HILTON HEAD-cuando se enfrenta a un paciente con temblor esencial, un neurólogo puede no estar seguro de cómo proceder con el tratamiento, de acuerdo con un resumen presentado en el Simposio Anual 38 de Neurología Clínica contemporánea de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt. Varios medicamentos están disponibles, pero la mayoría son anticonvulsivos, y ninguno fue desarrollado específicamente para el temblor esencial., La literatura contiene poca orientación sobre las dosis de los medicamentos, y muchos pacientes no responden a la farmacoterapia. Sin embargo, el juicio clínico y la experiencia de los colegas pueden permitir que un neurólogo ayude a un paciente a controlar sus síntomas.
«El concepto de tener un paciente sin temblores con estimulación cerebral profunda o medicación no es del todo válido», dijo Peter Hedera, MD, Profesor Asociado de Neurología en la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt en Nashville. En lugar de centrarse en eliminar el temblor, los neurólogos deben apuntar a mejorar la función, agregó., «Normalmente pregunto,’ ¿eres capaz de salir? ¿Puedes comer? ¿Pides sopa?’Ese es un ejemplo perfecto …. Si dicen, ‘ sí, me gusta. Tomé sopa, ‘ realmente lo hiciste muy bien para el paciente.»
Peter Hedera, MD
Los Retos de la Farmacoterapia
Más de 90% de los pacientes con temblor esencial informe significativo deterioro funcional. La frecuencia del temblor puede variar de 2.5 Hz a 12 Hz. En general, las frecuencias más altas corresponden con amplitudes más bajas y son más fáciles de tratar., La frecuencia del temblor entre los pacientes con temblor esencial generalmente oscila entre 5 Hz y 5,7 Hz. En algunos pacientes, sin embargo, la frecuencia del temblor disminuye con el tiempo y la amplitud aumenta. «Eso significa problemas para el paciente y el neurólogo tratante porque su repertorio de medicamentos se vuelve mucho menos efectivo», dijo la Dra. Hedera.
debido a que hay muchas terapias disponibles, el temblor esencial puede parecer fácil de tratar. Sin embargo, solo un tratamiento, el propranolol, está respaldado por pruebas de clase I., «Todos los otros medicamentos se usan fuera de la etiqueta, lo cual no es inusual, por supuesto, para la neurología», dijo la Dra. Hedera.
La medicación proporciona beneficios clínicamente significativos para aproximadamente la mitad de los pacientes, pero la mitad no experimenta mejoría. Algunas farmacoterapias están asociadas con efectos secundarios significativos, incluyendo somnolencia y dificultades cognitivas, que limitan la dosis que un paciente puede tolerar. Muchos pacientes prefieren niveles subterapéuticos de su droga porque sus efectos secundarios son tan problemáticos., En general, los datos de los medicamentos utilizados para tratar el temblor esencial son «humillantes» porque muestran que los neurólogos no pueden atender a aproximadamente la mitad de los pacientes de manera efectiva «sin que a veces el tratamiento sea peor que la enfermedad», dijo la Dra. Hedera.
la literatura puede ayudar a los neurólogos a elegir una terapia adecuada basada en la presencia de comorbilidades, «pero en general, sigue siendo una especie de arte basado en la ciencia», dijo la Dra. Hedera. Debido a la falta de orientación sobre la dosis, los neurólogos a menudo buscan la dosis más alta posible que no cause efectos secundarios, agregó., «Muchas veces, reengancho a pacientes con sus medicamentos fallidos previamente a menos que tenga buena evidencia de que este fue un ensayo lo suficientemente bueno.»
opciones terapéuticas
Los pacientes con temblor esencial que responden a un medicamento tienden a responder a otros medicamentos, y los pacientes que no responden a un medicamento tienden a no responder a ninguna de las alternativas. «Me gusta usar ambos medicamentos de primera línea o dos de segunda línea con un buen ensayo terapéutico», dijo la Dra. Hedera.
los dos tratamientos de primera línea para el temblor esencial son propranolol y primidona., El Propranolol es un bloqueador beta, y esta clase de medicamentos puede proporcionar una mejora al bloquear los husos en los músculos. El Propranolol puede administrarse en dosis de 60 mg / día a 320 mg/día. «Siempre que el paciente no tenga ninguna contraindicación para el bloqueo beta, puede usar propranolol», dijo la Dra. Hedera. Los pacientes más jóvenes con temblor rápido tienden a responder especialmente bien al propranolol. Los neurólogos pueden considerar tratar a un paciente con dos betabloqueantes que se dirigen a diferentes receptores beta., El Metoprolol, otro bloqueador beta, puede proporcionar beneficios, aunque los datos indican que es menos efectivo que el propranolol.
la gabapentina, la pregabalina y el topiramato se encuentran entre los tratamientos de segunda línea para el temblor esencial, y muchos estudios han evaluado el efecto de estos medicamentos en la enfermedad. «Considero que el topiramato es más efectivo para la línea secundaria», dijo la Dra. Hedera. «Es mi primera opción unless a menos que haya alguna comorbilidad, especialmente cálculos renales o glaucoma, que entraría en conflicto con el medicamento.»La dosis típica de topiramato oscila entre 150 mg/día y 300 mg/día.,
Los Benzodiacepenos son otros tratamientos de segunda línea para el temblor esencial que pueden proporcionar beneficios. El Clonazepam y el clobazam pueden ser buenas opciones terapéuticas debido a su larga vida media, dijo el Dr. Hedera. La investigación ha proporcionado evidencia del beneficio del clonazepam para pacientes con temblor esencial (en una dosis de 0,5 mg/día a 6 mg/día), pero el clobazam no se ha estudiado para esta indicación. Varios ensayos indican que el alprazolam, en dosis de 0.125 mg/día a 3 mg/día, reduce el temblor de las extremidades en un 25% a 34%, en comparación con el placebo., Sin embargo, los neurólogos deben ser cautelosos antes de iniciar el tratamiento a largo plazo con benzodiacepenos debido a su potencial de dependencia.
