tabla I.
| Meta-análisis | número de estudios incluidos | Descripción del meta-análisis | antimicrobianos utilizados | conclusiones del metanálisis |
|---|---|---|---|---|
| Paul 2003 | 47 (análisis de subgrupos de mortalidad por cualquier causa con estudios de P. aeruginosa-7) | monoterapia con beta lactámico V., terapia combinada beta lactámico-aminoglucósido en fiebre neutropénica | monoterapia beta lactámico podría ser igual o diferente a la combinación beta lactámico | – no hay diferencia significativa en la mortalidad por cualquier causa, tasa de sobreinfección o colonización-aumento significativo del número de acontecimientos adversos en el grupo de combinación |
| Safdar 2004 | 17 (5 estudios se centraron exclusivamente en P., aeruginosa) | bacteremia gramnegativa | variada; la mayoría de los estudios en monoterapia utilizaron aminoglucósidos | – tendencia a la reducción de la mortalidad en el grupo de combinación para bacteremia por P. aeruginosa |
| Bliziotis 2005 | 8 | uso de monoterapia beta-lactámica v.,resistencia | en monoterapia beta lactámico podría ser igual o diferente a la combinación beta lactámico | – no hay diferencia significativa en la mortalidad o aparición de resistencia – disminución estadística de la tasa de sobreinfecciones en el grupo de monoterapia |
| Elphick 2005 | 8 | fibrosis Quística infecciones pulmonares | Beta lactámico fue igual en monoterapia y en terapia combinada; el segundo fármaco fue aminoglucósido | – no hay diferencia significativa en la resistencia basal en comparación con el final del tratamiento |
| Paul 2006 | 64 (18 estudios con P., aeruginosa) | monoterapia Beta-lactámica v. tratamiento beta-lactámico/aminoglucósido en pacientes con sepsis (excluyendo fiebre neutropénica) | monoterapia beta lactámico podría ser igual o diferente a la combinación beta lactámico | – no hay diferencia significativa en mortalidad, tasa de sobreinfecciones o colonización – mayor tasa de eventos adversos en el grupo de combinación |
| Aarts 2008 | 41 – en 11 ensayos se comparó la combinación empírica frente a la monoterapia (13,8% con P., aeruginosa) | la terapia empírica para la sospecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica | el grupo de monoterapia incluyó beta lactámico o fluoroquinolona; los grupos de combinación tuvieron igual o diferente beta lactámico combinado con una fluoroquinolona o aminogilcósido | -sin diferencia significativa en mortalidad, sobreinfecciones o efectos adversos |
| Kumar 2010 | 50 (12 estudios exclusivamente con P., aeruginosa) | pacientes con infecciones bacterianas graves que conducen a sepsis o shock séptico, excluyendo fiebres neutropénicas, endocarditis infecciosa y meningitis | el mismo fármaco (beta-lactámico o fluoroquinolona) en monoterapia y terapia combinada | redujo la mortalidad con la terapia combinada con beta– lactámico, aminoglucósidos o quinolona en aquellos pacientes con mayor riesgo de mortalidad.- La resistencia no evaluado |
| Marcus 2011 | 52 (5 ensayos específicamente con P. aeruginosa) | Uso de beta-lactámicos v., los mismos betalactámicos más aminoglucósidos en ensayos aleatorizados | Variable | -sin cambios significativos en la mortalidad por cualquier causa– la terapia combinada disminuyó significativamente la necesidad de modificar el régimen antibiótico durante el tratamiento – sin importancia en la tasa de sobreinfecciones bacterianas y fúngicas – aumentó significativamente el riesgo de eventos adversos en la terapia combinada |
controversias en detalle.
la utilidad de la terapia combinada, en lugar de la monoterapia dirigida por cultivo, para prevenir la resistencia durante el tratamiento de P., las infecciones por aeruginosa siguen siendo controvertidas. Aunque se ha demostrado que la terapia combinada reduce la incidencia de resistencia en estudios in vitro, esto no se ha estudiado adecuadamente en ensayos aleatorizados prospectivos a gran escala. Pocos estudios han abordado específicamente la resistencia, y la tasa de sobreinfecciones o colonización a menudo se ha utilizado como un marcador sustituto para la resistencia emergente.
Además, existen diferencias considerables entre las combinaciones antimicrobianas utilizadas y las poblaciones de pacientes estudiadas. La mayoría de los meta-análisis incluyen P., infecciones por aeruginosa como análisis de subgrupos pequeños. Una de las críticas de los estudios más antiguos es que la mayoría de los regímenes de monoterapia incluían betalactámicos de amplio espectro más nuevos, mientras que la terapia combinada tendía a utilizar betalactámicos de espectro estrecho más antiguos. En los metanálisis que sugieren que la terapia combinada tuvo una ventaja de supervivencia en la bacteremia por P. aeruginosa; el grupo de monoterapia fue típicamente aminoglucósidos, lo que probablemente no es suficiente., Las desventajas de la terapia combinada incluyen un mayor potencial de efectos adversos, así como la adquisición de organismos resistentes a múltiples medicamentos adicionales debido a la presión selectiva de los antibióticos.
algunas autoridades abogan por la infusión continua de betalactámicos y dosis más altas de aminoglucósidos y fluoroquinolonas para capitalizar la farmacodinámica dependiente del tiempo y la dependiente de la concentración, respectivamente. Aminoglucósidos, fluoroquinolonas y carbapenems también demuestran un efecto postantibiótico. Los estudios in vitro sugieren que la dosificación subóptima de betalactámicos en relación con la densidad de P., aeruginos el crecimiento puede resultar en el desarrollo de subpoblaciones resistentes. En teoría, la dosificación de antibióticos antipseudomonales de una manera que optimice los principios farmacodinámicos puede mejorar la erradicación de subpoblaciones resistentes. Se han descrito estrategias de dosificación óptimas para beta-lactámicos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Una simulación de Monte Carlo sugirió que el uso de fluoroquinolonas como monoterapia, a pesar de la dosificación óptima de antipseudomonal, fue incapaz de suprimir completamente la resistencia en infecciones con alto inóculo, como la neumonía por P. aeruginosa.,
el papel de la vigilancia activa de MDR P. aeruginosa es controvertido y se basa en varias variables, incluyendo la razón no detectada, la duración de la colonización y la presión de colonización. Los defensores citan que el conocimiento de los patógenos colonizadores puede ayudar a guiar la terapia empírica, ya que la colonización a menudo precede a la infección. Además, la vigilancia activa podría permitir un aislamiento más temprano del contacto y, por lo tanto, una menor transmisión de persona a persona. No se ha establecido la rentabilidad de la vigilancia activa.,
la descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD) se ha sugerido como un método para reducir la descolonización, sin embargo, la SDD con 4 días de cefotaxima intravenosa y la aplicación tópica de tobramicina, colistina y anfotericina B en la orofaringe y el estómago, no disminuyó la colonización del tracto respiratorio de P. aeruginosa en un estudio aleatorizado.
¿qué directrices nacionales e internacionales existen en relación con las bacterias Gram negativas – Pseudomonas aeruguinosa?
no existen directrices nacionales o internacionales específicas para el control de infecciones y P. aeruginosa., Aunque se recomiendan precauciones de contacto para pacientes con bacterias gram negativas multirresistentes como P. aeruginosa, no se han establecido los medios de vigilancia, descolonización y la duración del aislamiento de contacto. El Comité Asesor de prácticas de control de infecciones de atención médica (HIPAC, por sus siglas en inglés) aconseja limpiarlas con desinfectantes hospitalarios aprobados por la EPA.
¿qué otras declaraciones del grupo de consenso existen y qué aconsejan los líderes clave?,
de acuerdo con la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society guidelines for hospital-acquired pneumonia, se recomienda a los pacientes con alto riesgo de neumonía secundaria a MDR P. aeruginosa, terapia empírica inicial de amplio espectro con un anti-pseudomonal beta-lactámico o carbapenem más una flouroquinolona o aminoglucósido, seguido de desescalada a monoterapia basada en los resultados del cultivo después de 5 días si hay mejoría clínica., La amplia cobertura con desescalada una vez que los resultados del cultivo estén disponibles en pacientes con VAP gram-negativo no condujo a resistencia antimicrobiana.
la terapia empírica con un betalactámico antipseudomonal también se ha recomendado para la fiebre neutropénica, con la adición de una fluoroquinolona o aminoglucósido con cualquier complicación o con sospecha de resistencia antimicrobiana. También se debe considerar la terapia combinada con un betalactámico antipseudomonal y aminoglucósido para meningitis y endocarditis secundaria a P. aeruginosa., De acuerdo con las pautas de administración antimicrobiana de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, no hay datos suficientes para justificar la terapia combinada con el único propósito de prevenir la resistencia.Carmeli y, Troillet N, Karchmer AW, Samore MH. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 1999; 159: 1127-1132
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