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Technique

la cesárea es un procedimiento complicado. El manejo adecuado de los tejidos, la hemostasia adecuada, la prevención de la isquemia tisular y la prevención de la infección son esenciales para la cicatrización de las heridas y la reducción de la posterior formación de adhesión. Durante la cirugía en sí, varias técnicas son utilizables en cada paso o capa de tejido. Muchos factores contribuyen a las decisiones del cirujano sobre la técnica. Al igual que con cualquier aspecto de la práctica médica, se recomienda basar esas decisiones en la evidencia.,

Las cuatro principales técnicas de parto por cesárea son:

• método Pfannenstiel-Kerr
• método Joel-Cohen
• método Misgav-Ladach
• método Misgav-Ladach modificado

antes cesárea, el vello púbico se puede extirpar o no. Aquellos que abogan por la depilación afirman una disminución en la contaminación del sitio quirúrgico y la infección. Sin embargo, una revisión Cochrane no mostró tasas de infección más bajas con la depilación. Por lo tanto, la depilación solo debe ocurrir si proporciona una mejor visualización., Si opta por la depilación, debe ser con tijeras en lugar de maquinillas de afeitar. También se debe disuadir a los pacientes de afeitarse el área púbica a medida que se acercan a sus fechas de parto o programan las fechas de cesárea. Afeitarse con una maquinilla de afeitar puede causar roturas microscópicas de la piel que se asocian con más infecciones del sitio quirúrgico en comparación con el recorte.

la incisión inicial de la piel se puede hacer de manera transversal suprapúbica o vertical de la línea media., Se considera que una incisión vertical de la línea media proporciona un acceso más rápido a la cavidad abdominal, y altera menos capas de tejido y vasos, lo que lleva a muchas citas como el método preferido para realizar una cesárea de emergencia. Una incisión vertical también puede permitir la visualización lejos de la enfermedad adhesiva grave conocida. En el caso de una histerectomía cesárea planificada para una placenta mórbidamente adherente, una incisión vertical puede proporcionar más exposición quirúrgica, así como acceso a las arterias hipogástricas., Sin embargo, una incisión transversal de la piel es la más comúnmente utilizada y es preferible en la mayoría de los casos debido a la mejora de la cicatrización de heridas y la tolerabilidad del paciente. Debido a que la mayoría de los médicos son más expertos en la entrada por cesárea transversal baja, esta técnica se utiliza a menudo incluso en escenarios de emergencia. Las histerectomías por cesárea no planificadas pueden realizarse a través de una incisión transversal baja., El habitus del paciente puede llevar a algunos cirujanos a colocar una incisión cutánea transversal más alta en el abdomen, en lugar de debajo del pannus, aunque la investigación aún no es definitiva sobre esta técnica

una incisión cutánea de Pfannenstiel es ligeramente curvada y se encuentra de 2 a 3 centímetros o 2 dedos por encima de la sínfisis pubis. La porción media de la incisión se encuentra dentro del área con pelo del mons. El pelo debe ser eliminado en este caso. Una incisión de Joel-Cohen, en contraste, es recta en lugar de curvada., Está a 3 cm por debajo de la línea que conecta las espinas ilíacas superiores anteriores, lo que la hace más cefálica que una incisión en la piel de Pfannenstiel.

la capa subcutánea es la siguiente, y se puede diseccionar sin rodeos o bruscamente. Los vasos sanguíneos pasan a través de esta capa, por lo que se debe tener cuidado para minimizar la pérdida de sangre limitando la disección aguda a la línea media hasta que se alcance la fascia, luego diseccionando sin rodeos lateralmente. Alternativamente, el uso juicioso de cauterización puede mantener la hemostasia si se seccionan los vasos sanguíneos.,

la fascia se Incisa en la línea media con el bisturí, y esta incisión se extiende lateralmente, ya sea bruscamente o bruscamente. La fascia puede ser disecada de los músculos rectos subyacentes. Para lograr esta disección, tanto los aspectos superiores e inferiores de la fascia se agarran secuencialmente con una abrazadera (como un Kocher), y la disección se puede lograr con una combinación de técnica Roma, así como bruscamente usando tijeras o cauterización. Es necesario tener cuidado para no dañar los músculos rectos subyacentes., Aunque, en algunos escenarios clínicos, los músculos rectos pueden cortarse deliberadamente para proporcionar un mejor acceso quirúrgico.

un pequeño ensayo aleatorizado de control investigó la disección en comparación con la no disección de la fascia de los músculos rectos. La no disección se asoció con una disminución más lenta de los niveles de hemoglobina en el postoperatorio y menos dolor en una escala analógica visual. Sin embargo, el tiempo quirúrgico y la dificultad del parto del feto no fueron evaluados. Por lo tanto, este estudio puede no ser suficiente impulso para cambiar la técnica quirúrgica.,

después de separar los músculos rectos en la línea media, la entrada en la cavidad abdominal se logra a través de la apertura del peritoneo. El cirujano puede hacer esto de manera brusca o sin rodeos. Si se utiliza la entrada aguda, se debe tener cuidado para evitar lesiones a las estructuras subyacentes, como el intestino. Una vez que se logra la entrada, la incisión peritoneal generalmente se extiende sin rodeos. Es necesario tener cuidado para prevenir lesiones en la vejiga durante la extensión de la incisión peritoneal.

a menudo se coloca una lámina vesical en este punto para proporcionar visualización del segmento uterino inferior., Alternativamente, un retractor auto-retenedor es una opción. El colgajo de la vejiga se puede crear en este punto si así se desea; el peritoneo que recubre la vejiga y el segmento uterino inferior se agarra e Incisa, y la vejiga se diseca del útero inferior bruscamente o sin rodeos. Los cirujanos que eligen crear un colgajo de vejiga lo hacen por el deseo de disminuir la lesión quirúrgica a la vejiga, especialmente durante la reparación de la incisión uterina., Sin embargo, en varios ensayos, la omisión de un colgajo de vejiga disminuyó el tiempo operatorio y no aumentó las complicaciones como hematuria, dolor o infección del tracto urinario. La lesión vesical es poco frecuente, y los estudios no han tenido suficiente poder para detectar si la omisión del colgajo vesical cambia la incidencia de la lesión vesical. En escenarios clínicos donde el riesgo de una extensión de histerotomía inferior es alto, como una cesárea en un paciente que ha estado completo y empujando, y el colgajo de vejiga puede estar indicado incluso si no se realiza de forma rutinaria.,

con una visualización adecuada, se haya creado o no un colgajo de vejiga, ahora se puede hacer la incisión uterina. La incisión del útero puede ser transversal o vertical. Para la mayoría de las cesáreas, es preferible una incisión transversal baja. En comparación con una incisión clásica, y la incisión transversal baja causa menos sangrado, es más fácil de reparar y causa menos formación de adhesión. Sin embargo, puede haber algunos casos en los que se indique una incisión clásica. Por ejemplo, un feto en una mentira transversal con la espalda hacia abajo puede requerir una incisión clásica., Si el segmento uterino inferior está subdesarrollado y, por lo tanto, no proporciona espacio para una incisión transversal adecuada, puede ser necesaria una histerotomía clásica para proporcionar un parto atraumático del feto. Este escenario puede ocurrir en gestaciones prematuras tempranas. En algunos escenarios clínicos, como en la enfermedad adhesiva grave, el segmento uterino inferior puede no ser accesible, y el cirujano debe adaptarse.

una histerotomía vertical baja puede ser una opción si se anticipa una extracción problemática de un feto, especialmente en el caso de presentación de nalgas., Una incisión transversal baja también se puede extender verticalmente para crear una incisión en «T», «U» O «J» para proporcionar espacio adicional. Un paciente que ha tenido una incisión uterina transversal o vertical baja puede ser un candidato para un ensayo de trabajo de parto en embarazos posteriores, mientras que una incisión clásica o «T» previa son indicaciones para el parto por cesárea repetida.

antes de realizar la histerotomía, se puede palpar el útero para identificar cualquier Rotación lateral., Hacer la histerotomía en la línea media en lugar de más lateralmente puede ayudar al cirujano a evitar dañar los vasos uterinos, especialmente si hace una incisión transversal. La incisión se realiza cuidadosamente con un bisturí en movimientos poco profundos, a veces en combinación con disección contundente, teniendo cuidado de no dañar al feto. Si el paciente ha estado empujando, hacer la incisión alta en el campo quirúrgico, sin embargo, crea una incisión transversal baja y disminuye el riesgo de extensión en los vasos laterales, el útero inferior o el cuello uterino.,

al lograr la entrada uterina, la incisión uterina se puede extender lateralmente, ya sea sin rodeos con los dedos o bruscamente con tijeras de vendaje. Se prefiere la extensión contundente de la incisión uterina si es posible, ya que una extensión aguda se asocia con un aumento de la morbilidad materna y la pérdida de sangre. Una extensión cefálica-caudal Roma de la histerotomía, en comparación con una extensión transversal Roma, disminuye la extensión involuntaria y la pérdida de sangre significativa. Por lo tanto, se prefiere una extensión Roma de la histerotomía en una forma céfala-caudal.,

si el miometrio uterino es grueso, como en gestaciones anteriores o una histerotomía clásica, las tijeras de vendaje pueden ser necesarias. Una histerotomía inadecuada puede aumentar el riesgo de extracción fetal difícil, lo que, a su vez, puede conducir a un aumento de la morbilidad o mortalidad neonatal. El parto seguro del feto es el objetivo final del parto por cesárea, independientemente de los detalles de la técnica.

la entrega del feto en la presentación del vértice se logra insertando una mano en la cavidad uterina y elevando la cabeza fetal a la histerotomía., Si la cabeza no puede elevarse, un asistente puede proporcionar una elevación adicional desde abajo a través de una mano en la vagina de la paciente. Alternativamente, se puede utilizar una copa de vacío o una sola cuchilla de fórceps para elevar la cabeza fetal. Después de elevar la cabeza fetal dentro de la incisión, se retira la hoja de la vejiga y se aplica presión fundal para expulsar al feto fuera del útero. El cirujano continúa guiando la cabeza suavemente durante el proceso, y el Asistente quirúrgico puede ser fundamental para proporcionar la mayor parte de la presión del fondo uterino., Si la presión del fondo uterino es inadecuada, o si no se puede lograr adecuadamente (como la obesidad materna significativa), se puede aplicar una taza de vacío a la cabeza fetal para un parto asistido. También se pueden colocar fórceps en el momento del parto por cesárea. Las reglas habituales se aplican cuando se utiliza vacío o fórceps, incluso en el parto por cesárea.

si el feto está en la presentación de nalgas, el cirujano identifica la mentira fetal por palpación dentro de la cavidad uterina. Existen varias técnicas para el parto de un feto de nalgas, ya sea agarrando los pies o las caderas para llevar al feto a la histerotomía., El feto puede ser entregado al nivel de los hombros con tracción suave, a veces con la ayuda de una toalla quirúrgica alrededor del feto. Las armas bilaterales son arrastradas y entregadas secuencialmente. La presión del fondo uterino se utiliza para ayudar a flexionar y liberar la cabeza fetal. La maniobra de Mauriceau Smellie Veit también se puede usar para flexionar la cabeza fetal; esto implica colocar el primer y tercer dedo de una mano en los pómulos fetales, colocar el segundo dedo en la boca fetal y tirar de la mandíbula hacia abajo. La aplicación de fórceps Piper rara vez es necesaria para liberar la cabeza fetal.,

después del parto del feto, el cordón umbilical se sujeta y corta doblemente. La sujeción del cordón puede retrasarse si el estado materno y fetal lo permiten, y si el cirujano lo desea. Una revisión sistemática del pinzamiento tardío del cordón umbilical en bebés prematuros mostró una reducción de la mortalidad hospitalaria, una menor incidencia de puntajes bajos de Apgar a 1 minuto pero no a 5 minutos, sin cambios en otras medidas de resultado (intubación, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, etc.).), y un riesgo potencial de policitemia e hiperbilirrubinemia inducida., Un ensayo de control aleatorizado que investigó el retraso en el pinzamiento del cordón umbilical en partos electivos por cesárea mostró un aumento del hematocrito neonatal sin una mayor necesidad de fototerapia.

después de cortar el cordón umbilical, se puede recolectar sangre del cordón si es necesario o se desea. Luego se libera la placenta; esto se puede lograr mediante extracción manual o espontáneamente mediante tracción del cordón umbilical y masaje fundal., Debido a los datos que muestran una reducción en la pérdida de sangre operatoria y una disminución en las infecciones si el parto placentario espontáneo es la opción elegida, esta técnica es preferible si el escenario clínico lo permite. Después de entregar la placenta, el útero se limpia con esponjas húmedas de laparotomía.

para la reparación de la histerotomía, el útero puede ser exteriorizado o dejado in situ. La investigación ha demostrado tasas similares de complicaciones febriles y tiempo quirúrgico similar con las dos técnicas, por lo que la decisión puede depender de la preferencia del cirujano., En cuanto a la reparación en sí, se utiliza una sutura absorbible retardada de manera Corrida, teniendo cuidado de incorporar las esquinas de la incisión evitando los vasos laterales. Un cierre de funcionamiento disminuye el tiempo de funcionamiento y la pérdida de sangre en comparación con el cierre interrumpido.

se ha investigado el cierre de la histerotomía en una o dos capas. Los resultados a corto plazo, como morbilidad infecciosa, dolor, transfusión de sangre y reingreso hospitalario, no fueron diferentes entre las dos técnicas. Los datos son mixtos en cuanto a si un cierre de una sola capa disminuye el tiempo operativo y la pérdida de sangre operativa., Para las mujeres que desean un futuro ensayo de trabajo de parto, hay evidencia que muestra una mejora del grosor residual del miometrio y la cicatrización y disminución de la ruptura uterina en embarazos posteriores si se utiliza un cierre de dos capas. Una técnica de cierre desbloqueado también puede ser preferible a una técnica bloqueada.

una vez que el útero está cerrado, y la hemostasia asegurada, el callejón sin salida posterior se limpia de sangre y coágulo utilizando esponjas de laparotomía y/o succión. Este paso puede omitirse si el útero no ha sido exteriorizado., Con el útero devuelto al abdomen, el abdomen nuevamente se limpia de sangre y se coagula. La ayuda de varios retractores puede proporcionar la exposición de las canaletas paracólicas. Se ha demostrado que la irrigación Intrabdominal antes del cierre aumenta las náuseas durante la cirugía y no mejora el retorno de la función gastrointestinal ni la incidencia de morbilidad infecciosa. Con la hoja de la vejiga reinsertada, la reparación de la histerotomía se visualiza de nuevo y se hace hemostática si es necesario. La hoja de la vejiga se retira de nuevo.

el peritoneo se puede volver a aproximar en este momento., El cierre del peritoneo agrega tiempo operatorio, y puede aumentar la fiebre postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria. La decisión de cerrar esta capa a menudo depende de la interpretación del cirujano de la literatura con respecto a si el cierre disminuye la formación de adhesión. Desafortunadamente, estos datos son mixtos y, por lo tanto, es prerrogativa del cirujano equilibrar los riesgos y los beneficios para el paciente.

antes del cierre de la fascia, se inspeccionan los músculos rectos y los tejidos subfasciales para asegurar la hemostasia. Los músculos rectos se pueden volver a aproximar antes del cierre fascial., Algunos cirujanos creen que la sutura de los músculos reduce el riesgo de diástasis posterior de rectos y disminuye la incidencia de formación de adhesión intraabdominal. Por el contrario, la reaproximación de los músculos conduce a un aumento del dolor postoperatorio. Con el tiempo, el cirujano podría involucrar al propio paciente en la toma de decisiones compartida con respecto a esta técnica.

la fascia se cierra usando una sutura absorbible retardada de manera no bloqueante. Históricamente, la fascia ha sido cerrada por algunos de manera interrumpida, pero esta técnica ya no se usa ampliamente., El uso de un monofilamento en lugar de una sutura trenzada puede disminuir el riesgo de infección y debe considerarse en pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicación. La sutura de monofilamento también puede disminuir el riesgo de formación de hernia posterior. En cuanto al cierre de toda la incisión con una sola sutura versus dos suturas que se encuentran en la línea Media, no hay datos que favorezcan una u otra.

los tejidos subcutáneos se irrigan y la hemostasia está asegurada. Curiosamente, la irrigación de heridas no ha demostrado disminuir las tasas de infección., Sin embargo, puede ayudar a visualizar mejor cualquier área que requiera cauterización. Se recomienda el cierre del espacio subcutáneo si el grosor es de 2 cm o más, ya que esto disminuye el riesgo de hematoma, seroma, infección de la herida y separación de la herida. Por otro lado, la colocación del drenaje en el espacio subcutáneo no es una recomendación.

el cierre de la piel se puede lograr utilizando una variedad de métodos, Los más comunes son grapas quirúrgicas o sutura subcuticular. También hay grapas absorbibles subcuticulares y colas adhesivas en el mercado., La investigación ha demostrado que tanto la sutura como las grapas son similares con respecto a la cosmesis. Aunque los datos son contradictorios, los estudios muestran que el cierre de la sutura subcuticular es superior a las grapas con respecto a la separación de la herida y la infección de la herida. Una vez más, la sutura monofilamento puede proporcionar menos de un nidus para la infección que una sutura trenzada.,cado Misgav-Ladach método

• Pfannenstiel incisión de la piel
• disección roma de la capa subcutánea
• Romo extensión de la fascia de apertura
• Romo entrada en el peritoneo
• Sharp superficial, a continuación, contundente entrada en el útero
• Espontánea de la expulsión de la placenta
• de una Sola capa de ejecutar el cierre del útero
• el Cierre del peritoneo
• Continuo cierre de la fascia
• Sutura continua de la piel