morbiditatea infecțioasă, durerea, transfuzia de sânge și readmisia spitalicească, nu au fost diferite între cele două tehnici. Datele sunt amestecate în ceea ce privește dacă o închidere cu un singur strat scade timpul operativ și pierderea operativă a sângelui., Pentru femeile care doresc un studiu viitor al travaliului, există dovezi care arată o îmbunătățire a grosimii miometriale reziduale și vindecarea cicatricilor și scăderea rupturii uterine în sarcinile ulterioare, dacă se utilizează o închidere în două straturi. O tehnică de închidere deblocată poate fi, de asemenea, preferabilă unei tehnici blocate. odată ce uterul este închis și hemostaza asigurată, cul-de-sacul posterior este curățat de sânge și cheag folosind bureți de laparotomie și/sau aspirație. Acest pas poate fi omis dacă uterul nu a fost exteriorizat., Cu uterul întors în abdomen, abdomenul devine din nou curățat de sânge și cheag. Asistența diferitelor retractoare poate asigura expunerea jgheaburilor paracolice. Irigarea intrabdominală înainte de închidere s-a dovedit a crește greața în timpul intervenției chirurgicale și nu a îmbunătățit revenirea funcției gastro-intestinale sau incidența morbidității infecțioase. Cu lama vezicii urinare reintrodusă, reparația histerotomiei este din nou vizualizată și făcută hemostatică, dacă este necesar. Lama vezicii urinare este îndepărtată din nou.peritoneul poate fi reaproximat în acest moment., Închiderea peritoneului adaugă timpul operativ și poate crește febra postoperatorie și durata șederii în spital. Decizia de a închide acest strat depinde adesea de interpretarea chirurgului din literatura de specialitate cu privire la faptul dacă închiderea scade formarea aderenței. Din păcate, aceste date sunt amestecate și, prin urmare, este prerogativa chirurgului de a echilibra riscurile și beneficiile pentru pacient.înainte de închiderea fasciei, mușchii rectus și țesuturile subfasciale sunt inspectate pentru a asigura hemostaza. Mușchii rectus pot fi reaproximați înainte de închiderea fascială., Unii chirurgi cred că suturarea mușchilor reduce riscul diastazei ulterioare recti și scade incidența formării aderenței intraabdominale. În schimb, reaproximarea mușchilor duce la creșterea durerii postoperatorii. Având în vedere timpul, chirurgul ar putea implica pacientul însuși în luarea deciziilor comune cu privire la această tehnică.

fascia este apoi închisă folosind sutura absorbabilă întârziată într-un mod nonlocking. Din punct de vedere istoric, fascia a fost închisă de unii într-o manieră întreruptă, dar această tehnică nu mai este utilizată pe scară largă., Utilizarea unui monofilament, mai degrabă decât o sutură împletită, poate scădea riscul de infecție și trebuie luată în considerare la pacienții cu risc mai mare de a dezvolta această complicație. Sutura Monofilament poate reduce, de asemenea, riscul de formare a herniei ulterioare. În ceea ce privește închiderea întregii incizii folosind o singură sutură față de utilizarea a două suturi care se întâlnesc în linia mediană, nu există date care să favorizeze una sau alta.țesuturile subcutanate sunt apoi irigate, iar hemostaza este asigurată. Interesant este că irigarea rănilor nu s-a dovedit a reduce ratele de infecție., Cu toate acestea, aceasta poate ajuta pentru a vizualiza mai bine orice zone care necesită cautery. Închiderea spațiului subcutanat este recomandată dacă grosimea este de 2 cm sau mai mult, deoarece acest lucru scade riscul de hematom, serom, infecție a plăgii și separare a plăgii. Pe de altă parte, plasarea scurgerii în spațiul subcutanat nu este o recomandare.închiderea pielii se poate realiza folosind o varietate de metode, cele mai frecvente fiind capsele chirurgicale sau sutura subcuticulară. Există, de asemenea, capse absorbabile subcuticulare și adezivi adezivi pe piață., Cercetările au arătat că sutura și capsele sunt similare în ceea ce privește cosmesis. Deși datele sunt contradictorii, studiile arată că închiderea suturii subcuticulare este superioară capselor în ceea ce privește separarea rănilor și infecția rănilor. Din nou, sutura monofilament poate oferi mai puțin de un nidus pentru infecție decât o sutură împletită.,fied Misgav-Ladach metodă

• Pfannenstiel incizie a pielii
• disecție Boantă a stratului subcutanat
• Blunt extensia de fasciale de deschidere
• Blunt intrarea în peritoneu
• Ascuțite superficial apoi bont intrarea în uter
• eliminarea Spontană a placentei
• un Singur strat de funcționare închidere a uterului
• Închiderea peritoneului
• Continuă închiderea fasciei
• Sutura continuă a pielii