clave torácica

los ritmos del marcapasos

los sistemas de estimulación cardíaca se describen mediante un código de tres o cuatro letras. La primera letra indica la cámara en la que se entregan los estímulos de estimulación (aurícula, A; ventrículo, V; o ambos, D). La segunda letra indica la cámara en la que se está produciendo la detección de la señal eléctrica intracardíaca (atrio, A; ventrículo, V; o ambos, D). La tercera letra indica la respuesta del dispositivo a una señal detectada (inhibición de la salida de estímulo de estimulación, I; activación de la salida de estímulo, T; o ambos, D)., La cuarta letra, R, indica que el dispositivo Se adapta a la velocidad, es decir, utiliza uno o más sensores para lograr aumentos y disminuciones en la velocidad de estimulación para imitar las respuestas fisiológicas normales a los cambios en la necesidad metabólica. Los sensores comúnmente utilizados son sensores de movimiento del cuerpo (por ejemplo, acelerómetros) y sensores de ventilación de minutos; uno o más sensores se pueden programar para ser utilizados simultáneamente (sensores»mezclados»).

De Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. Arritmia Essentials., Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2012: 241.

el sistema de estimulación habitual implantado en pacientes que no tienen fibrilación auricular crónica (FA) es el DDD(R), en el que tanto la detección como la estimulación se producen tanto en las aurículas como en los ventrículos; sistemas AAI(R) (Fig. 7.1), cuyo sentido y ritmo solo en la aurícula, todavía se utilizan en pacientes con disfunción del nódulo sinusal y conducción auriculoventricular (AV), y hay sistemas que pueden cambiar entre AAI(R) y DDD(R), O AAI(R) y VVI. Sistemas VVI (R) (Fig. 7.,2), cuyo sentido y ritmo solo en los ventrículos, generalmente se reservan para pacientes con fibrilación auricular crónica o pacientes muy ancianos y enfermos, aunque pueden usarse en algunos pacientes jóvenes con la rara necesidad de estimulación de respaldo. Ejemplos de marcapasos bicameral estándar se muestran en las Figs. 7.1 , 7.3 y 7.4 .

Normal de estimulación auricular (AAI o AAI).,

el ECG de 12 derivaciones con tiras rítmicas muestra un ritmo auricular a una velocidad de aproximadamente 92 lpm. Las salidas de estímulo de estimulación auricular son fácilmente evidentes, y son seguidas por la captura de las aurículas evidente de la onda P posterior. Después de ~ 242 ms, el ventrículo se activa normalmente a través del nodo AV-His bundle y el sistema de conducción intraventricular, lo que resulta en un complejo QRS normal, estrecho y de apariencia normal., Ese ritmo podría representar un marcapasos auricular monocameral o un marcapasos bicameral en el que el QRS intrínseco activa el ventrículo sin necesidad de estimulación ventricular.

Normal de estimulación ventricular (VVI o VVI).

este trazado de ECG de 12 derivaciones con tiras de ritmo muestra un ritmo de ritmo ventricular a una velocidad de 60 lpm., No hay actividad auricular anterior ni salidas de estímulo auricular anteriores, lo que indica que esto representa un marcapasos monocanal en modo VVI o VVI(R). El patrón de bloqueo de rama izquierda del QRS con eje superior es consistente con la estimulación desde el ápice del ventrículo derecho. Tenga en cuenta la conducción ventriculoauricular 1:1 que se observa mejor en las derivaciones II, III y aVF, y la ausencia de estímulos de estimulación visibles en algunas derivaciones (por ejemplo, II, III, aVL, aVF y V 3 )., Este es un hallazgo común y explicado por las técnicas de muestreo digital; la confusión significativa puede ser causada por la ausencia de estímulos de estimulación visibles.

de Doble cámara de estimulación: El auricular y ventricular ritmo.

este ECG de 12 derivaciones con bandas rítmicas muestra una estimulación auricular y ventricular consistente a una velocidad de 71 lpm., Las salidas de estímulo de estimulación auricular son seguidas por un intervalo AV prolongado (de 140 ms), Después de lo cual el ventrículo se acelera desde el ápice del ventrículo derecho (aparente desde el patrón de bloqueo de rama izquierda y el eje superior). Esto representa la estimulación DDD o DDD(R) de doble cámara.

de Doble cámara de estimulación: Auricular detectada, ritmo ventricular.,

este trazado de ECG de 12 derivaciones con tiras de ritmo muestra un ritmo de ritmo ventricular, pero cada latido de ritmo ventricular está precedido por una onda P sinusal (tasa sinusal de 55 lpm). Esto representa un marcapasos bicameral con estimulación ventricular en respuesta a la detección auricular (estimulación P-síncrona).

La tasa base (límite de tasa inferior, tasa de espera) de un sistema de estimulación es la tasa programada a la que se producirá la estimulación si no hay despolarización cardíaca espontánea., En los dispositivos programados para evaluar la capacidad de respuesta, la tasa base es la tasa programada más baja en reposo. El límite de velocidad superior, que se basa en la aurícula (onda P nativa) o en el sensor, es la velocidad de estimulación máxima programada que puede ocurrir. La tasa de seguimiento máxima es la tasa a la que la estimulación ventricular se activará por ondas P nativas en una relación 1:1 (basada en la aurícula); la tasa máxima basada en el sensor es la tasa programada más alta dictada por la entrada del sensor al generador de pulso., Mientras que estas tasas a menudo se programan para ser las mismas, la tasa basada en sensores se puede programar para exceder la tasa de seguimiento en respuesta al ejercicio, evitando así las tasas de ritmo ventricular rápido desencadenadas por taquicardias supraventriculares.

la velocidad magnética (designada AOO, VOO o DOO, como detección y, por lo tanto, respuesta a una señal detectada, no ocurre; por lo tanto, la letra «O»—un modo asíncrono) es esa velocidad no programable que ocurre cuando un imán se coloca sobre el generador de impulsos., Varía según el fabricante; varios fabricantes establecen una velocidad magnética constante muy por encima de la velocidad espontánea esperada (por ejemplo, 100 latidos por minuto) para permitir que se confirme la despolarización miocárdica (estimulación) (Fig. 7.5 A); otros fabricantes establecen una velocidad de imán rápida para un número específico de ciclos, seguido de una velocidad más lenta (ver Fig. 7.5 B). Debido a que la colocación de imanes elimina la detección, la salida de estimulación ocurre a pesar de la existencia de un ritmo cardíaco espontáneo; los latidos atriales o ventriculares repetitivos son solo muy raramente una consecuencia clínica.,

Ejemplos de dos imanes diferentes tasas y AV intervalos.

(a) este ECG de 12 derivaciones ilustra la función DOO en uso por varios fabricantes. La velocidad de 100 bpm (velocidad magnética) no es programable, al igual que el intervalo AV corto. El intervalo AV corto está diseñado para impedir los complejos QRS de fusión usurpando la conducción AV nativa, confirmando así la captura ventricular., La captura auricular puede no ser discernible debido al corto intervalo AV (por ejemplo, derivaciones V 4-6 en este ECG), por lo que la lectura de las 12 derivaciones es obligatoria. Varias máquinas de ECG mostrarán flechas, como en esta figura, o líneas verticales que significan salidas de estímulo de marcapasos, lo que puede ser útil para determinar que estas salidas fueron efectivamente entregadas; sin embargo, dependiendo del muestreo, tales designaciones pueden no estar presentes. (B) este ECG muestra simultáneamente 12 derivaciones grabadas, ejecutadas como una tira rítmica., La utilidad de registrar todas las 12 derivaciones como una tira de ritmo permite la identificación de complejos de ritmo en todas las derivaciones del ECG. En el modo imán de este fabricante, se entregan 3 salidas AV a 100 bpm e intervalo AV corto, seguidas de salidas entregadas a 85 bpm en el intervalo AV programado, diseñadas para evaluar la conducción AV nativa. Si se hubiera realizado un ECG regular de 12 derivaciones, se habrían omitido los 3 latidos iniciales a 100 lpm y el intervalo AV corto, y no se habría confirmado la captura ventricular.,

los intervalos AV o PV programados, programables de forma independiente, definen el intervalo entre un estímulo auricular y ventricular o una onda P detectada (electrograma auricular) y el estímulo ventricular desencadenado, respectivamente. En el modo DOO, el intervalo AV generalmente se acorta para usurpar la conducción AV intacta y permitir la confirmación de la estimulación ventricular; algunos fabricantes diseñan un alargamiento de este intervalo después de un número específico de ciclos para evaluar la conducción AV nativa (ver Fig. 7.5 B).,

después de un evento detectado o de ritmo, se produce un período refractario programable de forma independiente en cada canal (atrial, ARP; y ventricular, VRP), durante el cual el dispositivo no responderá a las señales eléctricas. En los sistemas de estimulación DDD, un período refractario atrial postventricular programable (PVARP) está diseñado para evitar el seguimiento de las ondas P tempranas, que pueden ser conducidas de forma retrógrada, evitando así la «taquicardia mediada por marcapasos» y las tasas ventriculares de ritmo rápido.

falta de captura, no captura (Fig. 7.,6) indica que una salida de estímulo de estimulación no despolariza el tejido miocárdico. Esto puede ocurrir debido a una salida de voltaje programada demasiado baja, un aumento en el umbral de estimulación miocárdica (como ocurre durante la hiperpotasemia o el tratamiento con flecainida), rotura o fractura del aislamiento de plomo de estimulación, desalojo de plomo o fin de la vida útil de la batería; la falta de captura también puede ser «funcional» debido a la refractariedad del tejido miocárdico. La interrogación del sistema de estimulación a través de programadores específicos del fabricante es a menudo necesaria para definir la naturaleza del problema.,

fallas en la captura (ventrículo).

el ECG de 12 derivaciones muestra un ritmo sinusal subyacente con bloqueo cardíaco completo y un ritmo de escape fascicular (bloqueo de rama derecha y patrones de bloqueo de fascículo anterior izquierdo a una velocidad de aproximadamente 29 lpm). Un modo de función VVI está presente, evidente a partir de salidas de estímulo ventricular que no siguen regularmente las ondas P sinusales. Hay un claro fracaso para capturar con ausencia de complejos de QRS de ritmo., El segundo complejo QRS podría representar pseudofusión; «pseudofusión» describe la situación en la que un estímulo de marcapasos se superpone al complejo QRS nativo pero no contribuye a la despolarización. Los complejos de pseudofusión se pueden ver con marcapasos que funcionan normalmente, y difieren de los complejos de fusión verdaderos, en los que las despolarizaciones intrínsecas y de ritmo se fusionan, lo que conduce a un complejo QRS Intermedio en morfología entre latidos ventriculares nativos y ritmo.

(de Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. arrhythmia Essentials ., Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2012: 247.)

Undersensing ( Fig. 7.7) se refiere a la falta de detección de la señal intracardiaca y se debe generalmente a una mala señal en lugar de un fallo del sistema de estimulación; a menudo se puede corregir mediante la programación adecuada. La infrasensación también puede ser el resultado de una fractura de plomo o rotura del aislamiento o desalojo de plomo; será necesario un interrogatorio para confirmar este diagnóstico; si está presente, se requerirá una revisión del plomo.