Abstract
Teoretic, total salpingectomia elimină riscul unei ipsilateral sarcinii tubare. Cu toate acestea, salpingectomia totală este dificil de realizat numai folosind endoloops. Descriem o situație în care aceasta a dus la o recurență ipsilaterală a sarcinii tubare care a necesitat intervenția de urgență și îndepărtarea resturilor tubare.
1., Introducere
în ciuda progreselor majore în diagnosticarea și tratamentul precoce, sarcina ectopică continuă să reprezinte un număr semnificativ de decese materne. O analiză a deceselor materne a Organizației Mondiale a Sănătății a arătat că sarcina ectopică este responsabilă pentru 4, 9% din totalul deceselor materne și 6, 1% din decesele materne directe în țările dezvoltate . Cu o frecvență de 1% până la 2% din SARCINI , aceasta este principala cauză a decesului matern la începutul sarcinii în țările în care avortul nesigur a fost eliminat., Cu toate acestea, sarcina ectopică ipsilaterală după salpingectomie parțială sau totală este o întâmplare rară, cu mai puțin de o duzină de cazuri raportate în literatura engleză în ultimii 10 ani .
2. Raport de caz
o femeie, în vârstă de 28 de ani, gravida 4, para 0, prezentată la 5 săptămâni de gestație cu dureri abdominale inferioare și sângerări vaginale ușoare. Ea a avut 2 terminații de sarcină și ultima ei sarcină a fost ectopică, gestionată laparoscopic printr-o salpingectomie stângă folosind endoloops., Ecografia transvaginală a arătat un uter gol, nici o dovadă de sarcină ectopică și o cantitate moderată de lichid peritoneal. – hCG a fost de 500 UI/L. după 48 ore, -hCG a crescut la 695 UI/L. după alte 3 zile,- hCG a fost de 1300 UI / L, ceea ce a determinat trimiterea la spital pentru investigații suplimentare. Ecografia a arătat o sarcină ectopică adnexală stângă care măsoară mm cu un sac de gălbenuș, dar nu există dovezi ale unei inimi fetale. Deoarece femeia era stabilă din punct de vedere clinic, metotrexatul a fost administrat intramuscular la doza de 50 mg/, cu monitorizarea concentrațiilor de hCG., la patru zile după administrarea metotrexatului, hCG a crescut la 2200 UI/L și s-a administrat o altă doză de 50 mg/ l. La patru zile după a doua doză de metotrexat și la 15 zile după prezentarea inițială, a participat la Departamentul de urgență cu dureri abdominale inferioare severe, sângerare vaginală și abdomen acut. Nivelul-hCG la acel moment a fost de 1300 UI/L. laparoscopia a arătat un hemoperitoneu semnificativ și o sarcină ectopică pe segmentul proximal al trompei uterine stângi, care lipsea porțiunea mediană. Tubul drept și ovarele erau normale., Ambele rămășițe ale tubului stâng au fost îndepărtate laparoscopic și s-a stabilit hemostaza. Ea a recuperat bine și-nivelurile de hCG au fost sub nivelul de detectare 3 săptămâni mai târziu. Histologia a confirmat constatările clinice.
3. Discuții
sarcinile ectopice au apărut la 1, 1% dintre sarcini și au provocat 10 decese materne între 2003 și 2005 în Marea Britanie, fără dovezi că acestea au devenit mai puțin importante ca cauză a decesului matern direct în ultimii 20 de ani . în acest caz, a durat 15 zile între prezentarea inițială și tratamentul definitiv de urgență., La prima trimitere la spital, pacienta a îndeplinit toate criteriile considerate în mod obișnuit ca fiind condiționate pentru tratamentul cu metotrexat și a fost urmărită corespunzător. Cu toate acestea, evoluția ulterioară cu un abdomen acut și nevoia de intervenție de urgență amintesc de vremurile înainte de apariția ultrasunetelor vaginale și-cantitatea de hCG. Este speculativ dacă ar fi suferit o intervenție planificată anterior pentru a elimina segmentele tubare ectopice și rămase, dacă ar fi fost suspectat că ectopicul a fost localizat într-un segment Tubar rămas., De asemenea, este speculativ dacă tratamentul cu metotrexat ar fi fost utilizat inițial, dacă ar fi existat conștientizarea faptului că ectopicul a fost localizat într-o rămășiță tubară. Într-adevăr, majoritatea ginecologilor ar percepe acest lucru ca o indicație fermă de a îndepărta resturile tubare fie acum, fie mai târziu. Cert este însă că prezența unei rămășițe tubare nu a fost suspectată din cauza istoricului ei de salpingectomie stângă anterioară. există o mare variație în tratamentele chirurgicale ale sarcinilor tubare ., Deși există un acord general că, acolo unde este posibil, abordarea laparoscopică trebuie preferată față de laparotomie, există mai puțin acord cu privire la procedurile specifice. Principalul domeniu de dezbatere se concentrează încă pe meritele relative ale salpingectomiei față de salpingostomie, în ceea ce privește fertilitatea ulterioară și recurențele ectopice. Un studiu multicentric randomizat controlat este în curs de desfășurare pentru a aborda aceste probleme . există o literatură extinsă privind utilizarea endoloops în chirurgia laparoscopică cea mai mare parte a acesteia legată de procedurile gastro-intestinale., În ginecologie, endoloops a devenit popular în principal pentru ligaturarea tubară laparoscopică, imitând abordarea clasică a chirurgiei deschise Pomeroy, ca alternativă la inelele și clemele uterine . În ceea ce privește sarcinile ectopice, care sunt localizate în cea mai mare parte în trompa uterină și pot să nu permită o întârziere substanțială între diagnostic și tratament, atracția principală a tehnicii endoloop este că poate fi utilizată de persoane cu abilități laparoscopice de bază și nu avansate ., Un studiu randomizat, controlat, care a comparat abordarea endoloop cu electrocauteria convențională la 102 pacienți, a fost raportat recent din Malaezia . Au existat beneficii pentru abordarea endoloop în ceea ce privește un timp de operare mai scurt și o durere postoperatorie mai mică, dar alte rezultate au fost practic similare. Lucrarea nu oferă informații cu privire la caracterul complet al rezecției tubare, deși, și nici o informație cu privire la rezultatele pe termen lung.,
Suntem conștienți de un singur raport privind rezultatul pe termen lung al endoloop abordare pentru tratamentul sarcinii ectopice și acest lucru legate în mod specific de a cornual (de exemplu, interstițială) sarcini extrauterine . Din 18 femei tratate cu endoloop legat în jurul zonei cornuale, 14 au dorit o sarcină suplimentară, iar 12 dintre ele au obținut o sarcină. Nouă au dus la o naștere la termen, două s-au încheiat cu avort spontan, iar una a fost din nou ectopică, dar aceasta a avut loc în tubul contralateral ., Căutarea noastră a dezvăluit în continuare un singur caz, cum ar fi al nostru, în care era clar că sarcina tubară ipsilaterală a apărut după tratamentul endoloop . Nu știm câte au avut loc care nu au fost raportate. Nu se știe nici câte proceduri endoloop sunt efectuate. Prin urmare, nu se poate estima frecvența acestei complicații. Salpingectomia, deși nu elimină neapărat toate ectopicele ipsilaterale, previne cu siguranță o recurență tubară pe acea parte., Cu toate acestea, cazul nostru ilustrează faptul că este greșit să presupunem că salpingectomia totală este întotdeauna la fel de totală cum implică cuvântul. De fapt, este în mod inerent dificil să se realizeze o salpingectomie totală atunci când nu se utilizează decât endoloops. Astfel de cazuri și altele care lasă o rămășiță tubară ar putea fi considerate ca fiind asemănătoare cu salpingostomia în ceea ce privește riscul de recurență. Deși puține generalizări pot fi făcute vreodată dintr-un raport de caz, este important ca clinicienii să fie conștienți de această problemă inerentă, mai ales că nu este singura consecință., Hidrosalpingele se pot dezvolta în cioturi tubare, ducând la scăderea fertilității și o nevoie ocazională de intervenție chirurgicală ulterioară. în concluzie ,nu este înțelept să reducem prea repede sarcinile tubare ipsilaterale. Variațiile chirurgicale în ceea ce se pretinde a fi salpingectomia sunt suficient de mari, iar consecințele lor sunt suficient de importante pentru ca clinicienii să rămână vigilenți.
