por Dejvid Ahmetović y Gregor Prosen
Introducción
La interpretación de rayos x de columna vertebral es una de las habilidades fundamentales de los médicos de emergencia. Aunque las pautas actuales nos llevan a usar la tomografía computarizada para una sospecha de lesión de la columna vertebral, las radiografías de la columna vertebral siguen siendo valiosas en algunos entornos de bajos recursos y grupos de pacientes que son susceptibles a la radiación. Por lo tanto, este capítulo resumirá los conceptos básicos de la interpretación de los rayos X de la columna vertebral.,
La interpretación de las radiografías tiene sus limitaciones, que más o menos dependen del conocimiento de la anatomía y la experiencia clínica del individuo.
porque los puntos de referencia anatómicos para las mediciones a veces pueden ser difíciles de encontrar o identificar. Un enfoque más sistemático para leer radiografías cervicales puede reducir significativamente las posibilidades de perder una lesión importante.
visualización
Las radiografías simples, cuando muestran la proyección lateral de la columna cervical e incluyen una vista de boca abierta, son bastante sensibles para identificar fracturas de columna vertebral., El riesgo de perder una fractura significativa es, según las estadísticas, inferior al 1%. La adición de la proyección anteroposterior (AP) aumenta la sensibilidad a aproximadamente el 100%. Las tres proyecciones esenciales antes mencionadas pueden verse en la Figura 1.
Figura 1: Vista Lateral con lordosis leve normal (a), vista Odontoide o boca abierta del atlas y eje (B), Vista anteroposterior o AP estándar con boca abierta, también se puede tomar con boca cerrada (C).,
- antes de analizar las radiografías cervicales, es necesario presentar algunos hechos adicionales.
- La mayoría de las lesiones espinales se producen en las uniones de la columna vertebral: craneocervical, cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra.
- La única radiografía de columna vertebral con la que uno debe estar satisfecho es la que muestra todas las 7 vértebras cervicales (C1-Th1).
- las vértebras C7-Th1 pueden estar oscurecidas en pacientes musculares u obesos (Figura 2), o en pacientes con lesiones de la médula espinal que afectan a los músculos que normalmente deprimen los hombros., Tales lesiones que dejan el músculo trapecio sin oposición ocurren en la región cervical inferior. Los hombros pueden deprimirse tirando de los brazos hacia abajo lenta y constantemente, o si el paciente es capaz, pidiéndole que presione un hombro y levante la otra mano por encima de su cabeza para lograr la posición del nadador, que visualiza mejor las vértebras inferiores.
Figura 2: dos ejemplos de una radiografía cervical que no es lo suficientemente buena para la evaluación de la posible lesión del cuello.,
Hay 3 vistas básicas de la columna vertebral
- Vista lateral de tabla cruzada
- vista de boca abierta Odontoide
- Vista Anteroposterior
Vista Lateral de tabla cruzada
la vista lateral (de tabla cruzada) es el estudio de rayos x más útil para diagnosticar lesiones de columna vertebral. La inspección de la radiografía debe ser exhaustiva, metódica y completa., En este punto no es fácil diferenciar el ‘ABC’, debido a todas las siglas en el campo de la medicina, pero el’ ABC ‘ en este caso significa: a – alineación y adecuación, B – anomalías óseas, C – evaluación del espacio cartílago y S para los tejidos blandos.
A-alineación y adecuación: primero, visualizar la columna vertebral desde la base del cráneo hasta la Unión C7-Th1. A continuación, verifique si la radiografía es una vista lateral real o si está ligeramente girada. Las articulaciones facetarias se visualizan mejor cuando tenemos una proyección lateral adecuada. (véase la Figura 3).,
Figura 3: Ejemplo de una proyección lateral no ideal ligeramente rotada de la columna cervical en (A) y una radiografía de una proyección lateral ideal en (B).
para verificar la alineación adecuada, busque una curva lordótica lisa normal e imagine dos líneas, cada una a lo largo de los márgenes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales. Adicionalmente, se debe visualizar una tercera línea (línea espino-laminar), que discurre a lo largo de la base de los procesos espinosos y hasta la parte posterior del foramen magnum (Figura 4).,
Figura 4: evaluar siempre las líneas (AV) vertebral anterior, (PV) vertebral posterior y (SL) spinolaminar, deben ser lisas, sin interrupciones, y deben formar una ligera forma lordótica.
Las tres líneas deben formar una curva suave y lordótica de la columna cervical. Cualquier interrupción en el flujo de estas líneas sugiere una lesión ósea o ligamentosa (Figura 5).
Figura 5: interrupción en la forma de la línea AV, que indica lesión, y en este caso una fractura del cuerpo de C7.,
una excepción a esta regla es una pseudo-subluxación de C2 y C3 en la población pediátrica, que puede causar confusión. En estos casos, inspeccione la línea espinoso-laminar de C1-C3 y sospeche de lesión si la base del proceso espinoso C2 se encuentra a más de 2 mm de esta línea. También se correlacionan con los hallazgos de tejidos blandos (ver más adelante, en «S»). Además, en la vista lateral, inspeccionar el espacio predental, que es la distancia entre la superficie anterior del proceso odontoide y la parte posterior del anillo anterior de C1. No debe superar los 3 mm en adultos ni los 5 mm en niños., (Figura 6).
Figura 6: Espacio Predental, la distancia entre la superficie anterior del proceso odontoide y la cara posterior del anillo anterior de C1, en Adulto, no debe exceder de 3 mm, o 5 mm en niños.
B – Bone: observe el contorno óseo normal de las vértebras y la densidad ósea. Se deben observar cambios sutiles en la densidad ósea, ya que puede indicar una fractura por compresión., Las áreas con disminución de la densidad ósea que se pueden encontrar en pacientes con artritis reumatoide, osteoporosis o lesiones osteolíticas metastásicas, son más propensas a romperse bajo estrés. Las fracturas agudas por compresión de los cambios mencionados anteriormente se muestran como áreas de mayor densidad ósea (Figura 7).
Figura 7: Busque un contorno óseo no interrumpido. La interrupción, como en los ejemplos anteriores, significa fractura de la estructura ósea. También busque áreas hipo o hiperdensas en el hueso, ya que puede ser la única indicación de la fractura por compresión., En (A) un ligero ensanchamiento del tejido blando es visible justo delante de la fractura, debajo de la flecha blanca, lo que puede indicar que se trata de una lesión aguda.
c-evaluación del Espacio cartílago: la inspección de una radiografía de vista lateral de buena calidad en una persona sana debe mostrar espacios intervertebrales uniformes. (Figura 8).
Figura 8: se deben inspeccionar los espacios uniformes del cartílago intervertebral, también las articulaciones facetarias, para detectar cualquier alineación inusual o aumento del espacio.,
un médico de emergencia puede diagnosticar subluxaciones y dislocaciones de las articulaciones facetarias a través de la evaluación del espacio del cartílago entre cuerpos de vértebras, articulaciones facetarias y espacio entre procesos espinosos. El aumento de la distancia interespinosa en más del 50% sugiere una lesión ligamentosa y el espasmo muscular protector puede dificultar la interpretación.
s – tejidos blandos: los tejidos blandos prevertebrales se pueden utilizar como un indicador de una hinchazón aguda o hemorragia resultante de una lesión, y a veces puede ser el único indicador de una lesión aguda en una radiografía., El ancho normal del tejido prevertebral disminuye de C1 a C4 y aumenta de C4 hacia abajo. Las mediciones normales de C1 a C4 son inferiores a 7 mm (menos de la mitad del cuerpo vertebral a este nivel), y inferiores a 22 mm por debajo de C5 (menos que el cuerpo vertebral a este nivel) ver Figura 9. El aire dentro del tejido blando podría sugerir la ruptura del esófago o la tráquea.
Figura 9: tejido blando Retro-faríngeo, se estrecha de C1 a C4, y no debe exceder más de 7 mm (menos de un tercio del cuerpo vertebral)., A continuación, el tejido blando C4 comienza a ensancharse, pero no debe exceder los 22 mm (para facilitar el pensamiento, no debe exceder el ancho del cuerpo de las vértebras.
Vista Odontoide – boca abierta
esta suele ser la segunda vista estándar obtenida en el servicio de urgencias. El objetivo principal es representar el proceso odontoide del C2 y el C1. Se puede hacer con la boca abierta o cerrada. Al inspeccionar la radiografía odontoidea se evalúan dos cosas: la distancia entre el proceso odontoideo y las masas laterales del C1 debe ser igual., Si no, la desigualdad puede deberse a una ligera rotación de la cabeza. En segundo lugar, y considerando el punto anterior, los márgenes de C1 y C2 deben permanecer alineados (Figura 10).
Figura 10: la distancia entre el proceso odontoide y las masas laterales del C1 debe ser igual, si no la desigualdad puede deberse a la ligera rotación de la cabeza., (Si el paciente tiene los dientes incisivos centrales superiores, podemos comprobar si el espacio entre esos dos dientes se alinea con la mitad del proceso odontoide, esto podría dar la ligera idea sobre la rotación en caso de que el proceso en sí no esté roto y desalineado). Incluso con la ligera rotación de la cabeza todavía podemos comprobar la alineación mirando los márgenes laterales de la C1 y C2, que deben permanecer alineados.
Vista Anteroposterior
Las imágenes tomadas en esta proyección suelen ser mucho menos claras que las dos mencionadas anteriormente., Las puntas de los procesos espinosos deben estar en una línea recta en la línea media y las distancias entre los procesos espinosos también deben verificarse. Las anomalías, como los procesos espinosos bífidos, pueden dificultar la interpretación. Las sombras laríngeas y traqueales deben alinearse en el centro. También debe comprobarse la alineación de las masas laterales de la vértebra (Figura 11).
Figura 11: La Línea Azul conecta los procesos espinosos, deben estar en la línea media y tener una cantidad igual de espacio entre ellos., La línea roja debe conectar suavemente las masas laterales de las vértebras. Siempre revise los bordes de la imagen, en la mayoría de los casos, los ápices de los pulmones son visibles, verifique si hay neumotórax.
otras vistas
Las Vistas oblicuas y de flexión / extensión son útiles solo para un médico experimentado. La flexión y la extensión A menudo están contraindicadas debido al presunto trauma inestable o son imposibles de lograr debido a la musculatura espástica posterior a la lesión. (Figura 12). La flexión o extensión no supervisada o incluso forzada en un paciente con lesión ligamentosa también puede conducir a lesión neurológica.,
Figura 12: la curvatura lordótica normal enderezada de la columna vertebral, puede deberse al espasmo muscular como mecanismo protector, lo que también hace que las vistas de flexión y extensión sean difíciles de capturar.
Figura 13: sospecha de fractura del proceso odontoide, pero con los dientes cerrados puede afectar la vista.,
Figura 14: el mismo paciente que en la Figura 13, pero con vista de boca abierta, y la fractura a través del cuerpo de C2 es visible, también nota desalineación de los bordes laterales de C1 y C2 y diferencia en el espacio entre el proceso odontoide y las masas laterales de C2 en ambos lados.
Figura 15: vista Lateral de una fractura de proceso odontoide tipo 2 observada en A. fractura de procesos espinosos de vértebras C7 y Th1 denominada fractura Clay-shoveler en B.,
SCIWoRA (lesión de la médula espinal sin anormalidad Radiográfica)
Las radiografías simples son negativas en el 25% de los pacientes pediátricos con una lesión de la médula espinal. La sensibilidad del cuello y el examen neurológico cuidadoso deben seguir siendo la principal forma de diagnosticar a un paciente, especialmente en la población pediátrica. Incluso en adultos, una radiografía lateral de mesa cruzada normal no excluye una lesión de la médula espinal. En caso de duda, tratar como si hubiera lesión de la médula espinal hasta que se demuestre lo contrario., También vale la pena memorizar un mnemotécnico corto para niños: SCIWoRA (lesión de la médula espinal sin anormalidad Radiográfica).
