¡las consecuencias terapéuticas pueden ser deprimentes!
un estudio publicado recientemente encontró una diferencia en el flujo sanguíneo cerebral entre la depresión unipolar, también conocida como trastorno depresivo mayor (MDD), y la fase depresiva de los trastornos bipolares I (BD I) y bipolares II (BD II), conocida como depresión bipolar.,1 Los investigadores realizaron el etiquetado de espín arterial y sometieron los datos resultantes al análisis de reconocimiento de patrones para clasificar correctamente al 81% de los sujetos. Este tipo de investigación augura que los biomarcadores objetivos podrían detener el diagnóstico erróneo implacable de la depresión bipolar como MDD y terminar con el sufrimiento iatrogénico de millones de pacientes con trastorno bipolar que se convirtieron en víctimas de una «desgracia terapéutica».»
es desconcertante que este problema se haya enconado tanto tiempo, simplemente porque los dos tipos de depresión se parecen engañosamente.,
esto me lleva de vuelta a mis días de residencia
aunque me entrené en uno de los mejores programas de Psiquiatría en ese momento, nunca me enseñaron que primero debo clasificar a mi paciente deprimido como unipolar o bipolar antes de embarcarme en un plan de tratamiento. En ese entonces,» la depresión era depresión » y el tratamiento era el mismo para todos los pacientes deprimidos: comenzar con un antidepresivo tricíclico (TCA). Si no hay respuesta en unas pocas semanas, considere un TCA diferente o cambie a un inhibidor de la monoaminooxidasa. Si eso no funciona, realice terapia electroconvulsiva (TEC).,
bastantes pacientes deprimidos en realidad empeoraron con medicamentos antidepresivos, se agitaron, irritaron y enojaron, pero los médicos no reconocieron ese cambio como un cambio a la manía irritable o hipomanía, o un estado deprimido mixto. De hecho, en esos días, se esperaba que los pacientes que sufrían manía o hipomanía fueran eufóricos y expansivos, y el hecho de que casi la mitad de la manía bipolar se presenta con un estado de ánimo irritable, en lugar de eufórico, tampoco fue ampliamente reconocido.,
recuerdo discusiones psicodinámicas como residente sobre la ira y hostilidad que manifiestan algunos pacientes con depresión. No se reconoció ampliamente que el tratamiento de la depresión bipolar con un antidepresivo podría conducir a cualquiera de los cuatro interruptores indeseables: manía, hipomanía, estado mixto o ciclo rápido. Vimos pacientes con todas estas complicaciones y simplemente etiquetamos su condición como «depresión resistente al tratamiento», especialmente si el paciente cambió a un ciclo rápido con depresiones recurrentes (lo que a menudo sucede con los pacientes con BD II que reciben monoterapia antidepresiva).,
francamente, BD II no estaba en nuestra pantalla de radar, y prácticamente todos estos pacientes recibieron un diagnóstico erróneo de MDD. ¡No es de extrañar que todos nos maravilláramos de cómo la TEC finalmente ayudó a los llamados pacientes resistentes al tratamiento!
lamentablemente, el tratamiento de vanguardia de la depresión bipolar en ese entonces era en realidad un estado de conocimiento incompleto. Bueno, llámalo un estado de ignorancia envuelto en buenas intenciones.,
los puntos no se conectaron
hubo pistas fenomenológicas que, de haberlas notado, podrían haber corregido nuestro punto ciego clínico sobre las formas en que la depresión bipolar es diferente de la depresión unipolar. Sin embargo, no conectamos los puntos sobre cómo la depresión bipolar es diferente de la MDD (tabla).
Las pistas de tratamiento también deberían habernos abierto los ojos a los diferentes tipos de depresión:
Pista #1: Los pacientes con depresión resistente al tratamiento a menudo respondieron cuando se añadió litio a un antidepresivo., Esto llevó a la creencia de que el litio tiene propiedades antidepresivas, en lugar de darnos cuenta de que la depresión resistente al tratamiento es en realidad un tipo bipolar de depresión.
Pista # 2: del mismo modo, los pacientes con depresión resistente al tratamiento mejoraron cuando se agregó un agente antipsicótico, que también es antimaníaco, a un antidepresivo (los médicos experimentados podrían recordar la píldora combinada de amitriptilina-perfenazina, vendida como Triavil, que fue un precursor de la combinación de olanzapina y fluoxetina desarrollada hace unos años para tratar la depresión bipolar).,
Pista # 3: la TEC ejerció eficacia en pacientes que fallaron un antidepresivo o que empeoraron tomando uno (es decir, cambiaron a un estado mixto).
una nueva era de la terapéutica
en los últimos años, hemos sido testigos del desarrollo de varios agentes farmacoterapéuticos para la depresión bipolar. En primer lugar, la combinación olanzapina-fluoxetina fue aprobada para esta indicación en 2003. Eso fue seguido por la monoterapia con quetiapina en 2005 y, más recientemente, en 2013, lurasidona (tanto como monoterapia como complemento de un estabilizador del Estado de ánimo).,
con esas tres opciones aprobadas por la FDA para la depresión bipolar, los médicos ahora pueden tratar este tipo de depresión sin poner al paciente en riesgo de complicaciones que se producen cuando los antidepresivos aprobados solo para MDD se usan erróneamente como monoterapia para la depresión bipolar.
en estos días, los residentes de Psiquiatría están rigurosamente entrenados para diferenciar la depresión unipolar y bipolar y para seleccionar el tratamiento más apropiado y basado en la evidencia para la depresión bipolar., El estado de ignorancia en torno a esta condición psiquiátrica está desapareciendo, aunque hay focos de no reconocimiento persistente en algunos entornos. Las brechas en el conocimiento sustentan y perpetúan prácticas agotadoras, pero la investigación innovadora, como el estudio citado aquí sobre los biomarcadores del flujo sanguíneo cerebral, es el antídoto definitivo contra la ignorancia.
