Abstract
Teoricamente, la salpingectomia totale elimina il rischio di una gravidanza tubarica ipsilaterale. Tuttavia, la salpingectomia totale è difficile da raggiungere usando endoloops da solo. Descriviamo una situazione in cui ciò ha comportato una recidiva ipsilaterale della gravidanza tubarica che ha richiesto un intervento di emergenza e la rimozione dei resti tubulari.
1., Introduzione
Nonostante i grandi progressi nella diagnosi precoce e nel trattamento, la gravidanza ectopica continua a rappresentare un numero significativo di decessi materni. Un’analisi dell’Organizzazione Mondiale della sanità sulle morti materne ha mostrato che la gravidanza ectopica è responsabile del 4,9% di tutti e del 6,1% delle morti materne dirette nei paesi sviluppati . Con una frequenza dall ‘ 1% al 2% delle gravidanze , è la principale causa di morte materna all’inizio della gravidanza nei paesi in cui è stato eliminato l’aborto non sicuro., Tuttavia, la gravidanza ectopica ipsilaterale dopo salpingectomia parziale o totale è un evento raro con meno di una dozzina di casi riportati nella letteratura inglese negli ultimi 10 anni .
2. Caso clinico
Una donna di 28 anni, gravida 4, para 0, presentata a 5 settimane di gestazione con dolore addominale inferiore e lieve sanguinamento vaginale. Aveva 2 interruzioni di gravidanza e la sua ultima gravidanza era stata ectopica, gestita laparoscopicamente da una salpingectomia sinistra usando endoloops., L’ecografia transvaginale ha mostrato un utero vuoto, nessuna prova di gravidanza ectopica e una moderata quantità di liquido peritoneale. – hCG era 500 UI/L. Dopo 48 ore, -hCG era aumentato a 695 UI/L. Altri 3 giorni dopo, il livello di-hCG era 1.300 UI / L che ha spinto il rinvio in ospedale per ulteriori indagini. Gli ultrasuoni hanno mostrato una gravidanza ectopica annessale sinistra che misurava mm con un sacco vitellino, ma nessuna prova di un cuore fetale. Poiché la donna era clinicamente stabile, il metotrexato è stato somministrato per via intramuscolare a 50 mg/, con follow-up dei livelli di-hCG.,
Quattro giorni dopo la somministrazione di metotressato, -hCG era salito a 2.200 UI/L ed è stata somministrata un’altra dose di 50 mg/ L. Quattro giorni dopo la seconda dose di metotrexato e 15 giorni dopo la presentazione iniziale, ha frequentato il pronto soccorso con grave dolore addominale inferiore, sanguinamento vaginale e addome acuto. Il livello di-hCG in quel momento era di 1.300 UI/L. La laparoscopia ha mostrato un emoperitoneo significativo e una gravidanza ectopica sul segmento prossimale della tuba di Falloppio sinistra, che aveva la sua porzione centrale mancante. Il tubo destro e le ovaie erano normali., Entrambi i resti del tubo sinistro sono stati rimossi per via laparoscopica e stabilita l’emostasi. Ha recuperato bene e-I livelli di hCG erano al di sotto del livello di rilevamento 3 settimane dopo. L’istologia ha confermato i risultati clinici.
3. Discussione
Le gravidanze ectopiche si sono verificate nell ‘ 1,1% delle gravidanze e hanno causato 10 morti materne tra il 2003 e il 2005 nel Regno Unito, senza alcuna prova che queste siano diventate meno importanti come causa di morte materna diretta negli ultimi 20 anni .
In questo caso, ci sono voluti 15 giorni tra la presentazione iniziale e il trattamento di emergenza definitivo., Al suo primo rinvio in ospedale, la paziente soddisfaceva tutti i criteri comunemente considerati condizionali per il trattamento con metotressato e veniva seguita in modo appropriato. Tuttavia, l’ulteriore evoluzione con un addome acuto e la necessità di un intervento di emergenza ricorda i tempi prima dell’avvento dell’ecografia vaginale e della quantificazione dell’hCG. È speculativo se avrebbe subito un intervento pianificato in precedenza per rimuovere i segmenti tubulari ectopici e rimanenti, se fosse stato sospettato che l’ectopico si trovasse in un segmento tubarico rimanente., È anche speculativo se il trattamento con metotrexato sarebbe stato usato inizialmente, se ci fosse stata la consapevolezza che l’ectopica si trovava in un residuo tubarico. In effetti, la maggior parte dei ginecologi percepirebbe questo come una chiara indicazione per rimuovere i resti delle tube ora o più tardi. Certo è, però, che la presenza di un residuo tubarico non era sospettata a causa della sua storia di una precedente salpingectomia sinistra.
C’è una grande quantità di variazione nei trattamenti chirurgici delle gravidanze tubariche ., Sebbene vi sia un accordo generale sul fatto che, ove possibile, l’approccio laparoscopico debba essere preferito rispetto alla laparotomia, vi è meno accordo sulle procedure specifiche. L’area principale del dibattito si concentra ancora sui meriti relativi della salpingectomia rispetto alla salpingostomia, in termini di fertilità successiva e recidive ectopiche. Uno studio multicentrico randomizzato controllato è attualmente in corso per affrontare questi problemi .
Esiste una vasta letteratura sull’uso di endoloops nella chirurgia laparoscopica, la maggior parte relativa alle procedure gastrointestinali., In ginecologia, endoloops è diventato popolare principalmente per la legatura delle tube laparoscopica, imitando l’approccio classico della chirurgia aperta Pomeroy, come alternativa agli anelli e alle clip di Falloppio . Per quanto riguarda le gravidanze ectopiche, che si trovano principalmente nella tuba di Falloppio e potrebbero non consentire un sostanziale ritardo tra diagnosi e trattamento, l’attrazione principale della tecnica endoloop è che può essere utilizzata da persone con competenze laparoscopiche di base piuttosto che avanzate ., Uno studio randomizzato controllato, confrontando l’approccio endoloop con l’elettrocauterizzazione convenzionale in 102 pazienti, è stato recentemente riportato dalla Malesia . Ci sono stati benefici per l’approccio endoloop in termini di un tempo operativo più breve e meno dolore postoperatorio, ma altri risultati erano fondamentalmente simili. Il documento non fornisce alcuna informazione sulla completezza della resezione tubarica, tuttavia, e nessuna informazione sui risultati a lungo termine.,
Siamo a conoscenza di un solo rapporto sull’esito a lungo termine dell’approccio endoloop per il trattamento della gravidanza ectopica e questo riguarda specificamente le gravidanze ectopiche cornuali (cioè interstiziali). Di 18 donne trattate con endoloop legato intorno alla zona cornual, 14 aveva un desiderio per un’ulteriore gravidanza e 12 di loro raggiunto una gravidanza. Nove hanno portato a un parto a termine, due sono finiti in aborto spontaneo, e uno era di nuovo un ectopico, ma questo si è verificato nel tubo controlaterale ., La nostra ricerca ha inoltre rivelato solo un caso, come il nostro, in cui era chiaro che la gravidanza tubarica ipsilaterale si è verificata dopo il trattamento con endoloop . Non sappiamo quanti si sono verificati che non sono stati segnalati. Non è noto nemmeno quante procedure endoloop vengono eseguite. Pertanto, non è possibile stimare la frequenza di questa complicazione.
La salpingectomia, pur non eliminando necessariamente tutti gli ectopici ipsilaterali, impedisce certamente una recidiva tubarica su quel lato., Tuttavia, il nostro caso illustra che è fallace supporre che la salpingectomia totale sia sempre totale come implica la parola. Infatti, è intrinsecamente difficile ottenere una salpingectomia totale quando si utilizza nient’altro che endoloops. Tali casi e altri che lasciano un residuo tubarico potrebbero dover essere considerati simili alla salpingostomia in termini di rischio di recidiva. Mentre poche generalizzazioni possono mai essere fatte da una relazione di caso, è importante che i medici siano consapevoli di questo problema intrinseco, soprattutto perché non è l’unica conseguenza., Le idrosalpingi possono svilupparsi nei ceppi tubulari, con conseguente diminuzione della fertilità e una necessità occasionale di ulteriori interventi chirurgici.
In conclusione, non è saggio scartare le gravidanze tubulari ipsilaterali troppo rapidamente. Variazioni chirurgiche in ciò che si presume essere salpingectomia sono sufficientemente grandi e le loro conseguenze abbastanza importanti per i medici di rimanere vigili.
