luxațiile gleznei înalte pot fi provocatoare cu timpul lor unic de recuperare și opțiunile de tratament. În consecință, acești autori împărtășesc informații din literatura de specialitate, precum și experiența lor pentru a discuta evaluarea, tratamentul și sechelele asociate specifice entorselor gleznei înalte la jucătorii de fotbal.jucătorii de fotbal pot suporta o cantitate mare de leziuni de-a lungul carierei datorită cerințelor fizice ridicate ale practicii și concurenței., Entorse glezna sunt unele dintre cele mai frecvente leziuni, dar este important să se facă distincția între entorse glezna laterale și entorse glezna mare datorită diferențelor de tratament și timpul de recuperare.
O entorsa glezna mare este definit ca un prejudiciu anterior inferior ligamentul tibiofibular (AITFL), profunde și superficiale posterior inferior tibiofibular ligamente (PITFL) și tibiofibular ligament interosos (IOL). Mecanismul de vătămare implică rotația externă și / sau hiperdorsiflexia gleznei.,în fotbal, aceste leziuni apar adesea în timpul contactului direct, cum ar fi blocarea și abordarea, precum și în timpul mișcărilor pivotante. Osbahr si colegii sai au descoperit ca lineman si linebackers au avut cea mai mare incidenta de entorse glezna mari in comparatie cu alte pozitii.1 entorse glezna mare sunt mai puțin frecvente, reprezentând aproximativ 24,6 la suta din leziuni glezna la sportivi cu o incidență de 2,09 din 100.000 de persoane din populația generală.,2,3 adesea, aceste entorse duc la un timp de recuperare mai lung, ceea ce este important de luat în considerare atunci când se tratează sportivii care trebuie să revină la activitate cât mai curând posibil. Timpul mediu de recuperare pentru entorse glezna mare relatărilor variază între 15 la 46 zile în medie, care este semnificativ mai mare decât timpul de recuperare, 6.5 zile în medie, pentru entorse comune glezna laterale.4
informații esențiale de Diagnostic
se poate diagnostica entorse glezne înalte printr-o combinație de constatări clinice și imagistică avansată., Din punct de vedere clinic, pacienții se pot plânge de durere de-a lungul gleznei anterolaterale distale, cu durerea care radiază proximal. Testul clinic cu cea mai mare specificitate (aproximativ 93,5%) pentru diagnosticarea leziunilor sindesmotice este testul de stoarcere. Furnizorul strânge tibia și fibula împreună la jumătatea piciorului inferior. Dacă cineva provoacă durere de-a lungul sindesmozei, testul este pozitiv (vezi prima fotografie de mai sus). Clinicienii pot efectua un test de rotație externă prin rotirea exterioară a piciorului cu șoldul și genunchiul pacientului la 90 de grade., Examenul este pozitiv pentru o leziune sindesmotică dacă cineva provoacă durere la sindesmoză (vezi a doua fotografie de mai sus).sensibilitatea la palparea ligamentelor sindesmotice are cea mai mare sensibilitate pentru diagnosticarea entorsei gleznei înalte. Clinicienii pot efectua, de asemenea, forțat dorsiflexie de examinare, care este pozitiv când o provoacă dureri de-a lungul syndesmosis cu nevoit flexiunea dorsală a gleznei, și nu există scutire parțială de durere cu compresie de tibie și peroneu.,5 în 2012, Miller și colegii au raportat o corelație între înălțimea zonei de vătămare și timpul de recuperare după rănire.6 ei au definit zona de vătămare ca distanța de la fibula distală până la cel mai înalt punct de sensibilitate de-a lungul membranei interosoase.6 incapacitatea de a efectua un singur hamei picior și durere proporțional cu prejudiciul aparent poate fi, de asemenea, constatări cheie în procesul de diagnosticare.clinicienii ar trebui să obțină imagini radiografice pentru a evalua instabilitatea și alte leziuni asociate., Se poate folosi proiecția anteroposterioară (AP) pentru a identifica instabilitatea sindesmotică și gleznă. Suprapunerea tibiofibulară (TFO) este distanța dintre marginea mediană a fibulei și marginea laterală a tuberculului tibial anterior. Puteți măsura suprapunerea tibiofibulară atât pe vederile AP, cât și pe cele mortise, cu un cm proximal față de plafonul tibial. Valoarea normală în syndesmosis intacte este o medie de un mm pe vedere îngropate și șase mm pe vedere AP. Valoarea va scădea la pacienții cu sindesmoză rănită.,
o Altă măsură care poate ajuta la diagnosticul este tibiofibular spațiu clar (CPT), distanța dintre medial de frontieră de peroneu și de frontieră laterale ale peronier incisura a tibiei una cm proximal de pilon tibial. Această distanță are un interval normal mediu mai mic de șase mm. se poate utiliza, de asemenea, spațiul medial clar pentru a evalua indirect stabilitatea sindesmozei. Aceasta este distanța dintre marginea mediană a talusului și marginea laterală a malleolului medial pe vederea mortise., Valoarea medie a unei glezne ne-rănite este mai mică de patru mm sau mai mică de două până la trei mm diferență în comparație cu membrul contralateral. În cazul în care un diagnostic este neclar, se poate obține radiografii de stres, dar un examen precis poate fi dificil în leziuni acute din cauza durerii asociate și umflarea.dacă radiografiile sunt normale și clinicianul încă suspectează instabilitatea, el sau ea ar trebui să ia în considerare ultrasunetele diagnostice, tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Preferința noastră pentru imagistica diagnostică este RMN., Leziunile auxiliare pot fi un factor care contribuie la un curs de recuperare prelungit, incluzând defectele osteochondrale ale gleznei care acționează adesea ca generatoare de durere. Clinicienii trebuie să ia în considerare, de asemenea, țesutul cicatricial secundar și sindromul de impingement atunci când se ocupă de recuperarea prelungită după leziunea gleznei. Imagistica avansată poate ajuta la diagnosticarea leziunii sindesmotice, precum și a oricărei alte patologii asociate care pot afecta tratamentul și recuperarea.ecografia poate identifica leziuni ale structurilor superficiale, cum ar fi ligamentul tibiofibular inferior anterior și este util pentru testele de stres dinamic., Cu toate acestea, ecografia nu este la fel de precisă la diagnosticarea entorselor gleznei înalte în comparație cu CT sau RMN. Un CT poate ajuta la identificarea o diastazei de doi mm sau mai mult între tibie și peroneu, și este mai precisă în diagnosticarea syndesmotic leziuni atunci când se compară răniți și contralateral membrelor.imagistica prin rezonanță magnetică este un instrument important pentru a ajuta la identificarea etiologiei leziunii, confirmarea diagnosticului și evaluarea gravității leziunii., Imagistica prin rezonanță magnetică constatările acute mare entorse glezna ar include antero-inferior de ligamentul tibiofibular și/sau posterior inferior ligamentul tibiofibular discontinuitate la nivel de pilon tibial, ondulate sau curbate de ligament contur sau absența totală a ligamentului pe T1 și T2-ponderate imagini (a se vedea a treia imaginile de mai sus)., Pe T2-ponderate de imagine, o va respecta intensitatea semnalului din jur un rănit anterior inferior ligamentul tibiofibular și posterior inferior ligamentul tibiofibular pe transversală a imaginii și/sau lichid de semnal în distal ligamentul tibiofibular, ceea ce înseamnă o perturbare în syndesmosis.7 determinarea severității entorsei și a prezenței leziunilor asociate este importantă atunci când se stabilește un plan de tratament.8
Opțiuni de tratament pertinente pentru entorse înalte ale gleznei
tratamentul conservator se concentrează pe reducerea inflamației și prevenirea deteriorării ulterioare., Unul ar trebui să încerce îngrijire conservatoare pentru leziuni mai puțin severe, stabile, fără diastază semnificativă. Tratamentul trebuie să înceapă cu odihnă, gheață, compresie, ridicare și înregistrare. Multi medici va permite weightbearing ca tolerat sau imobilizare cu progresia la weightbearing tolerată într-o boot de mers pe jos. Lipsa de greutate și imobilizarea timp de trei până la cinci zile după leziune pot ajuta la rezolvarea inflamației și edemelor.,clinicienii pot utiliza modalități suplimentare de terapie fizică, cum ar fi masaj, ultrasunete, jacuzzi, stimulare electrică și stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS). Pacienții pot utiliza o dantela-up glezna bretele și să ia parte la un program intensiv de reabilitare funcțională patru până la șase săptămâni după un prejudiciu.7,8,9 cu leziuni recalcitrante, pot fi indicate injecții diagnostice și terapeutice pentru a ajuta la ruperea ciclului inflamației și pentru a ajuta la revenirea sportivului la activitate.,pentru leziuni mai grave cu diastază sinceră, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt de a preveni recurența viitoare și de a reduce timpul de recuperare pentru leziunile sindesmotice instabile. Corecția chirurgicală poate include repararea sindesmotică cu fixarea dispozitivului de reținere a șurubului sau a suturii. Nu au existat date definitive care să ateste ce tehnică produce rezultate semnificativ mai bune.,când utilizați fixarea șurubului, trebuie să introduceți unul sau două șuruburi de 25 până la 30 de grade în planul coronal al gleznei, cel puțin un cm deasupra articulației gleznei, dar de preferință două-trei cm proximal articulației gleznei. Chirurgul poate folosi o clemă osoasă pentru a reduce și comprima sindesmoza, dar trebuie să aveți grijă să evitați supra-compresia sau malreducția. Reducerea asistată artroscopic poate fi benefică pentru asigurarea reducerii corespunzătoare a sindesmozei și pentru a permite debridarea țesutului cicatricial care poate împiedica reducerea completă., Asigurați-vă că traversați un total de cel puțin trei până la patru cortexuri atunci când utilizați fixarea cu șurub. Scoateți șuruburile la opt până la 12 săptămâni postoperator pentru a evita rigiditatea și defectarea hardware-ului. Se poate folosi, de asemenea, artroscopie pentru a evalua ligamentele și sindesmosis.
Chirurgii pot utiliza, de asemenea, dinamic fixare cu o sutură de retenție dispozitiv pentru a vă permite pentru micromotion de syndesmosis, reduce nevoia de viitor hardware îndepărtarea și potențial permite mai devreme sprijinul cu încărcare în comparație cu șurub de fixare., În meta-analiza lor care analizează rezultatele stabilizării dinamice, Grassi și colegii au concluzionat că există un risc scăzut de reducere, recurență și reoperare inadecvate la o urmărire finală de aproximativ doi ani.10 ca și în cazul fixării cu șurub, chirurgul poate utiliza cu atenție o clemă osoasă pentru a comprima sindesmoza. Unul ar trebui să plaseze butonul de sutură într-o locație și direcție similară așa cum am descris anterior cu fixarea șurubului. Chirurgii pot folosi fixarea dinamică independent sau în combinație cu un șurub sau un al doilea dispozitiv de fixare dinamică.,artroscopia este o metodă suplimentară de tratament pe care o puteți efectua pentru tratamentul entorsei gleznei înalte. Poate permite debridarea țesutului interpus în cadrul sindesmozei și poate facilita reducerea. Pentru a ajuta la detectarea diastazei, introduceți o sondă în sindesmoză (vezi a patra imagine de mai sus). Dacă se poate trece o perioadă de trei mm sau mai mare sondă în syndesmosis, nu este un indiciu puternic că anterior inferior ligamentul tibiofibular, syndesmosis și/sau posterior inferior ligamentul tibiofibular sunt răniți.,9 chirurgul poate folosi artroscopia pentru a evalua articulația gleznei și pentru a căuta orice altă patologie, cum ar fi leziunile osteochondrale, care pot schimba opțiunile de tratament și timpul de recuperare așteptat.în plus față de tehnicile menționate mai sus, se poate imbrica sau repara ligamentul tibiofibular anterior inferior dacă resturile sunt intacte. Chirurgul poate recrea, de asemenea, ligamentul cu utilizarea altor țesuturi dacă ligamentul tibiofibular inferior anterior este absent.11 Exemple ar putea include utilizarea unei autogrefe sau încorporarea tendonului alogrefei., Se poate efectua fuziunea sindesmotică ca procedură de salvare dacă alte opțiuni de tratament nu reușesc.tehnica noastră preferată este o construcție hibridă care utilizează un șurub de 4,5 mm prin patru cortexuri, precum și implementarea unui dispozitiv de reținere a suturii pentru a acționa ca o forță de stabilizare dinamică atunci când scoatem șurubul la trei luni. Plasăm fixarea sub ghidare artroscopică cu debridare artroscopică suplimentară, după cum este necesar (a se vedea a cincea imagine de mai sus).,
determinarea revenirii adecvate la Sport pentru sportivii cu entorse înalte ale gleznei
dacă corecția chirurgicală nu este justificată, tratamentul conservator ar trebui să înceapă imediat. Unul ar trebui să determine calendarul pentru a reveni la sport bazat pe durerea pacientului și capacitatea funcțională. Nu există orientări specifice în literatura de specialitate. În experiența autorului senior, majoritatea clinicienilor vor utiliza opiniile și recomandările terapeutului fizic. Începeți lent și dacă nu există durere, avansați activitatea pacientului., În cazul în care sportivul revine la activitate prea repede, el sau ea poate experimenta scăderea performanței și o probabilitate crescută de agravare a gravității vătămării sau a reinjuriei.dacă se efectuează o corecție chirurgicală, revenirea la sport depinde de procedurile efectuate și de orice leziuni coexistente. Dacă chirurgul utilizează șuruburi, revenirea la sport poate fi amânată până la îndepărtarea șurubului, care apare de obicei la două până la trei luni de la plasare pentru a preveni defectarea hardware-ului., Într-o analiză sistematică uita la revenirea la sport după glezna syndesmotic leziuni, Vancolen și echipa de remarcat faptul că media de timp pentru a reveni la sport a fost de 41,7 zile de tratament nechirurgical și 55.2 zile pentru tratament operativ.4
ce trebuie să știți despre posibile sechele cu entorse înalte ale gleznei
Dacă încercați îngrijire conservatoare, pacientul poate continua să aibă limitări funcționale datorită instabilității continue, osificării heterotopice și durerii., Acest lucru se poate întâmpla dacă sindesmoza este mai grav afectată decât se credea inițial, dacă există alte leziuni concomitente sau dacă atletul încearcă să revină la sport prea repede. Dacă se întâmplă acest lucru, pacientul va trebui probabil să aibă fixare și evaluare chirurgicală pentru a determina prezența altor leziuni, cum ar fi sinovita sau leziunile osteochondrale.12
tratamentul chirurgical poate eșua sau poate pune și provocări. Complicațiile din tratamentul chirurgical pot include infecția, eșecul hardware, malreducția, osificarea heterotopică și artrita., Malreducția poate provoca rigiditate sau poate duce la daune suplimentare, cum ar fi leziunile osteochondrale, sinovita și artrita. O scanare CT poate ajuta la evaluarea malreducției care, dacă este prezentă, poate solicita pacientului să se supună mai multor proceduri chirurgicale pentru a elimina hardware-ul, a corecta malreducția și a aborda alte leziuni. Dacă acest lucru nu este corectat, pot apărea daune suplimentare cu scăderea probabilității de revenire la sport.pentru ambele leziuni gestionate conservator și chirurgical, recurența este o posibilă consecință a entorsei gleznei înalte. Aproximativ 9.,8 la sută din entorse glezna mare care apar sunt leziuni recurente.12 În caz de accidentare recurență în jucători de fotbal, managementul chirurgical va fi probabil necesar, cu un extins curs de reabilitare înainte de a reveni la sport, în funcție de pacient, asociate rănilor și tratamentul anterior.12
în concluzie
scopul general al tratamentului pentru jucătorii de fotbal care se confruntă cu o entorsă ridicată a gleznei este revenirea la sport fără limitări. Se poate atinge acest obiectiv prin diagnosticarea promptă și determinarea severității leziunii utilizând evaluări clinice și imagistice., Pe baza stabilității și gravității leziunii, ar trebui să se inițieze metode de îngrijire conservatoare din timp în toate cazurile și să se asigure o examinare chirurgicală adecvată pentru cei cu leziuni grave.identificarea corectă a prejudiciului este esențială în atlet. Dacă apare o întrerupere completă a ligamentului și nu este tratată, atletul va fi destinat artrozei degenerative a gleznei. Clinicianul trebuie să efectueze stabilizarea anatomică a sindesmozei atunci când a identificat diastaza prin evaluare clinică și imagistică., Practicantul trebuie să fie conștient de gradul de rănire și să poată identifica dacă este nevoie de intervenție chirurgicală.
Dr. Stack este un rezident al treilea an la Highlands-Presbyterian / programul de rezidență St. Luke în Denver, CO.Dr. Ng este un președinte trecut al Consiliului American de picior și glezna chirurgie și director Fellowship Rocky Mountain picior și glezna Reconstructiva Fellowship.
