SCHIMBARE de COMPORTAMENT TEORII ȘI STRATEGII PENTRU SCHIMBARE
Două teorii de schimbare de comportament, starea de sănătate credința model și teoria social-cognitivă, au fost utilizate pe scară largă pentru a dezvolta strategii pentru a ajuta pacienții să învețe să adopte comportamente sănătoase și de a lucra cu medicii lor pentru a îmbunătăți sănătatea lor. Aceste teorii sunt rezumate mai jos și sunt prezentate întrebări specifice și strategii de predare pe care clinicienii le pot folosi.,Modelul credinței în sănătate (HBM) a fost dezvoltat în anii 1950 pentru a explica de ce oamenii au participat sau nu la programe de detectare sau prevenire a bolilor, cum ar fi proiecțiile cu raze X pentru detectarea tuberculozei.6 modelul a fost aplicat ulterior modului în care oamenii au răspuns la bolile care au fost diagnosticate, inclusiv aderarea la regimurile medicale. De atunci, HBM a fost utilizat pe scară largă în studiile privind comportamentul sănătății. HBM propune ca recomandările preventive sau terapeutice ale clinicianului să fie mai susceptibile de a fi urmate dacă pacientul simte că:
•
sunt susceptibil la această boală., p • *
cred că boala este gravă.
*
cred că beneficiile tratamentului recomandat vor depăși costurile sau barierele implicate în urmărirea acestuia. p • *
sunt încrezător că pot efectua cu succes tratamentul recomandat.în plus, HBM sugerează că pacienții sunt mai susceptibili să urmeze recomandări dacă sunt expuși la indicii de acțiune, cum ar fi memento-uri scrise sau telefonice sau anunțuri publice, cum ar fi afișe și anunțuri de servicii publice la radio.,HBM oferă un cadru util pentru ghidarea gândirii clinicienilor despre cum să-și învețe pacienții și să-i convingă să urmeze planul de tratament. O modalitate bună de a începe, odată ce Istoricul inițial sau plângerea a fost discutată, este să puneți patru întrebări de bază deschise:
ce vă îngrijorează cel mai mult despre astmul dumneavoastră?ce știi despre astm?
ce preocupări aveți cu privire la medicamente?
ce ai vrea să faci că nu poți face acum din cauza astmului tău?,aceste întrebări invită pacienții să vorbească despre sentimentele lor, dar concentrează problema asupra a ceea ce contează pentru ei despre astm. Răspunsurile vor oferi adesea indicii pe care clinicianul le poate urmări pentru a evalua anumite zone ale HBM. De exemplu, adesea nu este clar cât de sensibili se simt pacienții cu privire la diferite aspecte ale astmului sau diagnosticului de astm. Un clinician poate să nu fie sigur dacă familia crede că pacientul are astm deloc., Alte familii pot accepta cu ușurință ideea că pacientul are astm, dar nu cred că este o problemă cronică care există chiar și atunci când simptomele nu sunt prezente. Unii pacienți pot fi de acord că au astm, dar nu cred că sunt susceptibili de a avea exacerbări grave ale astmului. Aceste aspecte pot fi explorate cu întrebări de urmărire îndreptate la problema susceptibilității. De exemplu, ” cât de probabil este ca copilul dvs. să aibă un alt atac de astm ca acesta?”sau” credeți că veți continua să aveți simptome de astm în anul următor?,”sau” cum te simți în legătură cu ideea că copilul tău are astm?”În mod similar, percepția pacientului sau a familiei asupra gravității astmului poate fi explorată cu întrebări precum” cât de grav crezi că este astmul tău?”sau” ce credeți că se va întâmpla dacă astmul copilului dvs. nu este tratat?”Răspunsurile la aceste întrebări pot scoate în evidență sentimentele pacientului cu privire la susceptibilitate și seriozitate, iar clinicianul se poate angaja apoi într-o discuție cu pacientul și poate oferi informații exacte.,cele patru întrebări de bază enumerate mai sus sunt, de asemenea, susceptibile de a oferi informații despre percepția pacientului asupra beneficiilor potențiale ale urmării tratamentului recomandat de clinician, precum și despre barierele percepute în acest sens. Dacă tratamentul recomandat este nou, este puțin probabil ca pacientul să se fi gândit mult la beneficiile potențiale ale urmării acestuia. Clinicianul poate folosi răspunsurile pacienților la întrebări despre preocupări pentru a ajuta pacienții să conecteze problemele pe care doresc să le rezolve cu ceea ce clinicianul îi învață despre beneficiile terapiei., De exemplu, ” ce beneficii credeți că ați putea obține dacă ați luat corticosteroidul inhalator în fiecare zi?”Dacă pacientul nu este sigur, clinicianul poate lega apoi beneficiile potențiale de preocupările exprimate de pacient:” mai devreme ați spus că ați fost deranjat de faptul că nu puteți dormi noaptea. Corticosteroidul inhalator pe care aș vrea să vi-l prescriu vă va ajuta să faceți asta. De asemenea, vă va permite să fiți activi fizic fără respirație șuierătoare sau tuse. Ce crezi despre asta?,”O întrebare bună de urmărire este” vă puteți gândi la alte modalități prin care acest tratament vă poate ajuta astmul sau capacitatea dvs. de a face lucrurile pe care le doriți?”Întrebări de acest gen vor ajuta pacienții să facă mai multe conexiuni între terapia propusă și beneficiile pe care le doresc. Atât la copii, cât și la adulți, legarea utilizării tratamentului de atingerea obiectivelor pe care pacienții le doresc într-o perioadă scurtă de timp poate ajuta pacienții să perceapă beneficiile terapiei, să-i motiveze să o urmeze și să le ofere criterii pentru recunoașterea faptului că tratamentul funcționează.,identificarea barierelor percepute pentru a urma un tratament recomandat poate fi mai simplă și este unul dintre obiectivele binecunoscutei strategii de adaptare a regimului la pacient. Clinicienii ar trebui să discute planurile specifice pentru a lua un nou medicament acasă cu pacientul și să întrebe: „ce probleme credeți că veți avea în realizarea acestui lucru așa cum am discutat?”O întrebare bună de urmărire care depășește detaliile administrației este” există alte probleme sau preocupări pe care le aveți cu privire la respectarea acestui plan?,”Convingerile pacientului că medicamentele pot fi dăunătoare trebuie urmate cu întrebări mai specifice, cum ar fi „ce rău credeți că poate provoca medicamentul?”sau” ce te-a determinat să crezi că ar putea fi o problemă?în cele din urmă, încrederea pacientului sau a familiei că planul de tratament poate fi urmat și utilizat pentru a controla astmul ar trebui evaluată cu întrebări precum „Cât de sigur sunteți că puteți da medicamentul copilului dumneavoastră cu inhalatorul și distanțierul?”sau” cât de sigur ești că îți poți controla astmul folosind planul de tratament scris pe care ți l-am dat?,”Dacă pacienții nu sunt siguri, atunci urmați cu sonde deschise, cum ar fi „pot simți că nu sunteți complet sigur. De ce parte nu ești atât de sigur?”Această abordare va permite pacienților să aducă toate problemele relevante înainte de a părăsi biroul.folosind HBM ca cadru pentru a pune întrebări pentru a evalua cunoștințele, credințele și abilitățile pacienților în astm, clinicianul poate identifica problemele cheie care trebuie abordate pentru a face pacienții capabili și dispuși să urmeze planul de tratament., Puterea HBM este că ajută la identificarea domeniilor în care sunt necesare discuții și predare pentru a schimba comportamentul pacientului. Limitarea sa este însă că nu ne spune prea multe despre modul în care are loc schimbarea comportamentului sau despre modul în care clinicianul poate facilita schimbarea. Pentru aceasta, apelăm la teoria socială cognitivă și la procesul de autoreglementare.teoria cognitivă socială (SCT) descrie procesul prin care oamenii își stabilesc și ating obiectivele printr-un proces cunoscut sub numele de autoreglementare.,7,8 majoritatea oamenilor își Auto-reglează comportamentul într-o oarecare măsură și pot învăța, fie spontan, fie cu coaching, să controleze comportamentele problematice, cum ar fi fumatul;
•
abilități de valoare, cum ar fi redarea unui instrument muzical;
•
atinge obiective, cum ar fi finalizarea unei rezidențe medicale.,în autoreglementare, individul încearcă să obțină rezultatele dorite printr-un proces care include controlul a trei factori: (1) comportamente, cum ar fi încercarea de noi strategii și auto-observarea rezultatelor; (2) gânduri personale, cum ar fi reacțiile la succesul propriului comportament sau stabilirea de noi obiective; și (3) factori de mediu. Factorii de mediu includ atât factori fizici, cum ar fi prezența sau lipsa echipamentului sau spațiului necesar, cât și factori sociali, cum ar fi prezența unui profesor sau antrenor pentru a ajuta la dobândirea de cunoștințe sau abilități., Autoreglementarea este procesul prin care un individ încearcă să controleze interacțiunea acestor trei factori pentru a atinge un obiectiv. De exemplu, un student care învață să cânte la un instrument poate: (1) decide să stăpânească o piesă muzicală simplă (setarea obiectivelor personale); (2) să redea muzica în mod repetat până când o poate face fără greșeli (comportament—încercarea unei strategii); și (3) găsirea unui loc unde să practice unde nu va fi deranjat de alții (mediu).
Coaching – ul de către un expert este un ajutor important în învățarea auto-reglării comportamentului., De exemplu, elevul ar putea avea un profesor care ar putea demonstra cum ar trebui să sune muzica atunci când este redată corect, să ofere feedback despre cât de bine cânta elevul și să sugereze noi strategii pentru a ajuta elevul să joace mai bine. În mod similar, luați în considerare un pacient cu astm bronșic care a întâmpinat dificultăți în controlul episoadelor de acutizare cu un beta-agonist administrat de inhalatorul cu doză măsurată (MDI). Medicul său a sugerat că este posibil să nu utilizeze MDI corect și, prin urmare, nu primește doza necesară de medicament., Pacientul s-ar putea (1) decide că el ar master MDI tehnica (personal—stabilirea obiectivelor); (2) cere medicului să demonstreze corect tehnica, apoi practică a face ceea ce a făcut doctorul, în timp ce revizuirea o listă de a face sigur că el a fost urmat toti pasii (comportamentală—a încercat o strategie și auto-monitorizarea rezultatelor); și (3) întrebați medicul pentru a viziona-l practică și de a oferi feedback despre cum a fost de a face (de mediu—utilizarea de un antrenor pentru a ajuta la auto-monitorizarea și interpretarea rezultatelor).,autoreglementarea este un proces ciclic care de obicei se repetă până când o problemă este rezolvată sau controlată sau o abilitate stăpânită. Ciclul include (1) decizia de a încerca o strategie specifică pentru a ajunge la un scop; (2) inițierea de acțiuni și de auto-monitorizare pentru a vedea cum funcționează; (3) a face o judecată de succes sau de eșec; (4) se confruntă cu o creștere sau o scădere într-auto-eficacitate–încrederea în sine că acțiunea poate fi realizată cu succes și ajută la realizarea obiectivului general; și (4) repetarea ciclului prin modificarea strategie pentru a corecta acțiunile care nu au de lucru sau de a îmbunătăți pe cele care au.,plify exemplul de mai sus, pacientul care tocmai a învățat tehnica adecvată pentru utilizarea unui inhalator dozator de la medicul său s-ar putea (1) decideți să încercați noua tehnica pentru următoarele 2 săptămâni, în timp ce (2) a ține un jurnal de simptom-free zile pentru a vedea dacă controlul astmului bronșic a fost îmbunătățirea; (3) revizuirea jurnal la sfârșitul celor 2 săptămâni pentru a decide dacă controlul său s-a îmbunătățit; și (4), în funcție de rezultat, experiența o creștere a auto-eficacitate că el ar putea controla astmul folosind noua tehnica, sau poate simți o reducere de auto-eficacitate în cazul în jurnal simptom nu arată o schimbare pozitivă.,acest exemplu evidențiază importanța a două aspecte critice în ciclul de autoreglementare. Primul este că auto-eficacitatea crescută este esențială pentru a încuraja eforturile repetate de îmbunătățire.7,8 cercetările arată că, pe măsură ce autoeficacitatea crește, oamenii au mai multe șanse să repete o acțiune și sunt mai susceptibili să persiste în fața dificultăților. De exemplu, pe măsură ce un copil face progrese inițiale în învățarea unui instrument muzical și câștigă încrederea că poate cânta bine, de multe ori începe să cânte la instrument mult mai frecvent și este dispus să abordeze piese muzicale mai complicate., Îmbunătățirea autoeficacității nu este însă garantată, iar autoeficacitatea redusă poate opri ciclul.rolul coaching – ului este important pentru a ajuta cursantul să câștige încredere și să repete procesul de autoreglementare. Antrenorii pot face acest lucru în mai multe moduri. În primul rând, antrenorul poate ajuta cursantul să aleagă obiective care pot fi atinse într-o perioadă scurtă de timp, pentru a crește șansele de succes. Majoritatea programelor de scădere în greutate, de exemplu, stabilesc un obiectiv de a pierde 1 până la 2 kilograme pe săptămână-un obiectiv care poate fi ușor atins și construiește încrederea că dieta funcționează., În al doilea rând, antrenorul poate învăța cursantul cum să se auto-observe și poate oferi feedback direct despre succes. În al treilea rând, antrenorul poate ajuta cursanții să ajungă la judecăți adecvate despre succes. Mulți oameni consideră că este dificil inițial să spună dacă se descurcă bine, iar consilierea și rezolvarea problemelor pot ajuta încrederea lor să crească pe măsură ce învață.există trei moduri în care auto-eficacitatea poate fi crescută, iar clinicienii pot folosi toate acestea cu pacienții care învață să controleze astmul., Primul este persuasiunea verbală; adică a spune pacientului că este capabil să învețe abilitățile necesare pentru a controla astmul. Aceasta este metoda cea mai puțin eficientă, dar deoarece aceste metode sunt aditive în vigoare, este un loc bun pentru a începe. Cea de-a doua cale este experiența vicarială, care apare atunci când pacientul vorbește sau observă un alt pacient care a stăpânit aceeași abilitate. Acest lucru este mai eficient, deoarece celălalt pacient este un model mai credibil., Pentru un pacient, văzând că un alt pacient a învățat să folosească un inhalator dozator cu un distanțier duce la gândul că „Dacă ea poate, pot si eu”, care este mult mai convingătoare decât cuvântul medicului, deoarece pacientul este probabil să cred că „Acest doctor a avut ani de formare; desigur, el crede că este ușor.”Cel mai eficient mod în care auto-eficacitatea poate fi crescută, totuși, este prin practica directă cu feedback care duce la o serie de succese pe termen scurt pe măsură ce abilitatea crește. Toate cele trei abordări trebuie utilizate atunci când este posibil., Persuasiunea verbală se poate face pentru a iniția procesul. Majoritatea clinicienilor pot, de asemenea, să facă aluzie la faptul că au alți pacienți care au stăpânit abilitatea, care oferă experiență vicarială la mâna a doua. În programele de educație pentru astm de grup, educatorul pentru sănătate poate fi capabil să aibă părinți care au învățat o abilitate să o demonstreze altora pentru a profita din plin de experiența vicarială., În cele din urmă, urmând un model de predare a abilității bazat pe teoria autoreglementării, majoritatea clinicienilor, singuri sau cu ajutorul personalului de practică, pot conduce cu succes pacientul să învețe abilitatea cu demonstrație plus practică cu feedback sub îndrumarea unui antrenor. Acest model este prezentat în caseta 25-1.
repetarea principalelor etape de predare, așa cum sunt prezentate în pasul 7, este importantă din două motive. În primul rând, este nevoie de mai mult timp decât ne imaginăm de obicei pentru a stabili pe deplin o abilitate și pentru a rezolva toate problemele în utilizarea acesteia. În al doilea rând, multe abilități se descompun în timp și au nevoie de întărire., Solicitarea pacienților să se auto-monitorizeze pentru o perioadă scurtă de timp până când învață abilități cheie este importantă, deoarece auto-monitorizarea crește dorința de a îmbunătăți performanța. Prin utilizarea acestui proces de predare, clinicienii pot stimula pacienții să-și stabilească obiective și să înceapă procesul de autoreglare, ajutând astfel pacienții să-și îmbunătățească controlul asupra astmului.
