cuando la Sra. N vino a la oficina del Dr. John Hogan en agosto pasado, habían pasado casi tres meses desde que se había sentido como ella misma. Anteriormente completamente saludable, la mujer de 25 años de edad había estado plagada de escalofríos, fiebres y fatiga incesante, apenas capaz de arrastrarse a su trabajo en una oficina de contabilidad del área de Boston. Lo más preocupante, sin embargo, era el delgado líquido amarillo que drenaba de sus muslos y la parte inferior de sus pechos., Poco sabía ella que este era el comienzo de una saga que cambió su vida.
los síntomas de la Sra. N habían comenzado poco más de dos semanas después de someterse a una operación en la República Dominicana en mayo pasado. La cirugía estética-conocida coloquialmente como un levantamiento de glúteos brasileño – había implicado chupar grasa del vientre y la parte baja de la espalda, luego inyectarla en las nalgas y los muslos. También se sometió a un aumento de senos.
la clínica se había visto prístina, ms. N más tarde retransmitió. Recibió un tratamiento de una semana de píldoras antibióticas después de la operación, y las heridas quirúrgicas parecían estar sanando bien., Según las instrucciones del médico, mantuvo las incisiones limpias y no nadó ni usó bañeras de hidromasaje.
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apenas unos días después de regresar a su casa cerca de Boston, comenzó a drenar el líquido de sus senos y muslos.
«mi primer día de vuelta al trabajo, noté que mi camisa se sentía mojada», dijo la Sra. N en una entrevista con STAT. «Miré en mi sujetador y vi este líquido delgado.»Algunos días, las toallas que se metió en el sujetador para absorber el líquido se empaparon en una o dos horas.
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Alrededor de este mismo tiempo, la Sra., N notó grandes moretones en sus piernas; estos se volvieron rojos y terriblemente dolorosos, a veces abriéndose por la noche y liberando el mismo fluido delgado.
«me picaba como si algo intentara atravesar mi piel», dijo. «A veces me despertaba empapado en el líquido.»
ella se había fatigado extremadamente-se quedó dormida a las 5 p. m. algunos días-y tenía fiebre. También estaba perdiendo peso sin intentarlo.
preocupado por estos síntomas, la EM., N fue a ver a su médico de atención primaria, quien tomó muestras de este líquido de drenaje y le recetó antibióticos, presumiblemente pensando que las llagas de drenaje provenían de una infección postoperatoria estándar. Durante los próximos meses, las muestras mostrarían solo una aspersión de los tipos de bacterias que normalmente viven en la piel, como Staphylococcus aureus. Los médicos recetaron a la Sra. n Varios tipos de píldoras antibióticas, y aunque sus síntomas a veces mejoraron temporalmente, siempre regresaron.,
alarmantemente, los implantes mamarios de silicona también se erosionaron a través de su piel aproximadamente un mes después de su cirugía; eran visibles a través de la incisión. Los implantes fueron retirados en un hospital en los suburbios de Boston; el cirujano le dijo a la Sra. n que pensaba que podrían estar infectados. Aunque las heridas se enjuagaron con un antibiótico llamado cefazolina, no se enviaron muestras para estudios microbiológicos.
La Sra. n sabía que no se sentía muy bien, pero sus médicos no parecían preocupados.
«todos me decían Que era normal», dijo.
poniendo todo junto
en agosto de 2016, La Sra., N estaba harto. Luego fue vista por Hogan, un compañero en enfermedades infecciosas en el Hospital General de Massachusetts.
en la oficina de Hogan, sus signos vitales eran normales; no tenía fiebre. En el examen, Hogan notó que la abertura en el pliegue debajo de su seno izquierdo estaba drenando algo que era más delgado que pus, pero sin embargo era indicativo de infección. Estaba alarmado por la forma en que la infección había agujereado la carne de la Sra. N.
» tenía múltiples úlceras drenantes separadas de los sitios quirúrgicos», dijo Hogan, quien ha seguido de cerca a la Sra. N desde esa primera cita., «Parecía una infección profunda dentro del tejido blando» que se abría camino hacia la piel, dijo.
Los laboratorios mostraron recuentos de glóbulos blancos y plaquetas ligeramente altos, los cuales pueden ser altos cuando hay una infección o inflamación. Sus pruebas de riñón e hígado fueron normales. Al revisar las imágenes de la Sra. N, Hogan notó lo que parecían áreas de infección en las partes de sus senos que se vieron en una tomografía computarizada de su pecho, realizada unas semanas antes para buscar un coágulo en los vasos sanguíneos del corazón y los pulmones., Aunque no se señaló en el informe de radiología, Hogan pensó que podría mostrar algunas manchas que indican una colección de líquido infectado. Hizo una nota mental para profundizar en esto más tarde.
dadas sus fiebres continuas, los resultados de laboratorio y los hallazgos en la piel, Hogan se sintió segura de que ms.N estaba infectada. El momento de sus síntomas hizo que Hogan estuviera bastante seguro de que su infección estaba relacionada con la cirugía. Descartó otras posibles fuentes de infección: la Sra. N no tenía mascotas. She was not a drug user and never had been. Ella no había viajado fuera del país aparte de su reciente viaje para la cirugía estética.,
la pregunta era qué microbio estaba causando la infección, y por qué los tratamientos anteriores no se habían deshecho de ella.
algo no encajaba bien
había algunas opciones, pensó Hogan. El médico de atención primaria de la Sra. N podría haberla tratado con los antibióticos equivocados, o por un tiempo demasiado corto, para una infección bacteriana común. También podría haber una colección amurallada de pus dentro de su cuerpo que los antibióticos no pudieron alcanzar., Sin embargo, si ese fuera el caso, las muestras recogidas de las heridas deberían haber crecido muchas más bacterias; una mezcla de unos pocos insectos que se encuentran comúnmente en la piel no era exactamente un slam-dunk para una infección que simplemente no dejaría de fumar.
la otra posibilidad, pensó, era una infección diferente de las habituales después de la cirugía en los Estados Unidos. A diferencia de las infecciones por estafilococos y estreptococos de rápido movimiento, por ejemplo, las bacterias en la familia de las micobacterias podrían causar infecciones crónicas y drenantes.,
en la vanguardia de su mente estaban Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae y Mycobacterium abscessus, que pueden causar infecciones de la piel y el tejido subyacente y son primos de Mycobacterium tuberculosis, que causa tuberculosis. M. abscessus puede causar infecciones pulmonares, y más raramente meningitis o infecciones en el cerebro; afortunadamente, ms.N no tenía ninguno de estos. Se necesita material especial para cultivar especies de micobacterias, por lo que no sería sorprendente que las pruebas de laboratorio anteriores no hubieran revelado estas bacterias.,
otra pista que apunta a una infección micobacteriana fue donde ms. N había sido sometido a cirugía. Las operaciones realizadas fuera de los Estados Unidos, conocidas como turismo médico, se han relacionado con infecciones por Mycobacterium abscessus, particularmente después de una cirugía estética, aunque la infección también se ha producido en el país. De hecho, hubo un brote reciente entre pacientes de un importante hospital estadounidense que se sometieron a un trasplante de pulmón o una cirugía cardíaca.,
Pero Hogan necesitaba una prueba microbiológica de lo que estaba causando la infección, por lo que lanzó una amplia red, enviando muestras del líquido de sus piernas y pecho para el análisis de hongos, micobacterias y nocardia, otra causa rara de infecciones bacterianas crónicas. También ordenó ecografías de senos y muslos para buscar los bolsillos ocultos de infección posiblemente vistos en la tomografía computarizada. Finalmente, cambió el antibiótico de la Sra. N para tratar mejor los estafilococos en la remota posibilidad de que esta fuera la causa de sus síntomas.
por fin, un diagnóstico
Hogan y el Dr., Raj Gandhi, su colega más antiguo en el caso, no se sorprendió cuando los cultivos revelaron Mycobacterium abscessus. Las características definitorias del caso — desde la cronicidad, a los sitios y la naturaleza del drenaje de fluidos, a la cirugía anterior, a la recalcitrancia de la infección a muchos antibióticos-apuntaban a una infección por este insecto.
«realmente fue clásico para la enfermedad micobacteriana», dijo Hogan.
el ritmo de la infección-nunca desapareciendo, pero nunca aumentando hasta el punto de que la Sra. N desarrolló una infección sistémica potencialmente mortal-también fue típico., Si el estafilococo aislado de sus heridas hubiera estado causando la infección, por ejemplo, MS. n probablemente se habría enfermado mucho más, mucho más rápidamente — progresando durante días, en lugar de persistir durante meses. Las bacterias estafilocócicas en sus muestras eran transeúntes inocentes, no la raíz de su infección.
otra pista que apunta a M. abscessus fue la forma en que más y más heridas seguían apareciendo; las infecciones postoperatorias comunes tienden a implicar únicamente el área donde se realizó la cirugía originalmente.
«esto era algo de adentro hacia afuera», dijo Gandhi., «Algo que estaba dentro del procedimiento se expresaba como drenaje.»
para MS. N, obtener un diagnóstico después de meses de búsqueda se sintió como un avance.
«me sentí aliviada, porque al menos tenía una respuesta», dijo.
la historia continúa
aunque la Sra. N está mejorando con antibióticos potentes, la infección aún no ha desaparecido; ya se ha sometido a siete cirugías en sus muslos y senos para combatirla, y puede necesitar más para eliminarla por completo. Desafortunadamente, los antibióticos tienen efectos secundarios graves, incluida la pérdida de audición irreversible., Y su atención médica se ha vuelto tan agotadora que tuvo que dejar su trabajo. Aún así, ella y sus médicos esperan que termine libre de infecciones.
la experiencia de MS.N es un buen recordatorio para los médicos de la importancia de reconocer cuando un diagnóstico no se ajusta a la constelación de síntomas de un paciente.
«a los médicos se les enseñan ciertos patrones», dijo Gandhi. «Lo que aprendes es entonces lo que ves, y si lo ves un par de veces, se solidifica, y ese reconocimiento se hace más fácil.»
y para la Sra. N, su historia ha llevado a casa lo crucial que es escuchar las señales del cuerpo.,
«confía en ti mismo y confía en tu cuerpo; sabes cuando algo está mal», dijo. «Sabía desde el principio que algo no estaba bien.»
si ha tratado con un rompecabezas de diagnóstico, ya sea como cuidador o paciente, envíe un correo electrónico a Allison .
