la diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno progresivo y complejo que es difícil de tratar eficazmente a largo plazo., La mayoría de los pacientes tienen sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico y no pueden alcanzar O mantener cerca de la normoglucemia sin agentes antidiabéticos orales; una proporción considerable de pacientes eventualmente necesitará tratamiento con insulina para mantener el control glucémico a largo plazo, bien en monoterapia o en combinación con tratamiento antidiabético oral. Se sostiene que la necesidad frecuente de una terapia escalonada refleja la pérdida progresiva de la función de las células beta de los islotes, generalmente en presencia de resistencia a la insulina relacionada con la obesidad., Los médicos de hoy se presentan con una amplia gama de medicamentos antidiabéticos orales para la diabetes tipo 2. Las clases principales son heterogéneas en sus modos de acción, perfiles de seguridad y tolerabilidad. Estas clases principales incluyen agentes que estimulan la secreción de insulina (sulfonilureas y secretagogos de acción rápida), reducen la producción hepática de glucosa (biguanidas), retrasan la digestión y la absorción de carbohidratos intestinales (inhibidores de la alfa-glucosidasa) o mejoran la acción de la insulina (tiazolidindionas)., El UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demostró los beneficios del control glucémico intensificado sobre las complicaciones microvasculares en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2. Sin embargo, el cuadro fue menos claro en lo que respecta a la enfermedad macrovascular, ya que ni las sulfonilureas ni la insulina redujeron significativamente los eventos cardiovasculares. El impacto de los antidiabéticos orales en la aterosclerosis beyond más allá de los efectos esperados en el control glucémico is es una consideración cada vez más importante., En el UKPDS, los pacientes con sobrepeso y obesos aleatorizados a la monoterapia inicial con metformina experimentaron reducciones significativas en el infarto de miocardio y las muertes relacionadas con la diabetes. La metformina no promueve el aumento de peso y tiene efectos beneficiosos sobre varios factores de riesgo cardiovascular. En consecuencia, la metformina es ampliamente considerada como el fármaco de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2. La preocupación por la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas se ha disipado en gran medida con los resultados generalmente tranquilizadores de los ensayos clínicos, incluido el UKPDS., De manera alentadora, el reciente estudio Steno-2 mostró que el enfoque intensivo de manejo multifactorial, basado en una sulfonilurea, redujo el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en pacientes de alto riesgo. Las ventajas teóricas de atacar selectivamente la hiperglucemia posprandial requieren confirmación en los ensayos clínicos de medicamentos con efectos preferenciales en esta faceta de la hiperglucemia que están actualmente en curso., La clase de agentes antidiabéticos tiazolidindiona sensibilizantes a la insulina tiene efectos potencialmente ventajosos sobre Múltiples componentes del síndrome metabólico; se esperan los resultados de los ensayos clínicos con criterios de valoración cardiovasculares. La selección de la monoterapia inicial se basa en una evaluación clínica y bioquímica del paciente, siendo primordiales las consideraciones de seguridad. En algunas circunstancias, por ejemplo, embarazo o insuficiencia hepática o renal grave, la insulina puede ser el tratamiento de elección cuando las medidas no farmacológicas no sean adecuadas., La insulina también es necesaria para la descompensación metabólica, es decir, cetoacidosis diabética incipiente o real, o hiperglucemia hiperosmolar no cetótica. Ciertas comorbilidades, por ejemplo la presentación con infarto de miocardio durante otras enfermedades agudas intercurrentes, pueden hacer que la insulina sea la mejor opción. Los antidiabéticos orales deben iniciarse a una dosis baja y aumentarse de acuerdo con la respuesta glucémica, juzgada mediante la determinación de la concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c), complementada en algunos pacientes con un autocontrol de la glucemia capilar., El efecto hipoglucemiante medio de las principales clases de antidiabéticos orales es ampliamente similar (con un promedio de reducción del 1-2% en HbA1c), siendo los inhibidores de la alfa-glucosidasa bastante menos efectivos. Adaptar el tratamiento al paciente individual es un principio importante. Las dosis se ajustan gradualmente en función de la respuesta. Sin embargo, la acción hipoglucemiante máxima de las sulfonilureas se alcanza normalmente a dosis sensiblemente inferiores (aproximadamente el 50%) a la máxima diaria recomendada por los fabricantes., Las combinaciones de ciertos agentes, por ejemplo un secretagogo más una biguanida o una tiazolidindiona, son lógicas y ampliamente utilizadas, y los preparados de combinación están ahora disponibles en algunos países. Aunque los beneficios de la metformina añadida a una sulfonilurea fueron inicialmente menos favorables en la UKPDS, los datos a largo plazo han disipado la preocupación. Al considerar la terapia a largo plazo, cuestiones como la tolerabilidad y la conveniencia son consideraciones adicionales importantes. Ni las sulfonilureas ni las biguanidas son capaces de alterar de forma apreciable la tasa de progresión de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2., Actualmente se están probando en ensayos clínicos datos preliminares que sugieren que las tiazolidindionas pueden proporcionar una mejor estabilidad glucémica a largo plazo; las pruebas actuales, aunque alentadoras, no son concluyentes. Se ha demostrado con troglitazona, metformina y acarbosa un retraso en la progresión de la intolerancia a la glucosa a diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, la intervención intensiva en el estilo de vida puede ser más efectiva que la terapia farmacológica, al menos en el contexto de ensayos clínicos intervencionistas., Actualmente No hay medicamentos antidiabéticos autorizados para su uso en individuos prediabéticos.
