Introducere
testul de provocare a metacolinei (MCT) este indicat în primul rând pentru a determina dacă simptomele respiratorii actuale se pot datora astmului sau nu (1,2)., Un test pozitiv este în general definită ca fiind provocatoare de concentrare (sau doza) de test provocând o scădere de 20% în volumul expirator forțat într-o secundă (PC20FEV1) fără a ține cont de simptomele care pot apărea în timpul testului, cum ar fi dispnee, tuse, senzație de apăsare în piept și respirație șuierătoare (2). Într-o populație de adulți cu suspiciune de astm, anterior am constatat că 38% (16/42) de test de non-răspuns experimentat simptome caracteristice astmului în timpul testului (3)., Folosind o măsură continuă a receptivității—panta concentrației de metacolină-răspuns (MCRS)—am constatat că acești așa-numiți „non-respondenți simptomatici” (SNR) au avut o reacție crescută a căilor respiratorii sub pragul de 20% de scădere a FEV1 (3). Am emis ipoteza că acest subtil anomalie de reacție, care este dincolo de PC20FEV1, ar putea fi un factor de risc pentru fățiș respiratorii hyperresponsiveness (AHR) (și astm) într-o etapă ulterioară., În așteptarea studiilor de urmărire pe termen lung necesare pentru a testa această posibilitate, aici raportăm 2 din cele 16 SNR-uri din seria noastră originală, care au suferit un al doilea MCT la două luni după prima. La ambii pacienți, rezultatul testului a trecut de la negativ—un rezultat care ar trebui să excludă astmul—la pozitiv—un rezultat care susține diagnosticul de astm—în timp ce reproduce simptomele care justifică sesizarea în ambele ocazii.
metode
toate metodele au fost descrise în detaliu anterior (3). Pe scurt, MCT a fost efectuat folosind protocolul de respirație mareică de 2 minute (1,2)., Spirometria a urmat recomandările ATS (4). Simptomele în timpul MCT au fost evaluate categoric (da/nu) la momentul inițial și imediat după fiecare inhalare de metacolină utilizând chestionarul ATS (2). Sunetele de respirație au fost evaluate prin auscultare traheală (5). În cele din urmă, MCRS a fost calculat folosind un model mixt, luând în considerare toate punctele curbei (3).
prezentarea cazului
cazul #1
un bărbat în vârstă de 19 ani a fost trimis de îngrijitorul său la laboratorul nostru pentru MCT din cauza episoadelor de dispnee, tuse și respirație șuierătoare., Era un nefumător cu antecedente negative de alergii sau astm familial. El a raportat un istoric personal de astm din copilărie neconfirmat tratat de medicul de familie cu salbutamol prn. Simptomele se remit aproape complet în timpul adolescenței doar pentru a reapărea la locul său de muncă—considerat „foarte mult praf”—fapt care ia determinat plus (de la medicul de familie) de corticosteroizi inhalatori (ICS) (fluticasone propionat 250 mcg 2 x zilnic) pentru regimul terapeutic
MCT #1
La sosire, pacientul era asimptomatic cu nu bazaie auzit la auscultatie., Inhalarea primilor aerosoli de metacolină nu a provocat nici simptome, nici modificări ale FEV1. Inhalarea concentrației de metacolină de 0, 125 mg/mL a declanșat dispnee, însoțită de o scădere cu 1, 9% a FEV1 față de valoarea inițială. Dispneea s-a intensificat după inhalarea metacolinei până la sfârșitul provocării. Subiectul a considerat simptomele similare cu cele pe care le-a simțit anterior. La sfârșitul testului, FEV1 a scăzut cu 17.3%. După inhalarea salbutamolului, simptomele au scăzut, iar FEV1 a revenit la valoarea inițială.,
MCRS
MCRS subiectului (curba roșie) a fost calitativ mai abruptă decât cea a unui control sănătos luate pentru comparație (curba verde) (Figura 1). De notat, subiectul e MCRS a început a se abate de la faptul că de control subiect un test de concentrare înainte de debutul de dispnee, care a persistat până la sfârșitul testului.
MCT #2
simptomele vieții de zi cu zi au persistat, astfel încât șapte săptămâni mai târziu pacientul a fost trimis pentru repetarea MCT. La momentul inițial, a fost asimptomatic cu auscultare normală. Inițial, inhalarea metacolinei nu a provocat simptome sau modificări ale FEV1. Totuși, după inhalarea concentrației de metacolină de 0,125 mg/mL, s-a dezvoltat dispneea și tusea, în timp ce FEV1 a scăzut cu 4% față de valoarea inițială. Ulterior, aceste simptome au persistat și s-au intensificat, în timp ce FEV1 a scăzut cu 24% față de valoarea inițială după inhalarea 1.,0 mg/mL concentrație de metacolină, determinând terminarea testului. Încă o dată, pacientul a considerat simptomele similare cu cele pe care le-a simțit anterior. În acord cu scăderea marcată a FEV1, MCRS (curba albastră) a fost calitativ mult mai abruptă decât cea observată la MCT#1 (curba roșie) (Figura 1). După administrarea bronhodilatatorului, simptomele au dispărut cu totul, în timp ce FEV1 a revenit la valoarea inițială.,
Cazul # 2
un bărbat în vârstă de 18 ani a fost trimis la laboratorul nostru pentru MCT din cauza episoadelor de dispnee și respirație șuierătoare, declanșate atât de expunerea la praf, cât și de efort fizic. Simptomele s-au manifestat din copilărie până la vârsta de 12 ani, când au dispărut cu totul. Medicul de familie a diagnosticat astmul-nu a fost confirmat prin demonstrarea obstrucției reversibile a fluxului de aer și a prescris prn salbutamol. Pacientul a raportat o spitalizare pentru respirație șuierătoare ca un copil., Un non-fumător de țigară, el a recunoscut conducta de apă fumat ocazional, dar a abandonat acest obicei, deoarece recrudescența simptomelor respiratorii.
MCT #1
spirometria inițială și auscultarea au fost normale. Inhalarea concentrației de metacolină de 0, 125 mg/mL a provocat dispnee, urmată de două etape de provocare mai târziu, prin respirație șuierătoare la auscultare. Simptomele s-au accentuat și au persistat până la inhalarea ultimei concentrații de metacolină; cu toate acestea, în acel moment, FEV1 concomitent a scăzut doar cu 3,7% sub valoarea inițială., El a recunoscut simptomele ca fiind similare cu cele ale vieții de zi cu zi. După inhalarea bronhodilatatorului, simptomele au dispărut și FEV1 a crescut cu 90 mL peste valoarea inițială.
MCRS
MCRS (curba roșie) a paralel cu cea a controlului sănătos (curba verde) de la începutul provocării până la inhalarea concentrației de metacolină de 2,0 mg/mL (Figura 2). În acel moment, curba subiectului a devenit calitativ mai abruptă decât cea a controlului sănătos, coincidând cu apariția dispneei și a sunetelor de respirație.,
MCT #2
pe măsură ce starea lui a persistat, nouă săptămâni mai târziu a fost efectuată o repetare a MCT. Singurul său medicament a fost salbutamol prn. Spirometria inițială și auscultația au fost normale. Wheezes-detectate prin auscultare, dar neobservate de pacient-au fost percepute imediat după inhalarea concentrației de metacolină 0, 125 mg/mL; simultan FEV1 a scăzut cu 2, 8% sub valoarea inițială. Inhalările ulterioare de metacolină au intensificat dispneea, în timp ce respirația șuierătoare a devenit audibilă în întreaga cameră. Pacientul a considerat simptomele similare cu cele ale vieții de zi cu zi., După inhalarea ultimei concentrații de metacolină, VEF1 a fost cu 19% sub valoarea inițială (rotunjit la 20%). După inhalarea bronhodilatatorului, simptomele s-au diminuat, respirația a dispărut, iar spirometria a revenit la normal.după cum se arată în Figura 2, curba RCM a subiectului s-a îndepărtat de cea a controlului sănătos foarte devreme, după inhalarea concentrației de metacolină de 0,125 mg/mL. Acest lucru a coincis cu debutul wheezes, care a persistat până la sfârșitul testului. Tabelul 1 rezumă datele legate de MCT ale celor doi pacienți.,
tabel Complet
Discuții
utilitarul de MCT pentru a ajuta la diagnosticarea astmului depinde atât rezultatul testului și pre-test de probabilitate (PTP) de astm. Pe baza istoricului clinic, PTP-ul pacienților noștri a fost considerat a fi în intervalul optim de eficiență a MCT (adică 30-70%, pentru valorile limită PC20 8-16 mg/mL) (1, 2).,la pacienții noștri, inhalarea metacolinei a reprodus simptomele vieții de zi cu zi în două ocazii, la două luni distanță. În mod consecvent, simptomele au început la niveluri neglijabile de scădere a FEV1 și au persistat pe parcursul provocării, indiferent de rezultatul testului. Această constatare sugerează că simptomele induse de metacolină pot apărea într-o gamă de niveluri de scădere a FEV1 și nu numai atunci când se atinge pragul de 20% de cădere., Această interpretare este în concordanță cu studiile care arată o creștere continuă a riscului de simptome de astm, cu o reacție crescândă atât peste, cât și sub pragul AHR (adică scăderea cu 20% a FEV1) (6,7). De altfel, există dovezi că mecanismele non-obstructive, cum ar fi hiperinflația dinamică și stimularea receptorilor iritanți vagali, ar putea produce simptome de tuse, dispnee și etanșeitate toracică (8-10)., Pentru ca bazaie, deși generația lor necesită întotdeauna limitarea fluxului de aer, acest lucru se întâmplă la nivel local în căile respiratorii, astfel încât acestea pot co-exista cu puțin sau nici o schimbare în FEV1 (5).mai mulți factori ar putea explica schimbarea stării de reacție a pacienților noștri. De exemplu, MCT # 2 ar fi putut deveni pozitiv din cauza unei scăderi a calibrului inițial al căilor respiratorii în comparație cu MCT#1; Cu toate acestea, tabelul 1 arată că acest lucru nu a fost cazul. O a doua posibilitate este că MCT#1 a fost fals negativ la ambii pacienți., Într-adevăr, există dovezi că FEV1 este un detector mai puțin sensibil al modificărilor calibrului căilor respiratorii decât indicii de permeabilitate a căilor respiratorii obținuți în timpul respirației liniștite, cum ar fi conductanța specifică (SGaw) sau parametrii de oscilație forțată (11,12). În plus, în teorie, expunerea la metacolină în timpul primului test de provocare ar fi putut induce un răspuns bronșic mai mare în timpul celui de-al doilea test. Într-adevăr, un studiu recent la purceii nou-născuți au arătat că o singură expunere anterioară la test induse AHR și un nivel scăzut de inflamație în timpul ulterior un test de provocare, două zile mai târziu (13)., Cu toate acestea, deși nu poate fi exclus cu certitudine, acest mecanism nu poate explica simptomele asemănătoare astmului cu care se confruntă pacienții noștri înainte de primul MCT, ceea ce a motivat trimiterea pentru MCT. O posibilitate finală, mai atractivă, este efectul inflamației căilor respiratorii asupra componentei variabile a AHR, așa cum se observă la astmatici după expunerea la alergen cu doză unică mare, expunerea repetată la alergen cu doză mică sau chiar spontan (14,15)., Aceasta ar putea fi explicația dacă, de exemplu, pacienții noștri ar fi adevărați astmatici din copilărie, al căror astm—remis în adolescență—a fost „trezit” de expunerea la praf. În acest scenariu, urmărirea între cele două MCT a acestei expuneri ar fi putut provoca fluctuații în amploarea inflamației subiacente, sporind AHR deja prezent și, în cele din urmă, conducând la trecerea MCT negativ la pozitiv (14,15). Două tipuri de studii susțin plauzibilitatea acestui mecanism., Primul a arătat că o mare parte din pacienții care nu au răspuns la metacolină care au raportat simptome asemănătoare astmului au dezvoltat astm bronșic pe o perioadă de 3 ani (16). Al doilea a arătat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor și dispariția wheezingului la pacienții care nu au răspuns la metacolină, care au primit tratament cu doze mari de fluticazonă (17).
etichetarea unui subiect „metacolină care nu răspunde” are implicații clinice. În primul rând, deoarece valoarea predictivă negativă a MCT este mai mare decât valoarea sa predictivă pozitivă, se consideră că un test negativ exclude practic astmul (1,2)., În al doilea rând, un test negativ la pacienții cu simptome respiratorii în curs de desfășurare este o indicație pentru punerea în aplicare de lungă durată, și de multe ori costisitoare, de lucru-up pentru alte sindroame asemănătoare astmului (de exemplu, sindromul de hiperventilație, bronșita eozinofilică non-astmatică, disfuncția corzilor vocale…). În acest sens, cazurile noastre ne învață două lecții. În primul rând, punerea tuturor celor care nu răspund la metacolină în aceeași pungă ar putea fi înșelătoare și chiar dăunătoare pentru pacienți., Al doilea, test de non-răspuns se confruntă cu simptome caracteristice astmului în timpul test test—mai ales dacă aceste simptome sunt similare cu cele motivarea test—ar putea reprezenta un anumit fenotip la risc pentru dezvoltarea de evidente AHR (și astm) într-o etapă ulterioară. Sunt necesare studii de urmărire pe termen lung pentru a testa această posibilitate.
Mulțumiri
autorii mulțumesc D-na Ahouva Tesama pentru asistență tehnică la executarea test de provocare teste.
notă de subsol
conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.,consimțământul informat: consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacienți pentru publicarea acestui raport de caz.Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. American Thoracic Society. Ghid pentru metacolină și testare provocare exercițiu. Am J Respir Crit Îngrijire Med 2000; 161: 309-29.
