Diagnosticul și tratamentul dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat

sarcina diabetului

s-a prezis că până la 100 de milioane de persoane vor fi nou diagnosticate cu diabet zaharat în anul următor. Stilul de viață sedentar al populațiilor bogate pare să joace un rol major în dezvoltarea unui grup de factori de risc, inclusiv obezitatea abdominală, rezistența la insulină, dislipidemia și hipertensiunea (sindromul metabolic X). Acești factori sunt asociați cu ateroscleroza accelerată observată în special la pacienții cu diabet zaharat., Aproximativ 80% dintre pacienții cu diabet zaharat cu debut adult mor din cauza consecințelor aterosclerozei, și anume a bolii coronariene (CHD) și a accidentului vascular cerebral. Figura 1 prezintă datele din Studiul Național de sănătate și nutriție (NHANES) care au comparat ratele de deces CHD atât la bărbați, cât și la femei cu și fără diabet. La toate vârstele, rata CHD la pacienții cu diabet zaharat a fost mai mare decât la persoanele fără diabet. Aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticat au deja boală coronariană., Mai mult, un studiu recent realizat de Haffner și colegii săi a arătat că diabetul cu debut adult poartă același risc cardiovascular ca și cum ar fi avut un eveniment coronarian anterior.interesant este că femeile diabetice au un risc de 2,5 ori mai mare de deces CHD comparativ cu bărbații diabetici. Cu toate acestea, nivelurile absolute ale mortalității CHD rămân mai mari la bărbați (vezi )., Tulburările metabolismului trigliceridelor (vezi mai jos” anomalii ale lipidelor asociate cu rezistența la insulină în diabetul de tip II”) sau, eventual, modificările ca răspuns la vasodilatația dependentă de endoteliu datorată diabetului zaharat la femei și bărbați pot explica riscul mai mare observat la femei.nu numai că pacienții cu diabet zaharat au mai multe șanse de a dezvolta CHD, dar au și mortalitate mai mare (de 1,5 ori) și morbiditate în urma evenimentelor acute și o incidență ridicată a insuficienței cardiace congestive. Aproximativ 44% dintre bărbați și 37% dintre femeile cu diabet zaharat mor într-un an de la primul lor MI.,boala subclinică, demonstrată prin creșterea grosimii intimei medii a arterei carotide comune, apare precoce la pacienții cu diabet zaharat și este determinantul major al evenimentelor clinice ulterioare. Prin urmare, datorită prezenței pe termen lung a sindromului metabolic la majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip II, nu este surprinzător faptul că jumătate dintre ei au deja CHD la momentul diagnosticării diabetului.,

factorii care predispun la boala macrovasculară la pacienții cu diabet zaharat

pacienții cu diabet prezintă un risc mai mare de boală macrovasculară la toate nivelurile de factori de risc (Figura 2). Dintre factorii majori de risc cauzali (vârsta, fumatul, hipertensiunea, diabetul și dislipidemia), ultimul va fi principalul obiectiv al acestei scurte revizuiri.,anomaliile lipidelor asociate cu rezistența la insulină în diabetul de tip II trei studii majore, San Antonio, Marea Britanie prospectiv diabet studiu (UKPDS), și studiul de sănătate cardiovasculară a arătat că anomaliile majore lipoproteine la diabetici de tip II sunt o creștere a trigliceridelor serice și scăderea HDL-colesterolului. Mai mult, trigliceridele serice și anomaliile colesterolului HDL sunt prezente nu numai la pacienții cu diabet zaharat de tip II, ci și la persoanele cu toleranță scăzută la glucoză., Într-un studiu al americanilor aborigeni, studiul inimii puternice, colesterolul HDL seric și apolipoproteina AI au scăzut la cei cu diabet zaharat. În acest studiu, nivelurile de colesterol LDL au fost mai mici, dar particulele de lipoproteine cu densitate scăzută au fost mai mici și mai dense, iar nivelurile de apolipoproteină B serică mai mari, în special la femeile diabetice. Am făcut observații similare într-un studiu pe 250 de pacienți cu diabet zaharat de tip II, că nivelurile de apo B au fost ridicate la o treime dintre ei, de fapt la fel de mari ca cele observate la pacienții cu hipercolesterolemie familială heterozigotă., într-o analiză a factorilor de risc de către Turner și colegi, ordinea importanței pentru predicția evenimentelor coronariene viitoare într-o evaluare inițială a fost:
1. Nivelurile serice ale LDL-colesterolului
2. Nivelurile serice de HDL-colesterol
3. Hemoglobina A1c
4. Tensiunea arterială sistolică
5. Fumatul

alți factori de risc

anomalii de coagulare asociate cu rezistența la insulină., Numeroase anomalii ale coagulării, fibrinolizei și funcției plachetare au fost descrise la pacienții cu diabet zaharat (tabel). Acești factori de risc și alți factori de risc interacționează probabil într-o manieră sinergică. Moss și colegii au demonstrat că anomaliile de coagulare și lipide contribuie împreună la evenimentele coronariene recurente. Valorile crescute ale D-dimerului, dacă sunt prezente, împreună cu valorile serice ridicate ale apo B și ale APO ai scăzute, au crescut riscul relativ la 8, 4 comparativ cu ratele de risc pentru factorii de risc individuali (de exemplu, D-dimer ridicat, apo B ridicat sau APO ai scăzut) care au variat între 1, 5 și 2, 5., Rezultate similare au fost raportate într-un studiu privind factorul V Leiden și protrombina 20210a în asociere cu alți factori de risc.concentrația serică crescută a moleculei de adeziune celulară vasculară 1 a fost, de asemenea, asociată cu mortalitatea CHD. Mai mult, proteina C reactivă (CRP) este, de asemenea, crescută la pacienții cu diabet zaharat (vezi mai jos „statine și dezvoltarea diabetului”). În cele din urmă, nivelurile ridicate de homocisteină au fost asociate cu mortalitatea la pacienții cu diabet zaharat., efectul tratamentului de scădere a lipidelor asupra evenimentelor vasculare la pacienții cu diabet zaharat un număr mare de studii care au utilizat fibrați sau statine au inclus, de asemenea, pacienți cu diabet zaharat. Cu toate acestea, singurul studiu care vizează în mod specific bărbații și femeile cu diabet zaharat de tip II a fost studiul de intervenție a diabetului zaharat ateroscleroza (DAIS), un studiu angiografie-reangiografie cu 418 bărbați și femei randomizați fie fenofibrat micronizat 200 mg pe zi, fie placebo. DAIS a fost un proiect internațional cu centre în Canada (inclusiv Vancouver), Scandinavia și Franța., În medie, participanții au fost urmăriți timp de 3 ani. Așa cum era de așteptat, toți au avut cel puțin o leziune vizibilă la angiografia coronariană la momentul inițial, iar jumătate dintre ei au fost diagnosticați anterior cu boală coronariană clinică. Obiectivele finale au fost modificări ale diametrului minim al lumenului, diametrul mediu al segmentului și stenoza procentuală medie.fenofibratul a scăzut trigliceridele plasmatice (-29%), a crescut colesterolul HDL (+7%) și a scăzut colesterolul LDL (-6%). Toate aceste modificări au fost semnificative statistic., În timp ce nu a fost nici o schimbare semnificativă în medie diametrul segmentului care indică difuză progresia bolii, tratamentul grup a avut o semnificativă statistic, 40% reducere la progresia bolii evaluată de minim lumen diametru și scădere cu 42% a de procentul de schimbare în stenoza (p = 0,029 și 0,02, respectiv). În ceea ce privește obiectivele clinice compuse, au existat 38 de evenimente în grupul tratat și 50 în grupul placebo., Deși nu este semnificativă statistic, reducerea evenimentelor a fost similară cu cea observată la pacienții cu diabet zaharat în alte studii (DAIS = 23%, va-HIT = 24%, lipide = 19%, îngrijire = 25%, 4S = 55%). De asemenea, este de remarcat faptul că modificările parametrilor angiografici de mai sus au fost similare cu cele observate la pacienții fără diabet în alte studii. în Studiul Heart Helsinki un subgrup de pacienți tratați cu gemfibrozil cu diabet zaharat de tip II a arătat o reducere nesemnificativă a CHD comparativ cu grupul placebo., Într-un alt studiu care a utilizat gemfibrozil, și anume studiul va-HIT, a existat o reducere similară a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu și fără diabet. Cu toate acestea, în grupul de pacienți cu diabet zaharat diferența a fost statistic la limită la p = 0.052 (comparativ cu globală de reducere a riscului relativ de semnificație de p<0.001). De interes este faptul că în acest studiu nu a existat nicio modificare a valorilor medii ale colesterolului LDL, o creștere cu 6% a colesterolului HDL și o scădere cu 31% a concentrației serice a trigliceridelor.,dintre studiile care au utilizat statine, analiza subgrupului a 5% dintre pacienții din studiul scandinav de supraviețuire a simvastatinei (4S) care au avut diabet a arătat o reducere semnificativă a colesterolului LDL și o creștere a colesterolului HDL a dus la o reducere semnificativă a riscului de evenimente coronariene, toate evenimentele vasculare și mortalitatea la acești pacienți. În plus, cei cu glucoză în condiții de repaus au beneficiat și de tratament. În total, a existat o reducere impresionantă de 55% a evenimentelor coronariene (p = 0,002) în acest subgrup., Este important să ne amintim, totuși, că acești pacienți au fost selectate în funcție de nivelurile ridicate de LDL și a avut relativ scăzut al trigliceridelor (<2,5 mmol/L).în studiul privind intervenția cu pravastatină în boala ischemică (lipide) a existat o reducere medie a riscului în subgrupul cu diabet zaharat în grupul de tratament activ, dar constatările nu au fost semnificative statistic., Un alt pravastatină studiu, Colesterol și Evenimente Recurente (de INGRIJIRE), a arătat similare tendințe spre reducerea riscului într-un subgrup de pacienți cu glicemie à jeun mai puțin decât și mai mare decât 6 mmol/L. Aici rezultatele au fost semnificative doar atunci când toți parametrii au fost combinate într extins obiective. În studiul Post-coronarian bypass arterial grefă-care a examinat reducerea agresivă față de moderată a LDL-colesterolului (ținte 3,4 mmol/l la 3,6 mmol/l față de 1,5 mmol/l la 2.,2 mmol / l—-a existat, de asemenea, o tendință spre o progresie mai mică a leziunii în grefele de bypass coronarian și o ocluzie mai mică în subgrupul pacienților cu diabet zaharat care au fost tratați agresiv. Cu toate acestea, rezultatele încă o dată nu au atins semnificația statistică. În cele din urmă, în studiul recent prezentat în Marea Britanie privind protecția inimii, pacienții cu diabet zaharat atât cu cât și fără boală coronariană au beneficiat semnificativ de tratamentul cu 40 mg de simvastatină. Foarte important, chiar și persoanele cu niveluri inițiale de LDL-colesterol sub 2.,6 mmol/l au avut morbiditate și mortalitate semnificativ mai mici cu tratamentul cu statină, ceea ce a determinat, în medie, o scădere de 1 mmol/l a colesterolului LDL. Această constatare va schimba probabil obiectivele noastre de tratament pentru grupurile cu risc foarte ridicat, care includ pacienții cu diabet zaharat și cei cu boală coronariană stabilită.rapoartele recente sugerează că statinele pot întârzia sau preveni dezvoltarea diabetului. O scădere cu 30% a riscului de a dezvolta diabet zaharat a fost observată cu pravastatină (WOSCOP) și lovastatină (AFCAPS/TEXCAPS) tratament., Explicațiile posibile ale acestor efecte includ efectul de scădere a trigliceridelor și antiinflamatorii ale statinelor (scăderea CRP, interleukina 6 și selectina P) și efectele directe ale statinelor asupra funcției endoteliale. Prevenirea apariției diabetului de către statine poate fi independentă de efectele lor de scădere a lipidelor.

prevenirea diabetului de tip II prin modificări ale stilului de viață

intervenția stilului de viață (dietă și exerciții fizice) într-un grup de 522 de bărbați și femei cu toleranță scăzută la glucoză s-a dovedit a genera o reducere impresionantă de 58% a riscului de diabet., Scăderea incidenței diabetului a fost direct legată de scăderea în greutate, circumferința taliei, tensiunea arterială, lipidele serice și glucoza serică. Aceste rezultate au fost confirmate într-un studiu mai amplu realizat de grupul de Cercetare al Programului de prevenire a diabetului. Acest studiu a arătat, de asemenea, că metformina a redus incidența diabetului și că stilul de viață a fost mai eficace decât metformina.,

managementul lipidelor la pacienții cu sindrom metabolic și/sau diabet zaharat de tip II

măsurarea lipidelor serice de repaus alimentar (colesterol total, trigliceride, HDL și colesterol LDL calculat) este esențială pentru diagnosticarea unei anomalii lipidice. Cu toate acestea, adăugarea unei măsurători a apolipoproteinei B este importantă, deoarece descoperirea noastră recentă a demonstrat (vezi „anomalii lipidice asociate cu rezistența la insulină în diabetul de tip II” de mai sus). Țintele pentru pacienții cu diabet sunt colesterolul LDL sub 2.,5 mmol/l, raportul dintre total și HDL-colesterol sub 4 și nivelul trigliceridelor sub 2 mmol/l (unele studii sugerează că trigliceridele sub 1, 5 mmol/L este un nivel ideal la care probabilitatea ca particulele LDL mici și dense să predomine este foarte scăzută). Nivelul țintă pentru apo B bazat pe cele de mai sus este ≤0.9 g/L. Apo B indică numărul de particule, iar la concentrații sub 0.9 g/L numărul de particule de LDL este relativ scăzut., Pacienții cu diabet zaharat pot avea un nivel „normal” de colesterol LDL, dar din cauza predominanței unui număr mai mare de particule aterogene mici și dense de LDL, acestea sunt încă expuse unui risc ridicat.pe baza rapoartelor recente, măsurarea proteinei C reactive poate fi, de asemenea, de valoare la pacienții cu niveluri normale de lipide. Astfel, la pacienții cu risc foarte mare care au profiluri lipidice normale, tratamentul cu statină poate fi indicat în continuare dacă proteina C reactivă serică este mai mare de 3 mg/L.,controlul glucozei beneficiul controlului glicemic îmbunătățit pentru reducerea evenimentelor cardiovasculare este controversat. Studiul UKPDS a arătat o scădere cu 16% a riscului cardiovascular pentru fiecare reducere de 0,9% a hemogblobinei A1C. același studiu, totuși, nu a reușit să arate o reducere a evenimentelor cardiovasculare cu un control glicemic îmbunătățit. Acest lucru a dus la ideea că alți factori, cum ar fi tensiunea arterială și lipidele, joacă un rol mai mare în patogeneza aterosclerozei la diabetici. Metformina, chiar și la doze mici (adică 500 mg de două ori pe zi) va reduce trigliceridele., Cea mai nouă clasă de sensibilizatori de insulină, tiazindionele, au o serie de efecte asupra lipidelor, inclusiv o scădere a trigliceridelor, o creștere a HDL-C și, cel puțin inițial, o creștere a colesterolului LDL. Efectul tiazindionelor asupra lipidelor depinde de o serie de factori, inclusiv gradul de disglicemie și severitatea dislipidemiei. Markerii surogat de risc crescut de ateroscleroză, cum ar fi grosimea mediei intimale a arterei carotide și PAI-I sunt scăzute cu terapia cu tiazindionă., În cele din urmă, utilitatea sensibilizatorilor de insulină în tratamentul aterosclerozei asociate cu diabetul zaharat va necesita studii clinice de rezultat.nu există nici o îndoială că modificările în exercitarea și dieta ar trebui să fie instrumentele principale în managementul sindromului metabolic și diabet. Concentrându—se pe o reducere a obezității abdominale—care este legată de valori mai mari ale CRP și de creșteri timpurii ale grosimii intimei media a carotidelor-va îmbunătăți gestionarea acestor indivizi., După ce se dau instrucțiuni pentru măsurarea circumferinței taliei, pacienților trebuie să li se spună să se concentreze mai degrabă pe măsurarea taliei decât pe greutatea lor. Printre multe efecte benefice ale exercițiilor fizice se numără scăderea tensiunii arteriale, îmbunătățirea profilului lipidic și îmbunătățirea stării de spirit și a bunăstării generale. Toate acestea trebuie subliniate pacienților atunci când sugerează cea mai practică rutină, și anume o plimbare zilnică de 30 de minute într-un ritm rapid (1, 5 kilometri în 15 minute).,

Medicamente

La pacienții cu diabet zaharat, fie fibrați sau statine pot fi utilizate pentru realizarea de lipide obiective în funcție de primar de lipide anomalie (de exemplu, LDL-C <2.5, TG <2.0 mmol/L ad TC/HDL-C <4 mmol/L). Pe baza studiului de protecție a inimii din Marea Britanie, țintele noastre de lipide vor fi probabil reduse (cu încă 1, 0 mmol de colesterol LDL, adică la niveluri mai apropiate de 1, 5 mmol/l pentru colesterolul LDL). La unii dintre acești pacienți pot fi necesare combinații de statine și fibrați., Cu excepția combinației cerivastatin-gemfibrozil, combinațiile de fibrat de statină și niacină de statină sunt relativ sigure. Cea mai bună măsură de precauție este de a spune pacienții să renunțe la medicamente (nu există nici o penalizare in renunti brusc) dacă orice nedorit simptome apar, de monitorizare și AST CK inițial la 6 săptămâni și după aceea la intervale de 6 luni, și, probabil, (anecdotic dovedit) utilizarea de coenzima Q10 (30 mg și 60 mg pe zi) pentru minor dureri musculare., La pacienții simptomatici, medicamentele hipolipemiante trebuie întrerupte sau ajustate dacă CK sau AST depășesc de trei ori limita superioară a valorii intervalului de referință.în studiul recent de pălării, combinația de simvastatină și niacină a fost destul de bine tolerată de pacienții cu diabet zaharat. În timp ce niacina poate fi utilizată la acești pacienți, un procent semnificativ va necesita ajustarea regimului lor de scădere a glucozei. Formulările mai noi de niacină, cum ar fi Niaspan, pot fi mai utile la pacienții cu diabet zaharat.,diagnosticul și tratamentul anomaliilor lipidice la pacienții cu diabet zaharat vor scădea semnificativ morbiditatea și mortalitatea acestora. Modificările stilului de viață și tratamentul cu statine pot preveni apariția diabetului la pacienții cu risc crescut. Deoarece obezitatea a fost asociată cu numeroși factori despre care se crede că provoacă diabet, prevenirea și tratamentul acumulării excesive de grăsime abdominală este o prioritate pentru sănătatea publică.

interese concurente

niciuna declarată.

tabel. Anomalii ale trombocitelor și coagulării / fibrinolitice la pacienții cu diabet zaharat.,ivitate antimicrobiană să agregare de:
• Epinefrina
• Trombina
• Adenozin difosfat (ADP)
• acid Arahidonic
a Crescut de receptori de glicoproteină Iib/IIIa
Scăderea concentrației de adenozin monofosfat ciclic (AMP)
Creșterea sintezei de tromboxani A2 și B2
Scăderea activității guanilat ciclaza

Anomalii ale funcției plachetare
a Crescut adezivitatea trombocitelor
Scăzut de trombocite supraviețuire
a Crescut generații de vasoconstrictor prostanoids
Redus generație de prostaciclină și alte vasodilatatoare prostanoids
Modificat de trombocite cation bivalent homeostatis, am.,e., a scăzut și a crescut
a Crescut de non-enzimatice de glicozilare de trombocite proteine
Scăzut polyphosphoinositide conținut
Scăderea producției de oxid nitric
a Crescut myosin light chain-fosforilarea
Anomalii de coagulare

Anomalii de coagulare
nivele plasmatice Crescute de factor VII și VIII
Creșterea fibrinogenului și plasminogen activator inhibitor-1 niveluri
Crescute trombină-antitrombină complexe
Scăderea antitrombinei III, proteina C și S, niveluri
Scăzut activatori de plasminogen și activitatea fibrinolitică