El proceso para el manejo de las bolas elastoméricas de alivio del dolor (On-Q Painbuster y otros) requiere mejoras de seguridad

problema: en nuestro boletín del 21 de mayo de 2009, notamos una asociación entre la bomba elastomérica On-Q PainBuster y la condrolisis (destrucción del cartílago), particularmente si el anestésico local destinado a reducir el dolor después de la cirugía se infunde directamente en una articulación en lugar del tejido que la rodea. Desde entonces, hemos recibido numerosos informes de posibles problemas con el uso de bombas ON-Q., La mayoría de estos problemas pueden ser abordados por los hospitales, por lo que las bombas se pueden usar de manera segura para proporcionar analgesia quirúrgica de la herida y/o bloqueo de los nervios periféricos.

el sistema de alivio del dolor postoperatorio ON-Q PainBuster (ver Figura 1) proporciona infusión continua de un anestésico local directamente en el sitio quirúrgico del paciente para un alivio del dolor postoperatorio efectivo y no narcótico durante un máximo de 5 días., Hay cuatro modelos de bomba disponibles: uno con un caudal fijo que no se puede cambiar; uno que suministra una infusión basal y también permite la entrega de bolos bajo demanda; uno que permite al usuario ajustar el caudal dentro de un rango predeterminado; y uno con un controlador de velocidad ajustable y un dispositivo de bolo. Hay varios tamaños y tipos de catéteres disponibles para administrar el medicamento. Según la compañía, alrededor de 700 hospitales están utilizando bombas ON-Q Después de procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, cardiotorácicos, urológicos, ginecológicos, obstétricos, ortopédicos y generales.,

mientras que la bomba ON-Q Puede proporcionar un alivio eficaz del dolor, numerosos hospitales y centros quirúrgicos ambulatorios han reportado problemas de manejo potencialmente dañinos asociados con el uso del dispositivo. Recientemente, un hospital informó de un evento grave que puede haber sido relacionado con el vaciado prematuro de la bola reservorio que contiene el medicamento. Un paciente había sido enviado a casa con una bomba ON-Q llena de un anestésico local. El cirujano le pidió al paciente que regresara en 5 días para recargar la bomba durante otros 5 días., Dos días después de que se rellenara la bomba, el paciente fue llevado al Departamento de emergencias (ED) en paro cardíaco.

el personal del ED notó que la bola del reservorio de medicación de la bomba ON-Q estaba vacía. Inicialmente, no sabían qué medicamento se había entregado al paciente o qué tan rápido se había entregado porque el dispositivo no estaba etiquetado. (En su simplicidad, la bomba ON-Q no registra el historial de infusión, por lo que no había registro de la rapidez con la que se administró el medicamento.) Cuando el personal del departamento de emergencias se enteró de que la bomba contenía un anestésico local, se determinó un nivel de fármaco., Sin embargo, esta prueba de laboratorio tuvo que ser realizada por un laboratorio externo, por lo que los resultados no estaban fácilmente disponibles para ayudar a guiar el tratamiento del paciente o determinar la causa de su paro cardíaco. Más tarde, se encontró que un nivel de anestésico local estaba elevado, pero no alarmante. Desafortunadamente, los esfuerzos de rescate no tuvieron éxito y el paciente murió, aunque su muerte probablemente no estaba relacionada con el incidente., Hasta la fecha, el personal del hospital solo puede especular con respecto a la causa del vaciado prematuro del reservorio de medicamentos—tal vez la manipulación del paciente—y si la toxicidad del medicamento jugó algún papel en la muerte del paciente.

se han notificado otros posibles problemas de proceso con el uso de la bomba ON-Q, que se describen a continuación.

Se utiliza sin formación del personal. Hemos recibido informes de pacientes que aparecen en unidades postoperatorias con una bomba ON-Q en las que el personal nunca había visto las bombas ni había recibido información sobre su uso.

Se utiliza sin intervención de la farmacia., En muchos casos notificados, las bombas se probaron en el quirófano y / o se usaron regularmente sin conocimiento de farmacia. El primer encuentro de la farmacia con el dispositivo a menudo ocurrió cuando las enfermeras llamaron a la farmacia porque la bola del depósito estaba vacía y no sabían qué hacer, o cuando se informó al personal de la farmacia que un ensayo de «bola de dolor» comenzaría al día siguiente. Un hospital informó que la única forma en que la farmacia sabía sobre el uso de la bomba ON-Q era a través de Farmacéuticos basados en unidades que casualmente aprendían sobre ellos de las enfermeras.

sin perfiles de farmacia de pedidos., Incluso cuando la farmacia tiene conocimiento sobre el uso de los dispositivos, los pedidos de los medicamentos rara vez se perfilan o examinan. En muchos casos, las bombas se inician en el quirófano, y el «orden» es parte de la documentación intraoperatoria. Por lo tanto, no se envía una orden a la farmacia para los medicamentos que se entregan por la bomba. Algunos farmacéuticos nos dijeron que ahora utilizan un formulario de pedido estándar para bombas ON-Q. Una farmacéutica nos dijo que tenía que construir plantillas de pedidos especiales para las bombas., Los farmacéuticos también pueden tener que recordar detectar interacciones con medicamentos y alergias si tal detección no ocurre automáticamente.

preparación de Medicamentos fuera de la farmacia. Muchas bombas ON-Q no se llenan en la farmacia; se llenan en el quirófano donde rara vez hay un sistema de doble comprobación independiente, y donde el etiquetado y la comunicación de entrega pueden no ser suficientes. Recientemente nos enteramos de un error en el que las bombas para dos pacientes se llenaron con un anestésico local que contenía epinefrina, en lugar de usar el anestésico local solo., (Los vasoconstrictores tales como epinefrina no se recomiendan para la infusión continua vía bombas on-Q. En un caso, la enfermera notó el error y lo corrigió después de que el paciente recibiera solo 1 mL del medicamento equivocado. En el otro caso, el paciente desarrolló daño tisular grave y requirió atención de seguimiento. La preparación farmacéutica del medicamento a veces se ha encontrado con resistencia porque los cirujanos afirman que no saben hasta el final del caso si quieren usar la bomba., El producto también se puede comercializar de una manera que promueva la autonomía del médico y promocione el llenado de las bombas por el cirujano o anestesiólogo en el quirófano como una ventaja (una estrategia de marketing que desaconsejamos). Una farmacéutica del hospital informó que pensaba que la farmacia estaba preparando todos los medicamentos para las bombas ON-Q solo para enterarse de que los cirujanos también estaban preparando bombas en el quirófano.

uso con medicamentos que no sean anestésicos locales. La bomba ON-Q está diseñada para administrar anestésicos locales a sitios quirúrgicos para el alivio del dolor no narcótico., La información del producto de la compañía sugiere usar ropivacaine, Bupivacaine, o lidocaine. Sin embargo, I-Flow, la compañía que comercializa ON-Q, también proporciona información sobre la estabilidad cuando varios anestésicos locales se mezclan con dexametasona, Ketorolaco, sulfato de morfina y Ketorolaco, ceftriaxona o cefazolina, lo que implica que mezclar los anestésicos locales con otros medicamentos es Seguro y tal vez incluso efectivo. Sin embargo, la compañía no proporciona datos que respalden esto y no hace ninguna recomendación específica con respecto al uso de estos productos con ON-Q.,

también hemos recibido informes de que los cirujanos han agregado vancomicina, e incluso fentanilo, al anestésico local. Con una bomba simplista que promete una precisión de entrega de ±15% de la velocidad de infusión marcada (± 20% para modelos con caudales ajustables), el uso con antibióticos y medicamentos como Ketorolaco, morfina y fentanilo puede no ser aconsejable.

velocidad de perfusión variable. La precisión de la velocidad de la bomba de administración de medicamentos depende de llenar la bola del depósito con una cantidad exacta de medicamento., El volumen de llenado adecuado es variable según el tipo de bomba y la duración de la terapia. El llenado excesivo o insuficiente de la bola da lugar a tasas variables de infusión. La parte del limitador de flujo de la bomba también debe estar en contacto con la piel del paciente y mantenerse alejada de cualquier terapia de frío (por ejemplo, bolsas de hielo) o de lo contrario el medicamento se infundirá más lentamente de lo esperado. La cinta adhesiva sobre el filtro puede afectar el caudal. La velocidad de flujo también es impredecible si el dial no se hace clic en su lugar en el ajuste numérico adecuado., También se ha reportado confusión al determinar la velocidad correcta de infusión para bombas con catéteres dobles, con cada puerto infundiendo la mitad del volumen total de medicación. Si los pacientes reciben demasiada bupivacaína, ropivacaína o lidocaína—los medicamentos más comúnmente utilizados con bombas ON-Q—cardiotoxicidad es posible.

concentraciones variables., Escuchamos a un farmacéutico que vio un protocolo hospitalario para bombas ON-Q con más de 17 concentraciones disponibles para bupivacaína, ropivacaína y lidocaína porque el personal cambió la concentración cuando necesitaron cambiar la dosis (similar a la regla de 6). El uso de concentraciones no estándar ha contribuido a errores de preparación y dosificación.

medicamento sin etiquetar. La bola del reservorio del fármaco (o tubo de la bomba ON-Q) se ha encontrado sin etiquetar, particularmente cuando la bola se ha llenado en el quirófano., En los casos en que no hay «orden» para el medicamento o la bomba, el medicamento que se administra puede ser desconocido por aquellos que brindan atención al paciente.

documentación de la administración de medicamentos. Si la farmacia perfila los pedidos de bombas ON-Q, la terapia farmacológica puede aparecer en el registro de administración de medicamentos (MAR) generado por computadora por las enfermeras. Pero varios miembros del personal del hospital nos dijeron que la bomba ON-Q no aparece en su MARs, y no monitorean ni documentan el tipo y la cantidad de medicamento administrado a través de este método de administración.

duración extendida del uso., Al igual que en el caso descrito inicialmente en este artículo, algunos médicos están rellenando la bomba ON-Q Después de 5 días de uso. Sin embargo, el fabricante indica que la bomba no debe rellenarse y que solo está destinada para un solo uso (hasta 5 días), después de lo cual la bomba debe retirarse y desecharse. El uso más prolongado puede presentar un problema de control de la infección.

analgésicos concomitantes. Al igual que con otras formas de administración de analgesia, las dosis máximas no claras de los anestésicos locales administrados por la bomba ON-Q y el posible uso concomitante de analgésicos por otras vías de administración son motivo de preocupación., Por ejemplo, muchos conjuntos de órdenes de larga data ya incluyen medicamentos para el dolor intermitentes y/o continuos, que aún pueden promulgarse a pesar del uso de la bomba ON-Q. Dado que la farmacia puede no estar al tanto del uso de la bomba o de las órdenes relacionadas con el perfil, es posible que no se identifique la terapia duplicada innecesaria y potencialmente peligrosa. Por ejemplo, uno de nuestros consultores estuvo recientemente en un hospital donde revisó la historia clínica de un paciente con órdenes simultáneas de una bomba ON-Q, analgesia controlada por el paciente y Ketorolaco cada 8 horas.,

recomendaciones de prácticas seguras

consulte la tabla 1 a continuación para obtener una lista de estrategias sugeridas para mejorar la seguridad al usar bombas ON-Q. Tenga en cuenta también: si bien este artículo presenta problemas asociados con la gestión de las bombas ON-Q, hay otras bombas elastoméricas fabricadas por otras empresas que pueden tener problemas similares. Por favor, tome medidas para reducir el riesgo de errores y eventos adversos con estas bombas y, por lo tanto, maximizar los beneficios potenciales de esta forma de control del dolor., De hecho, se debe considerar un análisis de modo y efectos de falla (FMEA) en los hospitales que están utilizando estos dispositivos o están considerando su uso.