la comorbilidad se define como la co-ocurrencia de uno o más trastornos en el mismo niño o adolescente, ya sea al mismo tiempo o en alguna secuencia causal (Kessler, 1995; Ollendick & King, 1994). En relación con los trastornos de internalización, los datos de muestras clínicas apuntan a un alto solapamiento entre estos trastornos y los trastornos por consumo de sustancias, independientemente de si el problema referido es un consumo de sustancias (Regier et al., 1990) o un trastorno de internalización (Bibb & Chambless, 1986)., Sin embargo, la frecuencia y la naturaleza de esta comorbilidad pueden ser muy variables en los grupos de uso indebido de sustancias, que van desde los trastornos de internalización agudos en el momento de la remisión que parecen secundarios al trastorno por consumo de sustancias y remiten rápidamente en el tratamiento, dejando que el problema de consumo de sustancias «puro» siga su curso, hasta los trastornos de internalización de larga data que pueden ser la base del trastorno por consumo de sustancias., Por lo tanto, la contaminación por cuestiones de remisión hace que los estudios clínicos no sean adecuados para obtener estimaciones comunitarias de la comorbilidad entre el consumo de sustancias y los trastornos de internalización, y los investigadores deben recurrir a estudios epidemiológicos. Dos de los más actualizados y exhaustivos fueron el Epidemiological Catchment Area study y el National Comorbidity Survey de los Estados Unidos (Véase Kessler, 1995). Estas encuestas fueron consistentes en mostrar que la relación de probabilidades de comorbilidad a lo largo de la vida de tener tanto un trastorno internalizante como un trastorno por consumo de sustancias osciló entre aproximadamente 2,5 y 3,5., Por lo tanto, uno tiene aproximadamente tres veces la probabilidad de sufrir un trastorno por consumo de sustancias si tiene un trastorno de internalización, y viceversa, en comparación con una persona libre de trastorno. Estos odds-ratios son medios colapsados a través de trastornos específicos del Estado de ánimo y ansiedad y trastornos por consumo de sustancias. Serían considerablemente mayores si se calcularan de acuerdo con la presencia de cualquier tipo de trastorno internalizante, y pueden ser mayores para la fobia social y el pánico/depresión en particular.,también se ha demostrado que los trastornos Externalizantes están asociados fuerte y consistentemente con los trastornos por consumo de sustancias (Glantz, Weinberg, Miner, & Colliver, 1999). Por ejemplo, los resultados de la Encuesta Nacional de comorbilidad de los Estados Unidos (Kessler et al., 1996) indican que casi el 60% de las personas con un diagnóstico de por vida de trastorno de conducta también tenían al menos un diagnóstico de por vida de un trastorno adictivo. El mismo estudio estima que la comorbilidad entre el trastorno Antisocial de la personalidad y los trastornos por consumo de sustancias es aún mayor (83.,6%), mientras que las cuentas de las tasas de comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención (TDA) y los trastornos por consumo de sustancias es menos clara, posiblemente debido a la compleja relación entre el TDA y una gama de comportamientos de trastorno de conducta agrupados.también es posible que las vías hacia los trastornos por consumo de sustancias a través de problemas de internalización y problemas de externalización se estén entrelazando. Investigaciones recientes han demostrado que la ansiedad y la depresión pueden aparecer en la externalización de los problemas en los jóvenes de manera mucho más significativa de lo que tradicionalmente se ha reconocido., Por ejemplo, las medidas de los problemas de déficit de atención están muy confundidas por la presencia de problemas de ansiedad (Perrin & Last, 1992), y los problemas de internalización pueden mejorar los problemas de externalización durante la adolescencia (Loeber, Russo, Stouthamer-Loeber, & Lahey, 1994). Lamentablemente, no se dispone de estudios longitudinales que consideren simultáneamente los trastornos de internalización temprana y externalización como predictores de trastornos posteriores por consumo de sustancias, y deberían ser una prioridad de investigación.,dada la presencia de algunos factores de riesgo compartidos entre el consumo de sustancias, los trastornos internalizantes y externalizantes, y la prevalencia de comorbilidad entre estos trastornos, un enfoque de reducción del riesgo para la prevención del abuso de sustancias podría predecir que las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo compartidos y/o las enfermedades comórbidas podrían ayudar a reducir la incidencia de los trastornos por consumo de sustancias. Sin embargo, el diseño de intervenciones preventivas específicas dependería de la naturaleza de los vínculos causales entre otros trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias., A continuación se discuten posibles mecanismos de comorbilidad.
modelos causales de comorbilidad
enfoques tradicionales para la prevención de trastornos por uso de sustancias
prevención de trastornos por uso de sustancias a través de vías comórbidas
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modelos causales de comorbilidad
Kessler y Price (1993) han propuesto un modelo de cuatro posibles vínculos causales entre trastornos comórbidos, cada uno de los cuales tiene implicaciones para el diseño de esfuerzos preventivos conjuntos. En primer lugar, un tipo de trastorno puede conducir directamente a otro., Por lo tanto, el abuso de ciertas drogas (cocaína, psicoestimulantes) puede producir directamente síntomas de pánico. A los efectos del presente capítulo, es difícil concebir trastornos internalizantes o externalizantes que causen directamente trastornos por consumo de sustancias. En segundo lugar, la comorbilidad puede ocurrir debido a los efectos indirectos de un trastorno en otro. Así, los temores sociales pueden conducir directamente al abuso de drogas como estrategia de automedicación., Si bien la evidencia en este sentido se limita a estudios clínicos descriptivos, es muy probable que esta ruta directa sea característica de una proporción sustancial de aquellos con trastornos por uso de sustancias. Sin embargo, cabe señalar que se ha observado lo contrario, en el que los trastornos por consumo de sustancias exacerban la ansiedad y la depresión, al menos a corto plazo. En tercer lugar, un trastorno puede estar asociado con contextos que potencian la probabilidad de otro., Por lo tanto, los problemas de comportamiento perturbador y los trastornos de conducta pueden conducir a la exposición a grupos de pares desviados que aumentan el riesgo de trastornos por consumo de sustancias. La depresión puede conducir a una erosión de las redes sociales que potencia el aislamiento y, por lo tanto, el consumo solitario de drogas. En cuarto lugar, las afecciones comórbidas pueden compartir causas comunes. Es decir, los problemas pueden desarrollarse en una trayectoria con cada una de las condiciones comórbidas que representan diferentes etapas de desarrollo de esta trayectoria. Investigaciones recientes han demostrado que la ansiedad generalizada y la depresión comparten una vulnerabilidad genética (Kendler, 1996)., Como se ha argumentado en este trabajo, es posible, dada la ocurrencia de factores de riesgo compartidos, que los trastornos de ansiedad, afectivos y de conducta representen problemas anteriores en el desarrollo de trastornos por uso de sustancias.claramente, el modelo de Kessler y Price (1993) refleja una estructura putativa que es poco probable que sea tan distintiva en la realidad. Así, dos trastornos comórbidos pueden compartir algunas variables causales comunes, además de tener efectos indirectos entre sí, e influir en contextos que sirven para exacerbar o disminuir el otro trastorno., Además, su modelo tiene implicaciones muy diferentes a nivel clínico versus poblacional / epidemiológico. Los patrones de inter-causalidad diferirán de persona a persona, y los médicos han tenido por mucho tiempo el hábito de clasificar las secuencias causales de ansiedad, depresión y abuso de sustancias como una guía de tratamiento para trabajar con el cliente individual. A nivel de la población, y por lo tanto con respecto a las intervenciones preventivas dirigidas a grandes poblaciones, cualquier vía causal explicará solo una parte de la variación en la comorbilidad., Sin embargo, esto puede ser suficiente para justificar su influencia en el diseño de intervenciones comunitarias a gran escala.no se pudieron localizar estudios diseñados específicamente para examinar las secuencias causales del desarrollo que vinculan el consumo de sustancias con los trastornos de internalización. Tal vez el estudio más cercano en la literatura proviene de Catalano et al, (1996) que mostraron que un modelo de «desarrollo social» que enfatiza la competencia social a través de la infancia y adolescencia tardía era el mejor predictor de trastornos por consumo de sustancias en la adolescencia tardía., Sin embargo, existe suficiente evidencia indirecta para hacer algunas especulaciones útiles. En primer lugar, aparte de la ansiedad transitoria o la depresión que resultan directamente del abuso de sustancias específicas, tales trastornos tienden a preceder a los trastornos por consumo de sustancias en el desarrollo., En segundo lugar, cabe señalar que en términos de comorbilidad dentro de los trastornos internalizantes, varios estudios han demostrado que los problemas de ansiedad suelen preceder y son factores de riesgo para los trastornos depresivos, aunque no se ha encontrado lo contrario (Angst, Vollrath, Merikangas, & Ernst, 1990; Cole, Peeke, Martin, Truglio, & seroczynski, 1998; hagnell & graesbeck, 1990)., En tercer lugar, los trastornos de ansiedad y sus signos tempranos se pueden identificar en la infancia y muchos emergen como trastornos claros en la infancia tardía y la adolescencia temprana. La depresión es relativamente rara antes de la adolescencia media y comparte su período de inicio inicial con los trastornos por uso de sustancias, es decir, en la adolescencia. Por lo tanto, es probable que una vía a través de los trastornos de ansiedad, la depresión y luego los trastornos por consumo de sustancias represente una vía hacia los trastornos por consumo de sustancias que caracteriza a muchos pacientes., En consecuencia, la intervención temprana para los trastornos de internalización, en particular los signos tempranos de problemas de ansiedad, puede tener potencial para reducir los problemas de consumo de sustancias en la comunidad.la vía causal que vincula los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos externalizantes ha sido más investigada y documentada en la literatura. Existe una trayectoria de desarrollo relativamente clara para los trastornos por uso de sustancias que comienza con problemas de comportamiento en niños pequeños, problemas de conducta y problemas de déficit de atención, búsqueda de altas sensaciones y adversidad social., Por ejemplo, Reinherz, Giaconia, Carmola-Hauf, Wasserman y Paradis (2000) estudiaron datos de 360 encuestados seguidos prospectivamente durante un período de 17 años para determinar los factores que predicen los trastornos por drogas en la edad adulta temprana. Se encontró que los problemas de comportamiento infantil como hiperactividad, mala concentración, agresión y hostilidad mostrados a los seis años eran predictivos de trastornos de sustancias tanto para hombres como para mujeres a los 21 años. Otros factores a la edad de seis años que predicen problemas de sustancias posteriores incluyen el bajo estatus socioeconómico, el haber nacido de padres jóvenes y tener un tamaño familiar más grande., Además, un estudio de Windle (1990) encontró que el comportamiento antisocial en la adolescencia temprana predijo problemas de sustancias en la adolescencia tardía. Por lo tanto, sobre la base de la evidencia anterior, se podría predecir que la intervención temprana para los problemas de externalización de la infancia también podría tener potencial para reducir la incidencia de trastornos por consumo de sustancias en la comunidad.
en las siguientes secciones, se considerarán las implicaciones de la comorbilidad entre el uso de sustancias, los trastornos internalizantes y externalizantes para los esfuerzos de prevención de los trastornos por uso de sustancias., Los esfuerzos tradicionales para prevenir los trastornos por consumo de sustancias se revisarán brevemente dentro de un modelo de factores de riesgo. A continuación se abordarán las estrategias de prevención basadas en las ideas presentadas en este trabajo sobre las interrelaciones entre el uso de sustancias, los trastornos internalizantes y los trastornos externalizantes.,
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enfoques tradicionales para la prevención de los trastornos por consumo de sustancias
hasta hace muy poco, los principales intentos de prevenir los trastornos por consumo de sustancias en la comunidad se han centrado en dos de los factores de riesgo identificados para tales trastornos (descritos anteriormente): las normas/leyes sociales y la influencia social (asociación con personas que usan drogas) (Botvin, 2000; Hawkins et al., 1992)., Con respecto a las normas/leyes sociales, los programas de prevención han sido diseñados para manipular el suministro y la disponibilidad de sustancias, cambiar las consecuencias legales del uso de sustancias y educar a los consumidores sobre las consecuencias adversas del uso de drogas (Hawkins et al. Para abordar los problemas de influencia social, se han desarrollado programas para enseñar a los jóvenes habilidades sociales para resistir la presión de sus compañeros para usar sustancias (Hawkins et al., 1992). Desafortunadamente, los esfuerzos de prevención dirigidos a estos dos factores de riesgo han demostrado ser ineficaces (por ejemplo, Bangert-Drowns, 1988)., De hecho, en algunos casos se ha demostrado que los jóvenes aumentan su interés en las sustancias después de participar en estos programas (por ejemplo, Stuart, 1974).
Los programas de prevención basados en la psicoeducación y la capacitación en Habilidades Sociales han sido criticados por no cambiar el contexto de desarrollo experimentado por los niños y jóvenes (Hawkins et al., 1992). Dada la literatura ya revisada en este artículo, está claro que hay una variedad de factores de riesgo individuales, familiares e interpersonales que pueden combinarse para producir un problema de sustancias., Varios de los factores de riesgo ambientales tempranos que producen el riesgo de trastornos por consumo de sustancias también son factores de riesgo para los trastornos internalizantes y externalizantes en los jóvenes, y estos últimos trastornos en sí mismos pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de problemas de sustancias. Se ha argumentado aquí que hay múltiples vías para los trastornos por consumo de sustancias que pueden comenzar con los trastornos internalizantes y externalizantes en los niños., Por lo tanto, parece razonable esperar que la prevención efectiva de los trastornos por consumo de sustancias pueda implicar una intervención temprana y esfuerzos de prevención para estas enfermedades comórbidas y los factores de riesgo asociados, lo que podría interrumpir la trayectoria de desarrollo del uso indebido de sustancias. Es a este tema a lo que nos referimos ahora.,
prevención de los trastornos por consumo de sustancias a través de vías comórbidas
como se ha señalado anteriormente, un enfoque de prevención basado en la reducción del riesgo podría predecir que las intervenciones preventivas para ambos trastornos mentales comunes en los jóvenes son prometedoras para reducir la incidencia de los trastornos por consumo de sustancias. Las intervenciones preventivas se clasifican según uno de los dos sistemas comunes. El modelo tradicional examina la prevención desde la perspectiva de la aparición del trastorno (Caplan, 1964). En este modelo, la prevención se puede implementar en tres niveles., El primer nivel, la prevención primaria, intercede antes de la aparición de un trastorno con el fin de reducir la probabilidad de desarrollo de la psicopatología. La prevención secundaria se implementa una vez que se han identificado los problemas, pero antes de que estos problemas se agraven. Finalmente, la prevención terciaria implica el tratamiento de los trastornos actuales con el objetivo de acortar la duración del trastorno y prevenir la recaída.
Un segundo y posterior modelo organiza iniciativas de prevención basadas en límites de captación de muestras (Mrazek & Haggerty, 1994)., Dentro de este modelo, un programa de prevención dirigido a llegar a un amplio sector de la comunidad y aplicado a todas las personas se considera un programa de prevención universal. Un ejemplo sería un programa para padres para mejorar las habilidades de afrontamiento en padres e hijos. Alternativamente, una prevención indicada se dirige específicamente a las personas que están en alto riesgo de un trastorno como la ansiedad. Un niño con inhibición conductual podría considerarse «en riesgo» de ansiedad., En tercer lugar, un programa de prevención seleccionado se dirige a las personas que se consideran de alto riesgo en función de la pertenencia a un grupo, en lugar de las características individuales. Con respecto a la ansiedad, esto podría incluir a las personas que han estado expuestas a un desastre natural. Con respecto al trastorno de conducta, esto podría incluir a niños de familias con bajo SES. Esta revisión discutirá los programas en términos de prevención universal, indicada y seleccionada, ya que en la actualidad este es el modelo más utilizado.existen ventajas y desventajas asociadas con el uso de diferentes tipos de intervención., Una ventaja de los programas universales es que no se necesitan procedimientos de selección y, por lo tanto, es poco probable que se produzca una estigmatización. Sin embargo, es probable que esos programas sean más caros tanto desde el punto de vista financiero como de los recursos humanos. Es importante destacar, y de preocupación ética, que sin un diseño cuidadoso y reflexivo, un programa universal arriesga la posibilidad de hacer daño a personas sanas. Shochet y O’Gorman (1995) han argumentado que un principio rector de cualquier intervención debe ser poner en cuarentena el daño., Especialmente en los ensayos iniciales, cuando los resultados de las iniciativas de prevención siguen siendo inciertos, es imperativo que, sobre todo, las personas no estén peor como resultado de participar en el programa. Por ejemplo, a menudo se expresa preocupación por los posibles efectos iatrogénicos de los programas de prevención del suicidio cuando se aplican universalmente a los jóvenes.Arriba de la página
Los programas indicados o seleccionados se dirigen a las personas con más probabilidades de necesitar asistencia, optimizando así el uso de los recursos financieros y humanos., Además, los programas indicados o seleccionados aumentan la probabilidad de identificar e intervenir con individuos que de otra manera podrían haber pasado desapercibidos y progresado a un nivel más severo de disfunción. Dentro de algunos contextos, los programas indicados y seleccionados se denominan «intervención temprana», especialmente si ya existe algún nivel de disfunción dentro de la muestra. Sin embargo, los procedimientos de selección asociados a los programas seleccionados e indicados conllevan el riesgo de estigmatizar o etiquetar a los individuos.,Simeonsson (1994) ha formulado una serie de criterios para desarrollar programas de prevención, comenzando con una comprensión clara del riesgo, los factores de protección y las características de la población objetivo. Estos factores informan la formulación del programa de prevención. El diseño de elección es un ensayo controlado aleatorizado dentro de un estudio longitudinal. Por último, el seguimiento adecuado de la aplicación y evaluación de los resultados del programa de prevención proporciona una guía para el desarrollo futuro.
