definición de vasoespasmo después de hemorragia subaracnoidea

el vasoespasmo Cerebral es una causa importante de morbilidad después de hemorragia subaracnoidea (has).1,2 a lo largo de la literatura, los autores han utilizado diversos medios para definir el vasoespasmo Utilizando términos como vasoespasmo sintomático, isquemia cerebral retardada (DCI), vasoespasmo Doppler transcraneal y vasoespasmo angiográfico. Cada definición tiene sus propias fortalezas y limitaciones., El vasoespasmo sintomático ocurre en el 20-40% de los pacientes con HAS3,4 y típicamente se refiere a un empeoramiento clínico después de que se hayan eliminado otras posibles causas de deterioro. Este es un diagnóstico subjetivo y puede ser limitado en casos de mal grado en los que las variaciones en el examen pueden ser sutiles o imperceptibles.5 El ICD se define como vasoespasmo sintomático, infarto atribuible al vasoespasmo o ambos.,6 el ICD permite el diagnóstico de vasoespasmo clínicamente relevante en casos de mal grado con exámenes neurológicos limitados; sin embargo, los infartos atribuibles al espasmo deben distinguirse de los atribuibles a cirugía, angiografía u otras causas. Además, el ICD es un diagnóstico retrospectivo realizado una vez detectado un infarto y, por lo tanto, las posibles intervenciones para mitigar este desenlace son limitadas., El vasoespasmo angiográfico ocurre hasta en el 70% de los pacientes3,4,7,pero la relación entre el espasmo angiográfico y los síntomas clínicos puede ser inconsistente, y aún no está clara la extensión o gravedad del espasmo angiográfico para que sea clínicamente relevante.,8 la ecografía Doppler transcraneal (ECT) se utiliza comúnmente para diagnosticar vasoespasmo, aunque sus valores predictivos positivos y negativos para el espasmo angiográfico de la arteria cerebral media son adecuados, su sensibilidad para detectar vasoespasmo angiográfico de la arteria cerebral anterior y la vasculatura cerebral distal es pobre, y la relación entre las anomalías de la ECT y el empeoramiento clínico es poco fiable.9,10

en este estudio, nuestro objetivo fue determinar la relevancia clínica de cada definición de vasoespasmo., Identificamos factores de riesgo demográficos, clínicos y radiográficos para cada definición de espasmo, examinamos las asociaciones con complicaciones hospitalarias y determinamos la fuerza de asociación de cada forma de vasoespasmo con el resultado funcional y cognitivo a los 3 meses.

sujetos y métodos

población de pacientes

el proyecto de resultados de HAS de la Universidad de Columbia reclutó prospectivamente a 580 pacientes consecutivos con Has espontánea ingresados en la unidad de Cuidados Intensivos neurológicos, entre el 1 de julio de 1996 y el 1 de mayo de 2002., El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del hospital y en todos los casos se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente o de una madre sustituta. El diagnóstico de Has se estableció sobre la base de TC de ingreso o por xantocromia del líquido cefalorraquídeo. Los criterios de exclusión incluyeron has secundaria por traumatismo, malformación arteriovenosa u otras causas, edad menor de 18 años o ingreso >14 días después del inicio de la has.,

definiciones de vasoespasmo

el vasoespasmo sintomático se definió como el desarrollo de nuevos signos neurológicos focales, el deterioro del nivel de conciencia, o ambos, cuando se consideró que la causa era isquemia atribuible al vasoespasmo después de que se hubieran excluido otras posibles causas de empeoramiento (por ejemplo, hidrocefalia, convulsiones, trastorno metabólico, infección o sobre sedación). El diagnóstico de vasoespasmo sintomático se adjudicó semanalmente por consenso del equipo del estudio (autores S. A. M. y E. S. C.)., La ICD se definió como vasoespasmo sintomático o la aparición de un nuevo infarto en la TC o la RM cuando la causa se consideró atribuible al vasoespasmo. Los estudios de imagen fueron revisados por el equipo del estudio para diferenciar el infarto de otras causas de hipodensidad. El vasoespasmo angiográfico se definió como el estrechamiento arterial de moderado a grave en la Angiografía Digital por sustracción no atribuible a aterosclerosis, espasmo inducido por catéter o hipoplasia vascular, según lo determinado por un neurorradiólogo. El vasoespasmo de DCT se definió como una velocidad media de flujo en cualquier vaso >120 cm/seg., Elegimos este punto de corte porque es comúnmente utilizado en la literatura al examinar la asociación con vasoespasmo angiográfico o sintomático.7,9,10 se construyó una curva característica receptor-operatoria para identificar las velocidades con mayor sensibilidad y especificidad para predecir cada resultado.

Gestión Clínica

El manejo de estos pacientes se ha descrito en detalle anteriormente.6 Todos los pacientes recibieron nimodipino cada 4 horas y fenitoína perioperatoria para la profilaxis de las convulsiones. Todos los pacientes recibieron 0.,Se administró solución salina normal al 9% a una velocidad de 1 mL/kg por hora y solución suplementaria de albúmina al 5% para mantener la presión venosa central >5 mm Hg. A todos los pacientes se les realizó Angiografía Digital por sustracción al ingreso, y posteriormente entre los días 4 y 8 de HAS en pacientes con mal estado (Hunt-Hess grado 3-5), o según fuera necesario para evaluar deterioro neurológico o nuevo infarto en TC, o para valores acelerados de DCT en pacientes con buen estado. Todos los pacientes se sometieron a exámenes neurológicos seriados estandarizados realizados fuera de la sedación a lo largo de cada día., La TC de cabeza se realizó según fuera necesario solo con fines clínicos; no se realizaron tomografías computarizadas seriadas de rutina preestablecidas. Las DCT fueron realizadas diariamente por 1 de 2 técnicos a la misma hora cada mañana.

Los pacientes en los que se desarrolló vasoespasmo sintomático o ICD fueron tratados con vasopresores (generalmente fenilefrina o norepinefrina) para mantener una presión arterial sistólica entre 180 y 220 mm Hg, ajustada a la respuesta clínica, o inotrópicos para mantener un índice cardíaco >4,0 L/min por metro cuadrado con milrinona o dobutamina según sea necesario., Se administró solución salina Normal y albúmina al 5% para mantener el equilibrio fluido positivo y la presión venosa central >8 mm Hg, y se realizaron transfusiones de sangre para mantener una hemoglobina objetivo de >10 mg/dL. La angiografía se realizó de forma rutinaria en pacientes con espasmo sintomático o ICD. El tratamiento Endovascular del vasoespasmo implicó una vasodilatación química intraarterial con papaverina o verapamilo o angioplastia. La decisión de realizar la intervención endovascular se tomó a discreción del intervencionista.,

evaluación clínica y Radiográfica

se registraron los datos basales descritos anteriormente.6,11-13 el estado neurológico del ingreso fue evaluado con la escala de Hunt-Hess.,12 se registraron complicaciones hospitalarias incluyendo arritmia clínicamente significativa (definida como cualquier arritmia cardíaca distinta de la taquicardia o bradicardia sinusal o ritmo sinusal con complejos atriales o ventriculares prematuros), edema pulmonar (diagnosticado mediante examen clínico y radiografía de tórax), infarto de miocardio (diagnosticado mediante ECG, valores de troponina y ecocardiografía), paro cardíaco, edema cerebral (diagnosticado mediante TC), fiebre (>38.,3°C), hiperglucemia (>200 mg/dL), neumonía (definida como un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax con fiebre, hipoxemia o secreciones purulentas) e infección del torrente sanguíneo (definida por ≥2 hemocultivos positivos). Se documentó el tiempo de permanencia en el Hospital y en la unidad de cuidados intensivos.

las medidas de los resultados

La supervivencia y el resultado funcional se evaluaron a los 3 meses utilizando la escala de Rankin modificada (0=recuperación completa; 6=muerte); el resultado pobre se definió como muerte o discapacidad grave (puntuación 4-6 de la escala de Rankin modificada)., La discapacidad instrumental de alto nivel (es decir, ir de compras, usar un teléfono, escribir cheques) se evaluó con la escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton (puntuación: 8=totalmente independiente,30=completamente dependiente) 14 y se evaluó como totalmente independiente frente a alguna dependencia. La calidad de vida se evaluó con la puntuación total del perfil de impacto de la enfermedad (Puntuación: 0=sin disfunción, 100=disfunción máxima) 15 y se dicotomizó en el valor medio de la población del estudio de Has., La función cognitiva Global se evaluó con la entrevista telefónica de estado cognitivo (puntuación: 51 = mejor, 0 = peor) 16, con deterioro cognitivo definido como una puntuación ≤30.17 los datos de resultados se recogieron mediante entrevista telefónica con el paciente o con un sustituto si el paciente no podía participar vía telefónica.,

análisis estadístico

evaluamos los predictores de ingreso de vasoespasmo sintomático, ICD, vasoespasmo angiográfico y vasoespasmo DCT, asociaciones de cada tipo de vasoespasmo con complicaciones hospitalarias, y asociaciones de cada tipo de espasmo con resultados clínicos a 3 meses. Las variables continuas se dicotomizaron en función de los puntos de corte clínicos o los valores medios. Las variables demográficas y clínicas candidatas se evaluaron en un análisis univariado y luego se utilizaron para crear un modelo multivariable para asociaciones independientes con cada tipo de vasoespasmo mediante regresión logística binaria., Las variables candidatas se introdujeron de forma progresiva. Entre las variables clínicas similares que fueron intercorrelacionadas, solo la variable con el mayor valor OR y el menor valor P fueron utilizados como valores candidatos en el modelo multivariado final. La Asociación de cada tipo de vasoespasmo con las complicaciones hospitalarias se ajustó para el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos.,

los predictores de admisión independientes establecidos de las medidas de resultados que evaluamos (escala de Rankin modificada, actividades instrumentales de Lawton de la vida diaria, entrevista telefónica del estado cognitivo y puntuación total del perfil de impacto de la enfermedad) se utilizaron para construir modelos de regresión logística múltiple.6,18 el resultado de Rankin modificado se ajustó para la edad, el grado de Hunt-Hess y el tamaño del aneurisma. El perfil de impacto de la enfermedad se ajustó para el grado de Hunt-Hess, la raza y el nivel de educación. La entrevista telefónica del estado cognitivo se ajustó por edad, grado de Hunt-Hess, raza y nivel educativo., El puntaje de Lawton se ajustó para el grado de Hunt-Hess, la raza y el nivel de educación. Cada tipo de vasoespasmo se añadió individualmente a estos modelos para calcular ajustado o para la fuerza de asociación de cada tipo de vasoespasmo con cada aspecto del desenlace. Se realizaron pruebas de interacciones para todas las variables significativas en los modelos multivariables. La significancia se fijó en p≤0,05 para todos los análisis.,

resultados

de 580 pacientes con Has, la media de edad fue de 53 años (16-89), el 68% eran mujeres, el 64% (N=310) se sometió a un corte de aneurisma y el 20% (N=95) se sometió a un bobinado de aneurisma (faltaron datos sobre la reparación del aneurisma en 93 pacientes y el 12% de los pacientes no tenían un aneurisma identificable). Se presentó vasoespasmo sintomático en el 16% de los pacientes, isquemia cerebral retardada en el 21%, vasoespasmo angiográfico en el 31% y espasmo de DCT en el 45%. Tanto el vasoespasmo sintomático como la ICD estaban altamente correlacionados con el espasmo angiográfico y de DCT., De aquellos con vasoespasmo sintomático, el 85% también tuvo espasmo angiográfico y el 81% tuvo espasmo de DCT. De aquellos con ICD, 84% tenían espasmo angiográfico y 76% tenían espasmo de DCT. Por el contrario, los espasmos angiográficos y de DCT estuvieron menos bien correlacionados con espasmos sintomáticos o ICD. De aquellos con vasoespasmo angiográfico, solo el 34% tenía espasmo sintomático, el 41% tenía ICD y el 72% tenía espasmo de DCT. Del mismo modo, de aquellos con espasmo de DCT, solo el 28% tenía espasmo sintomático y el 34% tenía ICD. La estratificación por grado de Hunt-Hess (1-2 vs 3-5) no cambió notablemente estas correlaciones.,

los factores de riesgo significativos de ingreso univariado para vasoespasmo sintomático e isquemia cerebral retardada fueron similares e incluyeron presión arterial media elevada al ingreso (>112 mm Hg), pobre grado de Hunt-Hess (≥3), coágulo de Has grueso en la TC y pobre subpescora APACHE II (solo para DCI). Los factores de riesgo de ingreso para espasmo angiográfico fueron más diversos, incluyendo la edad más joven, el consumo de tabaco en los últimos 6 meses, el grado de Hunt-Hess deficiente (≥3) y la hemorragia intracerebral. El espasmo de la ECT se predijo por edad más joven, sexo femenino y coágulo grueso de HAS en la TC (Tabla 1).,

tras ajustar la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, el ICD se asoció con 7 complicaciones hospitalarias, entre ellas arritmia clínicamente significativa, edema pulmonar, infarto de miocardio, edema cerebral, fiebre (>38,3°C), neumonía e infección del torrente sanguíneo. El vasoespasmo sintomático se asoció con 4 complicaciones hospitalarias (edema pulmonar, infarto de miocardio, fiebre e infección del torrente sanguíneo), el vasoespasmo angiográfico se asoció solo con hemorragia intracerebral, y el espasmo de DCT se asoció solo con infección del torrente sanguíneo (Tabla 2).,

al examinar las medidas de los resultados a 3 meses, solo el DCI se asoció de forma independiente con discapacidad grave o muerte (puntuación de Rankin modificada 4-6) después de ajustar los predictores basales establecidos. Tanto el ICD como el vasoespasmo sintomático también se asociaron con peores actividades instrumentales de la vida diaria (escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton ≥9), deterioro cognitivo (entrevista telefónica de estado cognitivo ≤30) y peor calidad de vida (perfil de impacto de la enfermedad ≥15,5). El vasoespasmo angiográfico y de DCT no se asoció con ninguna medida de resultado (Tabla 3)., El análisis de la curva ROC no fue útil para identificar un punto de corte superior a una velocidad media de flujo de 120 cm/seg para predecir resultados a 3 meses. Se realizó un análisis secundario utilizando el punto de corte de 140 cm/seg, pero no encontramos ninguna relación significativa con ninguna medida de resultado en el análisis univariado.

la duración de la estancia tanto en el hospital como en la unidad de cuidados intensivos se prolongó significativamente en cada cohorte de vasoespasmo (Mann–Whitney U; P<0,001), aunque el efecto fue más pronunciado en aquellos con ICD o vasoespasmo sintomático (figura.).,

discusión

la literatura médica ha utilizado una variedad de términos para describir las complicaciones isquémicas tardías relacionadas con la has. El vasoespasmo se puede definir sobre una base clínica, radiográfica, Doppler o angiográfica., A agosto de 2008, una búsqueda de PubMed reveló 361 artículos usando el término «vasoespasmo sintomático», 181 artículos usando «vasoespasmo angiográfico», 504 artículos usando «Doppler transcraneal y vasoespasmo cerebral» y 134 usando «isquemia cerebral retardada».»La terminología mixta puede llevar a confusión en la interpretación de la relevancia del vasoespasmo como resultado., En este estudio, demostramos que el ICD, una definición que incorpora tanto el empeoramiento sintomático como el infarto cerebral, es la definición más relevante clínicamente de vasoespasmo, ya que tiene las asociaciones más fuertes con el mal desenlace general, el deterioro cognitivo y la reducción de la calidad de vida. Además, encontramos que el ICD corresponde en general a un curso hospitalario más complicado que las otras definiciones de vasoespasmo.,

El ICD abarca no solo el deterioro sintomático en el examen neurológico, sino también la evidencia radiográfica de isquemia o infarto en pacientes con exámenes marginales en los que la isquemia puede pasar desapercibida. En un estudio reciente5, encontramos que ≈20% de los pacientes con HAS que cumplen con la definición de ICD experimentan un nuevo infarto de espasmo en ausencia de deterioro concurrente, que este fenómeno ocurre con mayor frecuencia en pacientes comatosos, y que estos infartos clínicamente «silenciosos» contribuyen de forma independiente a un mal desenlace., El diagnóstico de ICD es limitado, sin embargo, porque se hace retrospectivamente una vez que se encuentra un infarto radiográficamente. Esto puede haber causado un retraso en el diagnóstico permitiendo un tratamiento insuficiente de la isquemia en curso. No realizamos IRM o TC en serie de forma programada, sino más bien según sea necesario. La realización de exámenes radiográficos seriados en busca de isquemia utilizando modelos de desajuste perfusión / difusión podría permitir la intervención para prevenir la progresión al infarto., De manera similar, las imágenes de perfusión por RMN o TC/TC seriadas que detectan un infarto pueden permitir un tratamiento médico o endovascular que evitaría que se produzca un infarto adicional.

el vasoespasmo sintomático también se asoció de forma independiente con la reducción de las actividades instrumentales de la vida diaria, el deterioro cognitivo y la mala calidad de vida en nuestro estudio, pero no con la muerte o la discapacidad grave. El desarrollo de espasmo arterial diagnosticado por angiografía o ECT no tuvo relación consistente con el desenlace a 3 meses., Por lo tanto, el ICD parece ser la definición más inclusiva y clínicamente significativa para capturar los efectos adversos del vasoespasmo después de la has. Aunque estudios Anteriores han demostrado que las complicaciones retardadas o el» vasoespasmo » están asociados con la mortalidad después de la HAS1,2,en nuestro estudio, el vasoespasmo sintomático, el angiográfico y el vasoespasmo de ECT no se asociaron con la muerte. Esto puede atribuirse a terapias médicas y endovasculares más agresivas para el vasoespasmo y la atención neurointensiva moderna.,

no todos los pacientes con ICD tienen vasoespasmo angiográfico, y no todos los pacientes con espasmo angiográfico tienen ICD.3,4,7 el infarto Cerebral se correlaciona con el territorio de vasoespasmo angiográfico en solo el 25-81% de los pacientes con Has.19-21 en nuestro estudio, solo el 84% de los pacientes con ICD tenían evidencia angiográfica de vasoespasmo. Estudios que demuestran la presencia de tiempos de circulación cerebral prolongados en la angiografía en ausencia de espasmo arterial proximal sugieren que el deterioro circulatorio a nivel microvascular puede a veces jugar un papel en el desarrollo de la ICD.,Se ha demostrado que la nimodipina reduce la incidencia de ICD y los malos resultados después de la has, pero no tiene un efecto claro sobre el vasoespasmo angiográfico. 24,25 por el contrario, se ha demostrado que clazosentan, un antagonista de los receptores de endotelina, reduce significativamente el vasoespasmo angiográfico de moderado a grave; sin embargo, en un estudio de fase II, no tuvo un efecto significativo sobre la ICD, el vasoespasmo sintomático, la morbilidad, la mortalidad o el nuevo infarto cerebral por cualquier causa.,26 estas observaciones indican que el diagnóstico de espasmo de grandes vasos por angiografía o ECT sola no capta todo el espectro fisiopatológico de la isquemia tardía después de la has.

encontramos factores de riesgo de ingreso para vasoespasmo sintomático e ICD similares a los de otros autores (pobre grado clínico, hipertensión al ingreso y coágulo cisternal grueso).6,27,28 por el contrario, el vasoespasmo angiográfico se predijo por la edad más joven, el mal grado clínico, el tabaquismo y la hemorragia intracerebral (Tabla 1)., Aunque la ICD y el vasoespasmo sintomático se asociaron con la mayoría de las complicaciones hospitalarias, es posible que el tratamiento médico para estas condiciones, incluyendo la hipertensión inducida y la hipervolemia, haya conducido a otras complicaciones como arritmia cardíaca, edema pulmonar, infarto de miocardio o edema cerebral. Nuestros datos no fueron codificados temporalmente para permitirnos analizar aparte la causalidad. En cuanto a la Asociación del vasoespasmo de la DCT con la infección del torrente sanguíneo, es posible que algunas de las velocidades elevadas registradas estuvieran relacionadas con hiperemia más que con espasmo verdadero de los vasos., No se registraron las proporciones de Lindegaard, que habrían permitido tal diferenciación.

Hay varias otras limitaciones de nuestro estudio que son importantes señalar. En primer lugar, este es un estudio de un solo centro, lo que puede limitar la generalización a diferentes instituciones., A pesar de que construimos curvas características de operación del receptor para identificar las velocidades con mayor sensibilidad y especificidad para predecir cada resultado, las curvas fueron casi lineales y no fueron útiles para identificar un punto de corte apropiado, demostrando además la pobre sensibilidad y especificidad de la DCT para predecir el resultado. Elegimos el punto de corte de 120 cm / seg porque este es un umbral frecuentemente utilizado en la literatura.,7,10,29 del mismo modo, definimos el espasmo angiográfico de manera cualitativa, en lugar de especificar un porcentaje de estenosis, porque nos pareció que era más generalizable, aunque una cuantificación más específica puede haber mejorado el valor predictivo del espasmo angiográfico.

En conclusión, de las diversas definiciones de «vasoespasmo» utilizadas en la literatura, solo el ICD se asoció de forma independiente con un mal desenlace en todo el espectro de recuperación, desde la muerte o la discapacidad grave hasta la mala calidad de vida.,

notas al pie