Discrepancia en la longitud de las extremidades: ¿cuándo y cómo intervenir?

las discrepancias en la longitud de las extremidades (LLDs) tan pequeñas como 1,5 cm pueden afectar significativamente la marcha, y algunos médicos eligen intervenir en casos de discrepancias aún más pequeñas. Muchos LLDs se pueden abordar ortóticamente, pero las técnicas quirúrgicas se están volviendo menos invasivas y más efectivas.,

Por Cary Groner

Un antiguo mito escocés dice que el haggis salvaje—una pequeña criatura ficticia típicamente representada como algo así como un cruce entre un erizo electrificado y Phyllis Diller—viene equipado con patas que son más largas en un lado que en el otro. La asimetría le ayuda a Circunvalar las escarpadas laderas de su terreno nativo, aunque solo sea en una dirección, cuenta la historia.,

es un concepto divertido, pero desafortunadamente hay un corolario humano no mítico: las discrepancias en la longitud de las piernas (LLDs) afectan a una variedad de personas, incluidos niños con parálisis cerebral, personas que han tenido reemplazos de cadera y aquellos con escoliosis, oblicuidad pélvica o ciertas contracturas musculares.

según algunos estudios, los LLDs son bastante comunes—se han reportado en más del 90% de los escolares,1 y casi la mitad de los atletas pueden tener algún grado de discrepancia2—pero la mayoría de estos casos no conducen a síntomas., Los SDL más graves, por el contrario, pueden estar asociados con complicaciones que incluyen debilidad, lesión nerviosa, rigidez o dislocación articular, dolor crónico y artritis.3

la Investigación se ha cuantificado algunos de los efectos de LLDs., En un estudio, por ejemplo, los autores informaron que, cuando se impusieron artificialmente a 44 adultos mayores mediante la aplicación de plataformas de diferentes espesores en uno de sus pies, experimentaron una fatiga significativa en el cuádriceps en la extremidad más larga, y los LLDs aplicados causaron dificultad para caminar a partir de 2 cm.4 de manera similar, un artículo reciente en Gait & Posture reportó que, cuando 19 individuos sanos usaban sandalias de diferentes espesores para darles una discrepancia de 1.,45 cm, el LLD afectó el movimiento pélvico en el plano frontal a pesar de las estrategias de compensación de los participantes.5 otros estudios han demostrado que los SDL están asociados con la fatiga de pie 6 y el riesgo de fascitis plantar en la extremidad más larga.7

la Figura 1. Allis test. El examinador alinea manualmente el ASIS (espina ilíaca anterior superior) de cada extremidad para que descansen en los mismos planos frontal y transversal., Los maléolos mediales se colocan juntos, y las longitudes femorales se evalúan desde arriba (izquierda), mientras que las longitudes tibiales se determinan comparando los niveles de las mesetas tibiales (derecha). (Reimpreso con permiso de la referencia 10.)

aunque una discrepancia que puede no causar síntomas en una persona puede conducir a problemas graves en otra, los investigadores han informado que un LLD que supera los 2 cm (aproximadamente 3/4 de pulgada) conduce a una asimetría significativa de la marcha.,8 en términos prácticos, tales asimetrías significan que la pierna más larga lleva más peso durante más tiempo, con efectos acumulativos que pueden incluir un mayor riesgo de artrosis de cadera o rodilla.3 Debido al potencial de tales resultados negativos, algunos médicos intervienen cuando los LLDs son tan pequeños como 1/8 de pulgada, particularmente si el paciente es un atleta.,2

las personas con SDL tienden a compensar con tácticas que ayudan a igualar la longitud funcional de la pierna y minimizar la excursión del centro de gravedad, reduciendo así el costo energético; estas incluyen sostener el pie en algún grado de equino en el lado más corto, caída pélvica del lado corto, flexión de la rodilla o pronación del pie en el lado más largo, o supinación del pie en el lado más corto.3

evaluación

la evaluación de LLDs y sus efectos es complicada, en parte porque hay más de un tipo de discrepancia., Los SDL estructurales involucran un fémur o tibia que es literalmente más corto en un lado que en el otro; esto a menudo conduce a una pelvis inclinada y complicaciones relacionadas con la columna vertebral, como la escoliosis. Los SDL funcionales a menudo resultan de la oblicuidad pélvica relacionada con contracturas musculares u otras causas; a medida que la pelvis gira, las piernas se Jalan en diferentes longitudes aparentes, incluso si las longitudes reales de los huesos son iguales.2

Además, algunos LLD resultan de una combinación de causas estructurales y funcionales., Una forma de distinguir los factores causales es sentar al paciente; si el LLD está causando la escoliosis, esta última desaparecerá. Si la escoliosis o la oblicuidad pélvica está causando el LLD, por el contrario, persistirá cuando el paciente se siente.2

la Figura 2. Discrepancia funcional entre las extremidades. La contractura de los músculos del quadratus lumborum (QL), iliopsoas (IP) y/o aductor longus (AL) con frecuencia resulta en una extremidad funcionalmente acortada. (Reimpreso con permiso de la referencia 10.,)

Los LLD estructurales pueden tener múltiples causas, según Anil Bhave, PT, director del Wasserman Gait Laboratory en el Rubin Institute for Advanced Orthopedics en Baltimore, MD.

«Un niño puede nacer con una discrepancia congénita», dijo Bhave. «El crecimiento también puede ser detenido debido a una infección o lesión, lo que constituye una discrepancia en el desarrollo. Finalmente, las discrepancias postraumáticas ocurren cuando el hueso se acorta debido a una fractura.,»

Elaine Owen, MSc, MCSP, fisioterapeuta pediátrica en el Centro de Desarrollo Infantil en Bangor, Gales del Norte, Reino Unido, trabaja principalmente con niños que tienen parálisis cerebral (PC), espina bífida y otros trastornos hereditarios, incluyendo neuropatías sensoriales motoras, todos los cuales pueden conducir a LLDs. Estos niños parecen particularmente susceptibles a los problemas de desarrollo asociados con la patología neurológica.

«El truco es averiguar qué, exactamente, es corto», dijo Owen. «Algunos niños tendrán un fémur corto, un vástago corto o ambos, a veces con escoliosis, a veces sin escoliosis., Los niños con estas discapacidades no pueden compensar la forma en que lo hacen los adultos neurológicamente intactos. Si has crecido, y tienes un reemplazo de cadera o un accidente traumático, una extremidad puede ser corta, pero neurológicamente estás sano; puedes usar compensaciones como la oblicuidad pélvica para igualar la discrepancia de longitud de pierna. Pero, para los niños con discapacidades, estas compensaciones-flexión de la rodilla, pronación, supinación, contacto con el suelo con un pie equino en lugar de con el talón—son grandes problemas. El debate es sobre cuándo intervenir.,»

La investigación ha descrito algunos de los problemas que afectan particularmente a los niños con PC. En un estudio, por ejemplo, los autores informaron tanto un aumento del rango de inclinación pélvica como una retracción pélvica en aproximadamente el 61% de los pacientes, y observaron que factores como la EPI contribuyeron a las desviaciones. Recomendaron que la evaluación de las anomalías de la marcha en estos niños no se limitara a la cinemática del plano sagital, sino que incluyera también la cinemática 3D de la pelvis.,9

Tom Michaud, DC, quiropráctico en Newton, MA, que ha escrito extensamente sobre las discrepancias en la longitud de las piernas, 10 ha desarrollado un protocolo de evaluación práctica (Figuras 1 y 2) que funciona para la mayoría de sus pacientes. Para comparar las longitudes tibiales, hace que el paciente se recline y junte los maléolos mediales. Evaluar la longitud femoral es más difícil, dijo, Porque la opresión en ciertos músculos como el cuadrato lumbar puede afectar la inclinación pélvica y la longitud aparente de la pierna.

también puede haber problemas en el tobillo o el pie.,

la Figura 3. La rotación pélvica como determinante de la marcha. Una vista lateral del ciclo de la marcha con las rodillas y las caderas bloqueadas ilustra cómo la vía del centro de masa crea una onda sinusoidal exagerada, que es metabólicamente costosa porque los abductores de cadera deben elevar y bajar el Centro de masa a través de los rangos exagerados. Este tipo de patrón de onda sinusoidal es más característico de una discrepancia estructural de longitud de miembro que de una funcional. (Adaptado con permiso de la referencia 10.,)

«Si identifico una discrepancia tibial, haré una prueba de pie y compararé las alturas del maléolo medial», explicó. «Si uno está más bajo al suelo, entonces sé que hay un componente subtalar o midtarsiano.»

Michaud dijo que para distinguir los LLD estructurales de los funcionales a menudo asume una discrepancia funcional y evalúa la respuesta del paciente al estiramiento.

«Tengo que estirar el quadratus lumborum, estirar los aductores, estirar la tensión muscular asimétrica y ver si eso reduce la discrepancia», dijo., «También puede notar que casi todas las personas con un LLD prefieren pararse con más peso en la pierna corta, por lo que puedo notar que mientras estoy recibiendo su historia.»

Michaud dijo a LER que los LD estructurales generalmente afectan la marcha de manera diferente a los funcionales, y evaluar el movimiento del centro de masa del paciente puede ayudar a distinguir los dos (Figura 3).

«en una discrepancia estructural, el Centro de masa se eleva cuando la pierna larga está en la mitad», dijo., «Luego caen y a veces se deslizan sobre la pierna corta porque obtienen un pequeño desplazamiento lateral de su centro de masa. En una discrepancia funcional, los tejidos blandos se adaptan, y no se ven grandes fluctuaciones en el movimiento de la onda sinusoidal de la pelvis.»

cuándo tratar

para Michaud, las decisiones sobre qué pacientes tratar y cómo, dependen de varios factores.,

«si alguien tiene un patrón de dolor crónico, por ejemplo, dolor abductor de cadera de pierna larga, dolor lumbosacro crónico agravado al caminar pero aceptable al sentarse, o si es un corredor, será mucho más probable que aborde incluso una pequeña discrepancia estructural de, digamos, cuatro milímetros», explicó.

normalmente, Michaud le dará a los pacientes una elevación del talón, luego los grabará caminando. En el mejor de los casos, ve un alisamiento del movimiento pélvico a medida que el paciente pasa del soporte de doble a un solo miembro.,

La decisión de prescribir una órtesis versus una elevación del talón depende de factores biomecánicos similares, dijo Michaud.

«si un maléolo caído o una pronación asimétrica está produciendo la discrepancia de longitud de la pierna, uso una órtesis», dijo.

para evaluar el componente midtarsal de un DLI, emplea un método que ha desarrollado que mide el cambio en la posición horizontal del maléolo medial a medida que el paciente pasa de una posición talonavicular neutra a una postura calcánea relajada.10

» busco asimetría en ese componente de movimiento medial», dijo Michaud., «Si hay movimiento excesivo, los pacientes tienen más deriva medial en ese lado.»

Michaud enfatizó que nunca trata los LLD funcionales con ascensores u órtesis.

«En esos casos, se movilizan, estiramiento, hacer un poco de trabajo muscular, y desaparece», dijo.

de hecho, otro médico ha escrito que, cuando los pacientes con SDL funcional y escoliosis buscaron tratamiento quiropráctico, en muchos casos la escoliosis desapareció.2

para los niños de Elaine Owen con PC y otros pacientes pediátricos, la intervención en el LLDs puede implicar cirugía.,

«en el Reino Unido, el umbral para la corrección quirúrgica suele ser de dos centímetros para cuando son adolescentes», dijo.

Los consultores miden la discrepancia con una tomografía computarizada, luego evalúan la edad ósea con una radiografía (los niños con tales afecciones a menudo tienen una edad ósea diferente a su edad cronológica). Una vez realizadas estas mediciones, los médicos calculan cuándo y cómo intervenir.

«por lo general, hacen una epifisiodesis, una grapa de las placas de crecimiento en el extremo distal o proximal de la tibia o el fémur de la pierna más larga, para detener el crecimiento», dijo Owen.,

ha habido cierto debate sobre las decisiones solo para corregir parcialmente el LLDs en estos pacientes pediátricos, explicó, porque algunos cirujanos prefieren dejar una pierna con el pie caído ligeramente más corto para ayudar a evitar tropezones en la fase de oscilación.

«el problema es si es mejor corregir completamente o no», dijo Owen. «Un niño con parálisis cerebral con hemiplejia puede parecer que tiene un pie caído, pero a veces es solo que hacen contacto inicial con el suelo al final del ciclo de la marcha con los dedos de los pies., Si inserta una cuña para compensar la longitud de la pierna, pueden hacer contacto con su talón en su lugar, porque en realidad solo estaban tratando de encontrar el piso. Así que usted tiene que considerar si usted está tratando con pie de caída genuina; si iguala la longitud de la pierna, tienen suficiente capacidad de flexión dorsal para hacer contacto inicial con el suelo con el talón? Si es así, corregir completamente la discrepancia de longitud de la pierna puede ser una buena idea, en lugar de dejar la pierna con el pie caído un poco corto.,»

igualar las longitudes de las piernas, ya sea quirúrgicamente o con una cuña del talón u órtesis, es importante para estos niños por otras razones también, incluidas sus estrategias de compensación únicas, explicó Owen.

«una compensación común es que en la postura terminal flexionan la pierna más larga para ayudar a encontrar el piso. También pueden sobrepronatar la pierna larga y supinar la más corta. Por lo tanto, cuando tenemos un niño con una discapacidad y una discrepancia en la longitud de las piernas de más de cinco milímetros, casi siempre lo tratamos con calzado o AFOs», dijo., «Algunas personas dicen que no es necesario hacer eso, pero hemos descubierto que hace una gran diferencia en la forma en que caminan. Podríamos ser más analíticos sobre quién debería tener una discrepancia de longitud de pierna igualada en lugar de asumir que todos los contactos iniciales con un dedo del pie se deben a un pie caído.»

el crecimiento del Hueso

la Figura 4. Una uña intramedular ajustable accionada por un imán externo (derecha) ofrece una alternativa a la fijación externa (izquierda) para el alargamiento de la extremidad quirúrgica. (Foto Cortesía de John Herzenberg, MD.,)

Los cirujanos tienden a ser cautelosos sobre el grado de corrección en tales casos por una variedad de razones, sin embargo. Michael Sussman, MD, cirujano ortopédico pediátrico del Hospital Shriner para niños en Portland, OR, le dijo a LER que sus pacientes pediátricos con discrepancias en la longitud de las piernas incluyen a aquellos con PC, malformaciones vasculares, infecciones o fracturas del cartílago del crecimiento, traumatismos o causas idiopáticas.

«hacemos todo lo posible para proyectar el crecimiento óseo de los pacientes, pero tales proyecciones no son perfectas», dijo Sussman. «Ciertamente, usted no desea corregir excesivamente a nadie.,»

para medir la longitud ósea de los pacientes, Sussman y sus colegas utilizan un sistema digital de rayos X de doble plano que proporciona mejores imágenes a una dosis más baja de radiación que las radiografías estándar. Considera que los pacientes son candidatos para la cirugía de alargamiento si la discrepancia proyectada entre la longitud de la pierna será de más de cuatro o cinco centímetros.

«en otros casos, podemos detener el crecimiento en la pierna más larga en las placas de crecimiento en el fémur distal o en la tibia proximal, o en ambos», dijo., «Ahora usamos tornillos en lugar de grapas porque se puede hacer a través de una pequeña incisión y no es necesario quitarlos.»

Kristie Bjornson, PT, PhD, fisioterapeuta Pediátrica del Instituto de Investigación Infantil de Seattle, le dijo a LER que algunos cirujanos ortopédicos pediátricos pueden negarse a alargar las piernas de los niños porque no ven los resultados de esas decisiones cuando los niños crecen.,

«Si tienes parálisis cerebral y creces caminando con una pelvis asimétrica, estás estresando las articulaciones que ya están estresadas debido a problemas neuromusculares», dijo Bjornson. «Terminas con asimetrías, problemas de espalda y dolor; así que desde mi perspectiva, tratar a esos niños es medicina preventiva. No es necesario agregar discrepancias en la longitud de las piernas a los desafíos que ya tienen con el control motor. Si los corrige, ya sea quirúrgicamente o con elevaciones u órtesis, su simetría de marcha mejora, y si mejora la simetría, mejora la eficiencia.,»

Los cirujanos que realizan procedimientos de alargamiento de piernas-en adultos, adolescentes y niños mayores—tienen nuevas herramientas a su disposición que, a medida que se generalizan, tienen el potencial de mejorar significativamente las técnicas tradicionales de fijación. El viejo enfoque, conocido como osteogénesis de distracción de Ilizarov, implica cables Unidos al hueso desde fijadores externos (los cables originales eran radios de bicicleta, de hecho). Es eficaz pero doloroso, y conlleva riesgos de infección.,

en el Hospital Sinai en Baltimore, El Jefe de Ortopedia John Herzenberg, MD, usa un dispositivo (Figura 4) que consiste en una uña intramedular ajustable activada por un imán externo (consulte «Early outcomes support internal technique for limb lengthening», ler: Pediatrics, mayo de 2014, página 7). (Herzenberg es asesor del fabricante, pero no recibe regalías.)

«el dispositivo es preciso, controlable y reversible», dijo Herzenberg. «Normalmente lo programo para un milímetro de crecimiento al día, pero si quieres retroceder un poco y dejar que el hueso descanse, puedes hacerlo.,»

aunque Herzenberg y sus colegas utilizan el dispositivo en niños de tan solo 9 años, la mayoría de sus pacientes son adultos que han sufrido lesiones traumáticas o deficiencias congénitas que nunca fueron tratadas. El enfoque no solo reduce el riesgo de infección (no hay cables que perforen la piel), sino que la ausencia de fijación externa hace que la terapia física sea mucho más fácil, dijo. Los cirujanos extraen la uña intramedular aproximadamente un año después de que se complete el alargamiento, porque el imán interno evitaría futuros procedimientos de imágenes por resonancia magnética si el paciente los necesitara.,

Herzenberg y su colega, Anil Bhave, han documentado mejoras en los parámetros de la marcha después del alargamiento de las piernas utilizando técnicas más antiguas. En 1999, informaron en el Journal of Bone and Joint Surgery que el procedimiento restauró la simetría postura-tiempo en 16 de 18 pacientes y ofreció otros beneficios, incluido el alivio del dolor de espalda.3

hardware de restauración

una fuente de discrepancia en la longitud de la pierna que ha atraído la atención de los médicos es la artroplastia total de cadera (THA), en parte porque las discrepancias postoperatorias son una causa importante de insatisfacción y litigio del paciente.,11 Según la literatura, el problema ocurre después de hasta el 27% de los ATS.12

en muchos casos, los LLD que persisten meses después de la THA se pueden manejar de manera efectiva con elevaciones de talón o plantillas; en un estudio, aproximadamente dos tercios de los pacientes con LLD después de la THA encontraron que los dispositivos ortopédicos eran efectivos para el manejo de los síntomas.13 pero el enfoque de un cirujano puede ayudar mucho a minimizar el riesgo de estos tipos de LLDs postoperatorios.,

según Peter Sculco, MD, cirujano asistente en reconstrucción de adultos y reemplazo de articulaciones en el Hospital For Special Surgery en Nueva York, Los cirujanos deben tener mucho cuidado en la medición de la longitud de las piernas mientras planifican un THA. La longitud verdadera del Miembro se mide desde la columna ilíaca anterior superior hasta el maléolo medial, mientras que la longitud aparente se mide desde el ombligo hasta el maléolo medial. El primero mide exactamente lo que dice que hace; el segundo considera factores que contribuyen a las discrepancias de longitud, como la inclinación pélvica.,14

«Todo comienza con una buena historia», dijo Sculco. «Usted quiere identificar cualquier factor de riesgo para una discrepancia en la longitud de la pierna más que el cartílago que el paciente habrá perdido por tener artritis. Eso suele ser de unos tres milímetros, pero la mayoría de los pacientes no se dan cuenta porque ha sucedido tan gradualmente con el tiempo, y eso es lo que se está restaurando cuando se hace la reconstrucción. Esos otros riesgos incluyen oblicuidad pélvica que puede resultar de una contractura de tejido blando alrededor de la cadera o de deformidades en la columna lumbar.,»

una vez que el cirujano ha tomado la historia y hecho tales evaluaciones, él o ella compara estos hallazgos con los resultados de la radiografía, explicó Sculco. Los puntos de referencia pélvicos incluyen el aspecto inferior del foramen obturador, las tuberosidades isquiales y la lágrima acetabular.14

«se mide ese punto fijo en la pelvis a uno en el fémur, generalmente el trocánter menor», dijo Sculco. «Comparas los dos y obtienes una diferencia radiográfica en la longitud de la pierna, y espero que coincida con lo que ves clínicamente., Luego puede comenzar con su plantilla: cómo desea restaurar la longitud de la pierna en el momento de la cirugía.»

restaurar quirúrgicamente el verdadero centro de rotación tanto del acetábulo como del fémur debería conducir a la restauración de la longitud original de la extremidad antes de que hubiera pérdida de cartílago relacionada con la artritis, según Sculco; ese, en lugar de alargarse per se, es el objetivo.

«digamos que tiene una discrepancia funcional en la longitud de la pierna que implica una inclinación pélvica, una contractura de tejido blando, que hace que la pierna operatoria sea un centímetro más corta», dijo Sculco., «No entras y alargas la pierna para eliminar la discrepancia funcional, porque una vez que te pones la nueva cadera se van a enderezar. Perderán la contractura de flexión y su pelvis se normalizará con el tiempo.»

en los raros casos en que un paciente tiene una oblicuidad pélvica fija (por ejemplo, fusión lumbar) que evitará que la pelvis se corrija naturalmente después de la operación, los cirujanos pueden considerar un alargamiento planificado de la pierna, según Sculco. Hay otros factores que complican a considerar, sin embargo.,

«Hay que obtener la tensión de tejido blando necesaria para que la cadera no se disloque», dijo. «La dislocación es mucho más catastrófica que un par de milímetros de discrepancia. Pero, si tiene buenos rayos x, plantillas válidas y un plan sólido para restaurar la longitud de las piernas, debería poder obtener dentro de los tres milímetros noventa por ciento del tiempo.,»

a medida que los cirujanos y otros médicos colaboran para lograr los mejores resultados para el amplio espectro de pacientes con discrepancias en la longitud de las piernas, lo ideal es que la planificación cuidadosa se convierta en la norma en los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos del problema, para el gran beneficio de los pacientes.

Cary Groner es un escritor independiente en el área de la Bahía de San Francisco.