CASO: NULLIPARE DONNA CON UNA BREVE CERVICE
il Vostro tecnico di ecografie di telefono per segnalare che il 32-year-old nullipare paziente, che è attualmente di 20 settimane di gestazione, è stato tra l’altro un breve cervice (18 mm) al momento della sua routine di anatomia fetale indagine.
Come procedere? E come consigliate il paziente? Quali interventi potrebbero ridurre il rischio di parto pretermine (PTB)?, Le tue raccomandazioni cambierebbero se avesse una storia di PTB o avesse due gemelli?
La nascita pretermine, definita come parto prima della gestazione di 37 settimane, è la principale causa di morbilità e mortalità neonatale negli Stati Uniti. Il tasso di PTB ha raggiunto il picco del 12,8% nel 2006 ed è lentamente diminuito da allora, ma rimane inaccettabilmente elevato all ‘ 11,5%.1 La maggior parte dei PTB sono spontanei, derivanti dall’inizio del travaglio o dalla rottura prematura prematura delle membrane. Purtroppo, i tocolitici rimangono in gran parte inefficaci una volta iniziato il processo di parto pretermine.,
Idealmente, le donne a più alto rischio di PTB potrebbero essere identificate in modo da poter avviare ulteriori screening e interventi. Pochi test prognostici sono disponibili per prevedere quali donne consegneranno pretermine. Generalmente, il più grande fattore di rischio per PTB spontaneo è una storia di PTB spontaneo.2,3 Tuttavia, le donne con una tale storia rappresentano solo il 10% di tutte le nascite prima della gestazione di 34 settimane.
L’aspetto e la lunghezza della cervice durante il secondo trimestre sembrano essere un predittore ancora migliore di PTB spontaneo rispetto alla sola storia (FIGURA 1).,4,5 Ad esempio, in uno studio su donne incinte non selezionate a 22 a 24 settimane di gestazione, solo l’ 1,7% aveva una lunghezza cervicale inferiore a 15 mm, ma rappresentavano il 58% delle nascite prima delle settimane 32.6 Più corta è la cervice, maggiore è il rischio di PTB spontaneo.7 La presenza di una cervice corta è ancora più inquietante in una donna con una storia di PTB spontaneo.,8
La gestione ottimale della gravidanza dopo il rilevamento di una cervice corta rimane un po ‘ poco chiara e varia, in base al resto del quadro clinico del paziente e alla storia ostetrica.
In questo articolo, affronto 8 domande critiche sulla diagnosi e la gestione della cervice corta nel secondo trimestre e offro risposte basate sull’evidenza per la pratica clinica.
1. Come viene definita una cervice corta?
Una lunghezza cervicale inferiore al 10 ° centile per l’età gestazionale è considerata “breve.,” A 18-24 settimane di gestazione, il 10 ° centile corrisponde ad una lunghezza cervicale inferiore a 25 mm. 9
La cervice subisce un accorciamento fisiologico che inizia a 28-30 settimane di gestazione. A 32 settimane, il 50 ° centile per la lunghezza cervicale è di 25 mm. Pertanto, le misurazioni della lunghezza cervicale che appaiono moderatamente brevi tra 28 e 32 settimane e oltre sono di utilità clinica limitata e il medico dovrebbe incorporare l’età gestazionale nella valutazione del rischio di prematurità.7
2. Chi dovrebbe essere sottoposto a screening?,
La questione se la valutazione universale della lunghezza cervicale debba essere eseguita è controversa. Diverse analisi decisionali negli ultimi anni suggeriscono che lo screening ecografico universale per una cervice corta è conveniente.10,11 Nel complesso, tuttavia, l’efficacia dello screening universale della lunghezza cervicale rimane clinicamente sottovalutata ed è difficile trarre conclusioni dalle analisi decisionali., Inoltre, vi è una notevole preoccupazione per le risorse e la fattibilità dell’implementazione della valutazione della lunghezza cervicale vaginale universale, nonché un significativo disaccordo sull’accuratezza della valutazione della lunghezza cervicale transaddominale nella rilevazione di una cervice corta.
L’ecografia transaddominale può sovrastimare la lunghezza cervicale di 10-15 mm. Uno studio recente ha dimostrato che, utilizzando un taglio transaddominale di 30 mm, la sensibilità di rilevare una lunghezza cervicale transvaginale inferiore a 20 mm era del 90%; se il taglio è stato aumentato a 35 mm, la sensibilità è aumentata al 100%.,12
Una linea guida di pratica collaborativa sull’ecografia ostetrica dell’American College of Radiology, dell’American Institute of Ultrasound in Medicine, dell’American College of Obstetricians and Gynecologists e della Society of Radiologists in Ultrasound raccomanda che la cervice materna venga esaminata “clinicamente appropriata quando tecnicamente fattibile” durante un esame ecografico standard del secondo o terzo trimestre (FIGURA 2).,13 La linea guida afferma inoltre che l’ecografia transvaginale o transperineale può essere presa in considerazione se la cervice appare accorciata o non può essere adeguatamente visualizzata durante l’ecografia transaddominale. Tuttavia, non sono suggeriti protocolli specifici.
Data l’incertezza, si raccomanda che ogni pratica o unità ad ultrasuoni adottino un protocollo standard per la valutazione della lunghezza cervicale durante la gravidanza., Questo protocollo può comportare una valutazione addominale o vaginale di routine della cervice o una combinazione di valutazione addominale e vaginale. I fattori di rischio clinici possono essere utilizzati per aiutare a stratificare le donne a basso rischio quando la valutazione della lunghezza cervicale addominale è l’approccio iniziale alla valutazione.
Nella mia pratica, tutte le donne sono sottoposte a valutazione della lunghezza cervicale al momento del sondaggio di anatomia di routine (18-22 settimane)., Coloro che sono a basso rischio per PTB sono schermati inizialmente con ecografia transaddominale, e un esame transvaginale viene eseguita se la cervice non può essere visto o sembra essere inferiore a 30 mm di lunghezza.
