ciguatera
las enfermedades similares a la Ciguatera se conocían en el antiguo Egipto. Algunos de los primeros casos registrados en viajeros fueron en las tripulaciones que navegaban con exploradores europeos como Cristóbal Colón y James Cook1 (recuadro 49.1). El capitán Bligh y sus seguidores aparentemente desarrollaron envenenamiento por ciguatera después del histórico motín a bordo del HMS Bounty, y se ha especulado que Alejandro Magno se negó a permitir que sus tropas comieran pescado debido a las preocupaciones con respecto al envenenamiento por ciguatera.,
Las estimaciones sugieren que cada año hay entre 50.000 y 500.000 nuevos casos de intoxicación por ciguatera en todo el mundo, lo que la convierte en una de las causas más comunes de intoxicación marina por una toxina alimentaria (cuadro 49.1). Está muy extendida en aguas tropicales y subtropicales entre las latitudes 35 ° Norte y 35 ° Sur, y es particularmente común en los océanos Pacífico e Índico y el mar Caribe (Fig. 49.1). Evidencia reciente sugiere un aumento en la incidencia mundial de envenenamiento por ciguatera, especialmente en el Pacífico., Las áreas de riesgo recientemente reconocidas incluyen las Islas Canarias, El Golfo de México occidental y el Mediterráneo oriental. La mayoría de los casos siguen la ingestión de peces de arrecifes de coral que contienen toxinas potentes como la CIGUATOXINA (CTX), la maitotoxina y la escaritoxina que se originan en dinoflagelados que se encuentran en los arrecifes de coral. Las tasas medias anuales de incidencia de la intoxicación por peces ciguatera varían de 5 a 50/100.000 en las principales zonas endémicas,con tasas de hasta 1500/100. 000 o incluso más en algunas zonas del Pacífico Sur durante ciertos años.,2-5 de particular relevancia para los buceadores es el hecho de que muchos de los síntomas de la intoxicación por ciguatera pueden imitar de cerca los de la enfermedad por descompresión.
las toxinas que causan la intoxicación por ciguatera se originan en dinoflagelados como Gambierdiscus toxicus, que se encuentran en algas marinas generalmente unidas a arrecifes de coral muertos. Los dinoflagelados son ingeridos por peces herbívoros y las toxinas se concentran a medida que pasan a la cadena alimenticia a peces carnívoros grandes (generalmente >6 lb) y finalmente a los humanos.,
la CTX, la maitotoxina y la escaritoxina se encuentran entre las sustancias naturales más letales conocidas y pueden concentrarse hasta 50-100 veces en partes de los peces como el hígado, el tracto gastrointestinal, las huevas y la cabeza. Las toxinas no afectan la apariencia, textura, olor o sabor del pescado afectado y no son destruidas por el ácido gástrico, la cocción u otros métodos de procesamiento de pescado como enlatado, secado, congelación, ahumado, salado o decapado., Recientemente se ha caracterizado y sintetizado completamente el CTX5, lo que puede llevar a avances en la comprensión de su mecanismo de acción y posibles terapias. El océano Pacífico, el Caribe y el Océano Índico parecen ser estructuralmente diferentes.6-9
Más de 400 especies de peces han sido implicadas en el envenenamiento por ciguatera. Son principalmente peces carnívoros de arrecife, como el mero, el pargo, la barracuda, el jack, el esturión, la lubina y la morena. Ciertos peces de arrecife herbívoros u omnívoros, como el pez cirujano y el pez loro, también pueden ser responsables., Los peces pelágicos en mar abierto como el atún y el mahi-mahi no se han asociado con el envenenamiento por ciguatera.
se ha notificado una amplia gama de síntomas, incluyendo síntomas generalizados de debilidad profunda, escalofríos, sudoración, artralgia, mialgia y un sabor metálico en la boca. Por lo general, hay una enfermedad gastrointestinal aguda seguida de síntomas neurológicos y, rara vez, colapso cardiovascular. El inicio de los síntomas es generalmente dentro de 1-3 horas de comer pescado contaminado, pero puede ocurrir dentro de 15-30 minutos o retrasarse hasta 30 horas. La mayoría de los síntomas se resuelven en 1-4 semanas., Los síntomas gastrointestinales ocurren en la mayoría de los casos e incluyen diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Por lo general, ocurren de 1 a 3 horas después de comer pescado afectado y pueden durar de 1 a 2 días. Los síntomas neurológicos tienden a ocurrir más tarde y pueden retrasarse hasta 72 horas y durar varios meses o incluso años. Los síntomas neurológicos incluyen alodinia fría (disestesia al tocar agua fría u objetos). Esto es muy característico de la intoxicación por ciguatera, pero no es patognomónico, ya que también puede ocurrir en la intoxicación neurotóxica con mariscos (NSP)., Otros síntomas neurológicos incluyen parestesia que involucra los brazos, las piernas, el área perioral, la lengua y la garganta. Hasta un tercio de los pacientes reportan dolor en los dientes o una sensación de que los dientes están adormecidos o sueltos. Los síntomas visuales incluyen visión borrosa y ceguera transitoria. Los síntomas neuropsiquiátricos crónicos pueden ser muy incapacitantes e incluyen malestar, depresión, dolor de cabeza, mialgia y fatiga.10
Las manifestaciones cardíacas incluyen bradicardia (posiblemente debido a la inhibición de la colinesterasa), taquicardia y otras arritmias., La hipotensión en ausencia de hipovolemia puede deberse a las propiedades hipotensoras de la maitotoxina. La hipotensión sintomática persistente ha sido descrita y probablemente se deba a un aumento del tono parasimpático y al deterioro de los reflejos simpáticos. También se ha descrito hipertensión. Los efectos cardíacos de la intoxicación por ciguatera pueden ser graves, pero generalmente se resuelven dentro de los 5 días posteriores a su aparición.
el prurito, particularmente en las palmas y las plantas de los pies, se produce 2-5 días después de la ingestión de peces contaminados y se ha notificado en el 5% -89% de los casos., Parece ser más común en el Pacífico que en el Caribe y es particularmente común en Nueva Caledonia, donde el envenenamiento por ciguatera se llama la gratte, que significa «picazón».»
Las muertes son el resultado de insuficiencia respiratoria o cardíaca y son más comunes en pacientes que han comido partes del pescado que se sabe que contienen altos niveles de toxina, como el hígado, los intestinos o las huevas. La tasa de letalidad es generalmente 0,1%-1%, dependiendo de la ubicación geográfica. Las muertes son más comunes en países con capacidades limitadas de cuidados intensivos.,
Se ha demostrado que varios factores influyen en la gravedad de la intoxicación por ciguatera. Estos incluyen la cantidad de pescado que se come y el consumo de partes que se sabe que contienen altos niveles de toxina, como la cabeza, el hígado, el intestino y las huevas, o la sopa hecha de esas partes. La exposición previa a ciguatera también aumenta la gravedad de la intoxicación, probablemente como resultado de la acumulación de toxinas o la sensibilización inmune.
el diagnóstico de intoxicación por ciguatera generalmente se hace por motivos clínicos., Si todavía se dispone de una parte del pescado, debe congelarse y, de ser posible, someterse a un laboratorio que pueda analizar la presencia de toxinas. Se han desarrollado radioinmunoensayos o inmunoensayos enzimáticos para investigar el envenenamiento por ciguatera un kit de prueba para la detección rápida de la toxina ciguatera ya no está disponible comercialmente.
el manejo médico es principalmente sintomático y de apoyo. Si se observa a los pacientes dentro de las 3 horas siguientes a la ingestión de pescado contaminado, pueden estar indicados eméticos como ipecacuana o lavado gástrico seguido de carbón activado., En teoría, los antieméticos y antidiarreicos deben evitarse porque pueden prolongar el tiempo de contacto con la toxina. La bradicardia responde a la atropina. Los líquidos intravenosos están indicados si hay depleción de volumen e hipotensión. La hipotensión en ausencia de depleción de volumen se trata con vasopresores como dopamina o dobutamina. El gluconato de calcio intravenoso al 10% se puede usar para tratar la absorción inhibida de calcio causada por las ciguatoxinas. El tratamiento de la hipotensión ortostática prolongada puede requerir reemplazo de sodio y líquidos, acetato de fludrocortisona y medias de soporte de las extremidades inferiores., Lidocaína o mexiletina se han utilizado para tratar arritmias ventriculares. Las opciones de tratamiento para síntomas específicos incluyen ciproheptadina o hidroxizina para el prurito, paracetamol o nifedipina para el dolor de cefalea9,y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para los dolores musculoesqueléticos. La amitriptilina parece ser eficaz en el tratamiento de la depresión asociada con la intoxicación por ciguatera y también puede ser eficaz en el tratamiento de otros síntomas neuropsiquiátricos, como las disestesias.,La enfermedad sistémica por intolerancia al esfuerzo (también conocida como síndrome de fatiga crónica) asociada con intoxicación por ciguatera puede responder al tratamiento con fluoxetina.Dos pacientes con neuropatía periférica dolorosa y disestesia fría mejoraron después del tratamiento con pregabalina.14 existe evidencia limitada de que la colestiramina, una resina de intercambio iónico, puede aliviar algunos de los síntomas de la intoxicación crónica por ciguatera al unirse a las ciguatoxinas en el intestino.,15
se ha notificado que el manitol intravenoso (1 g/kg durante 30 minutos) reduce la gravedad y la duración de los síntomas neurológicos, especialmente si se administra dentro de las primeras 24 horas después de la intoxicación.16 un ensayo controlado aleatorizado doble ciego no encontró diferencia significativa entre el manitol intravenoso y la solución salina intravenosa.17 la opinión clínica está dividida sobre el uso de manitol en la intoxicación por ciguatera, pero muchos expertos a menudo recomiendan usarlo en la fase aguda.18 si se utiliza, debe administrarse con precaución y solo después de garantizar una hidratación adecuada., No se ha establecido un posible mecanismo de acción. Informes de casos recientes sugieren que la gabapentina (Neurontin), un medicamento que se usa ocasionalmente para tratar el dolor neuropático, puede ser útil para aliviar los síntomas al final de la enfermedad.19
las perturbaciones en los sistemas de arrecifes y la posterior proliferación de dinoflagelados tóxicos son un impacto importante en la incidencia de envenenamiento por ciguatera, aunque a menudo hay un retraso de 6-24 meses., Los sistemas de arrecifes pueden verse perturbados por desastres naturales como huracanes, maremotos, fuertes lluvias y terremotos, o actividades artificiales como explosiones nucleares submarinas, proyectos de construcción costera, dragado, naufragios o escorrentía de campos de golf. Existe la preocupación de que el envenenamiento por ciguatera pueda aumentar a medida que más arrecifes de coral mueran como resultado del calentamiento global, la escorrentía de nutrientes y la construcción.,
los viajeros a áreas endémicas, particularmente las regiones del Caribe e Indo-Pacífico, deben ser advertidos sobre el riesgo de envenenamiento por ciguatera y deben evitar o limitar el consumo de peces de arrecife, particularmente peces carnívoros que pesan>6 lb.2,20,21 el riesgo de intoxicación por peces ciguatera en poblaciones locales de algunas poblaciones endémicas de las Islas del Pacífico se ha estimado en un 2% anual. Los peces de alto riesgo, como las morenas tropicales o las barracudas, nunca deben comerse., Se debe recordar a los viajeros que es importante evitar partes de los peces que se sabe que contienen grandes cantidades de toxina, como la cabeza, el hígado, el intestino y las huevas, o la sopa hecha de estas partes, y no consumir peces de arrecife grandes que pesen >6 lb.
cualquier paciente con antecedentes de intoxicación por ciguatera debe evitar el esfuerzo excesivo con deshidratación y el consumo de pescado de arrecife, salsas de pescado, mariscos, bebidas alcohólicas, cafeína, frutos secos y aceites de frutos secos durante al menos 6 meses, ya que pueden provocar síntomas recurrentes., Algunos expertos también recomiendan evitar cualquier pescado (sal y agua dulce), pollo y cerdo.
en una situación de supervivencia, la carne de órgano debe ser alimentada a animales susceptibles como perros, gatos o mangostas. Si los animales no muestran signos de enfermedad, entonces la carne del pescado es probablemente segura para el consumo humano.
