los esguinces de tobillo altos pueden ser un desafío con su tiempo de recuperación único y sus opciones de tratamiento. En consecuencia, estos autores comparten ideas de la literatura, así como su experiencia para discutir la evaluación, el tratamiento y las secuelas asociadas específicas de los esguinces de tobillo altos en jugadores de fútbol.
Los jugadores de fútbol pueden soportar una gran cantidad de lesiones a lo largo de su carrera debido a las altas demandas físicas de la práctica y la competencia., Los esguinces de tobillo son algunas de las lesiones más comunes, pero es importante distinguir la diferencia entre los esguinces de tobillo laterales y los esguinces de tobillo altos debido a las diferencias en el tratamiento y el tiempo de recuperación.
un esguince de tobillo alto se define como lesión del ligamento tibiofibular inferior anterior (AITFL), los ligamentos tibiofibulares inferiores posteriores profundos y superficiales (PITFL) y el ligamento tibiofibular interóseo (lio). El mecanismo de lesión implica rotación externa y / o hiperdorsiflexión del tobillo.,
en el fútbol, estas lesiones a menudo ocurren durante el contacto directo, como el bloqueo y el abordaje, así como durante los movimientos pivotantes. Osbahr y sus colegas encontraron que el liniero y los linebackers tenían la incidencia más alta de esguinces de tobillo altos en comparación con otras posiciones.1 los esguinces de tobillo altos son poco comunes, representando aproximadamente el 24.6 por ciento de las lesiones de tobillo en atletas con una incidencia de 2.09 de cada 100,000 personas en la población general.,2,3 a menudo, estos esguinces llevan a un tiempo de recuperación más largo, lo cual es importante tener en cuenta al tratar a los atletas que necesitan volver a la actividad lo antes posible. El tiempo promedio de recuperación para los esguinces de tobillo altos varía entre 15 y 46 días en promedio, que es significativamente mayor que el tiempo de recuperación, 6,5 días en promedio, para los esguinces laterales de tobillo comunes.4
Essential Diagnostic Insights
uno puede diagnosticar esguinces de tobillo altos a través de una combinación de hallazgos clínicos e imágenes avanzadas., Clínicamente, los pacientes pueden quejarse de dolor a lo largo del tobillo anterolateral distal con el dolor irradiando proximalmente. La prueba clínica con mayor especificidad (aproximadamente 93.5 por ciento) para el diagnóstico de lesiones sindesmóticas es la prueba de compresión. El proveedor aprieta la tibia y el peroné juntos en la parte media de la parte inferior de la pierna. Si uno provoca dolor a lo largo de la sindesmosis, la prueba es positiva (ver la primera foto de arriba). Los médicos pueden realizar una prueba de rotación externa rotando externamente el pie con la cadera y la rodilla del paciente a 90 grados., El examen es positivo para una lesión sindesmótica si uno provoca dolor en la sindesmosis (ver la segunda foto de arriba).
La sensibilidad a la palpación de los ligamentos sindesmóticos tiene la mayor sensibilidad para el diagnóstico de esguinces de tobillo altos. Los médicos también pueden realizar un examen de dorsiflexión forzada, que es positivo cuando se provoca dolor a lo largo de la sindesmosis con dorsiflexión forzada del tobillo, y hay alivio parcial del dolor con compresión de la tibia y el peroné.,5 en 2012, Miller y sus colegas informaron una correlación entre la altura de la zona de lesión y el tiempo de recuperación después de la lesión.6 definieron la zona de lesión como la distancia desde el peroné distal hasta el punto más alto de sensibilidad a lo largo de la membrana interósea.6 la incapacidad para realizar un solo salto en la pierna y el dolor desproporcionado a la lesión aparente también pueden ser hallazgos clave en el proceso de diagnóstico.
Los médicos deben obtener imágenes radiográficas para evaluar la inestabilidad y otras lesiones asociadas., Se puede utilizar la proyección anteroposterior (AP) para identificar la inestabilidad sindesmótica y del tobillo. La superposición tibiofibular (TFO) es la distancia entre el borde medial del peroné y el borde lateral del tubérculo tibial anterior. Se puede medir el solapamiento tibiofibular tanto en las vistas de AP como de embutir, un cm proximal al plafón tibial. El valor normal en la sindesmosis intacta es un promedio de un mm en la vista de embutir y seis mm en la vista de PA. El valor disminuirá en pacientes con una sindesmosis lesionada.,
otra medida que puede ayudar en el diagnóstico es el espacio claro tibiofibular (TFCS), la distancia entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la incisura peroneal de la tibia un cm proximal al plafón tibial. Esta distancia tiene un rango normal promedio de menos de seis mm. también se puede utilizar el espacio claro medial para evaluar indirectamente la estabilidad de la sindesmosis. Esta es la distancia entre el borde medial del talud y el borde lateral del maléolo medial en la vista de mortaja., El valor promedio de un tobillo no lesionado es menor de cuatro mm o menor de dos a tres mm de diferencia en comparación con la extremidad contralateral. Si un diagnóstico no está claro, se pueden obtener radiografías de estrés, pero un examen preciso puede ser difícil en una lesión aguda debido al dolor y la hinchazón asociados.
si las radiografías son normales y el médico aún sospecha inestabilidad, debe considerar la ecografía diagnóstica, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Nuestra preferencia por el diagnóstico por imágenes es la RMN., Las lesiones auxiliares pueden ser un factor que contribuye a un curso de recuperación prolongado, incluyendo defectos osteocondrales del tobillo que a menudo actúan como generadores de dolor. Los médicos también deben considerar el tejido cicatricial secundario y el síndrome de pinzamiento cuando se trata de una recuperación prolongada después de una lesión en el tobillo. Las imágenes avanzadas pueden ayudar a diagnosticar la lesión sindesmótica, así como cualquier otra patología asociada que pueda afectar el tratamiento y la recuperación.
El ultrasonido puede identificar lesiones en las estructuras superficiales, como el ligamento tibiofibular inferior anterior, y es útil para las pruebas de esfuerzo dinámicas., Sin embargo, el ultrasonido no es tan preciso en el diagnóstico de esguinces de tobillo altos en comparación con la TC o la RMN. Una TC puede ayudar a identificar una diástasis de dos mm o más entre la tibia y el peroné, y es más precisa en el diagnóstico de lesiones sindesmóticas cuando se comparan extremidades lesionadas y contralaterales.
La resonancia magnética es una herramienta importante para ayudar a identificar la etiología de la lesión, confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la lesión., Los hallazgos de imágenes de resonancia magnética para esguinces agudos de tobillo altos incluirían el ligamento tibiofibular inferior anterior y/o la discontinuidad del ligamento tibiofibular inferior posterior a nivel del plafón tibial, un contorno de ligamento ondulado o curvado o ausencia total del ligamento en las imágenes ponderadas en T1 y T2 (ver terceras imágenes arriba)., En la imagen ponderada en T2, se observará la intensidad de la señal que rodea un ligamento tibiofibular inferior anterior lesionado y un ligamento tibiofibular inferior posterior en la imagen transversal y / o señal fluida dentro del ligamento tibiofibular distal, lo que significa una interrupción en la sindesmosis.7 determinar la gravedad del esguince y la presencia de lesiones asociadas es importante al determinar un plan de tratamiento.8
opciones de tratamiento pertinentes para los esguinces de tobillo altos
El tratamiento conservador se centra en reducir la inflamación y prevenir daños adicionales., Uno debe intentar un cuidado conservador para lesiones menos severas y estables sin diástasis significativa. El tratamiento debe comenzar con reposo, hielo, compresión, elevación y grabación. Muchos médicos permitirán la carga de peso como tolerado o la inmovilización con progresión a la carga como tolerado en una bota para caminar. La no carga de peso y la inmovilización durante tres a cinco días después de la lesión pueden ayudar a resolver la inflamación y el edema.,
Los médicos pueden utilizar modalidades adicionales de fisioterapia, como masaje, ultrasonido, hidromasaje, estimulación eléctrica y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Los pacientes pueden utilizar una tobillera con cordones y participar en un programa intensivo de rehabilitación funcional de cuatro a seis semanas después de la lesión.7,8,9 con lesiones recalcitrantes, las inyecciones diagnósticas y terapéuticas pueden estar indicadas para ayudar a romper el ciclo de inflamación y ayudar a que el atleta vuelva a la actividad.,
para lesiones más graves con diástasis Franca, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son prevenir la recurrencia futura y disminuir el tiempo de recuperación de lesiones sindesmóticas inestables. La corrección quirúrgica puede incluir la reparación sindesmótica con fijación del dispositivo de retención de tornillo o sutura. No ha habido datos definitivos que indiquen qué técnica produce resultados significativamente mejores.,
cuando se utiliza la fijación del tornillo, se debe insertar uno o dos tornillos de 25 a 30 grados al plano coronal del tobillo, al menos un cm por encima de la articulación del tobillo, pero preferiblemente de dos a tres cm proximal a la articulación del tobillo. El cirujano puede usar una pinza ósea para reducir y comprimir la sindesmosis, pero se debe tener cuidado de evitar la compresión excesiva o la mala reducción. La reducción asistida por artroscopia puede ser beneficiosa para garantizar una reducción adecuada de la sindesmosis y permitir el desbridamiento del tejido cicatricial que puede prevenir la reducción completa., Asegúrese de cruzar un total de al menos tres a cuatro cortezas cuando use la fijación del tornillo. Retire los tornillos entre ocho y 12 semanas después de la operación para evitar rigidez y fallas en el hardware. También se puede emplear la artroscopia para evaluar los ligamentos y la sindesmosis.
Los cirujanos también pueden utilizar la fijación dinámica con un dispositivo de retención de sutura para permitir la micromoción de la sindesmosis, reducir la necesidad de retirar el hardware en el futuro y potencialmente permitir una carga más temprana en comparación con la fijación de tornillo., En su meta-análisis de revisión de los resultados de estabilización dinámica, Grassi y colegas concluyeron que hay un menor riesgo de reducción inadecuada, recurrencia y reoperación en un seguimiento final de aproximadamente dos años.10 Al igual que con la fijación por tornillo, el cirujano puede utilizar cuidadosamente una abrazadera ósea para comprimir la sindesmosis. Se debe colocar el botón de sutura en una ubicación y dirección similares a las descritas anteriormente con la fijación del tornillo. Los cirujanos pueden emplear la fijación dinámica de forma independiente o en combinación con un tornillo o un segundo dispositivo de fijación dinámica.,
la artroscopia es un método de tratamiento adicional que se puede realizar para el tratamiento de los esguinces de tobillo altos. Puede permitir el desbridamiento del tejido interpuesto dentro de la sindesmosis y ayudar a facilitar la reducción. Para ayudar a detectar la diástasis, inserte una sonda en la sindesmosis (vea las cuartas imágenes de arriba). Si se puede pasar una sonda de tres mm o más en la sindesmosis, hay una fuerte indicación de que el ligamento tibiofibular inferior anterior, sindesmosis y/o el ligamento tibiofibular inferior posterior están lesionados.,9 el cirujano puede utilizar la artroscopia para evaluar la articulación del tobillo y buscar cualquier otra patología, como lesiones osteocondrales, que pueden cambiar las opciones de tratamiento y el tiempo de recuperación esperado.
además de las técnicas antes mencionadas, se puede imbricar o reparar el ligamento tibiofibular inferior anterior si los restos están intactos. El cirujano también puede recrear el ligamento con la utilización de otro tejido si el ligamento tibiofibular inferior anterior está ausente.11 los ejemplos podrían incluir la utilización de un autoinjerto o la incorporación de tendón de aloinjerto., Uno puede realizar la fusión sindesmótica como un procedimiento de rescate si otras opciones de tratamiento fallan.
nuestra técnica preferida es una construcción híbrida que utiliza un tornillo de 4,5 mm a través de cuatro cortezas, así como la implementación de un dispositivo de retención de sutura para actuar como una fuerza estabilizadora dinámica cuando retiramos el tornillo a los tres meses. Colocamos la fijación bajo guía artroscópica con desbridamiento artroscópico adicional según sea necesario (ver Quinta imágenes arriba).,
determinar el retorno apropiado al deporte para atletas con esguinces de tobillo altos
si la corrección quirúrgica no está justificada, el tratamiento conservador debe comenzar inmediatamente. Uno debe determinar el tiempo para volver al deporte basado en el dolor del paciente y la capacidad funcional. No hay directrices específicas en la literatura. En la experiencia del autor principal, la mayoría de los médicos utilizarán las opiniones y recomendaciones del fisioterapeuta. Comience lentamente y si no hay dolor, luego avance la actividad del paciente., Si el atleta vuelve a la actividad demasiado rápido, puede experimentar una disminución del rendimiento y una mayor probabilidad de empeorar la gravedad de la lesión o volver a sufrir lesiones.
Si se realiza una corrección quirúrgica, el regreso al deporte depende de los procedimientos realizados y de las lesiones coexistentes. Si el cirujano utiliza tornillos, el regreso al deporte puede retrasarse hasta la extracción del tornillo, que generalmente ocurre de dos a tres meses después de la colocación para evitar fallas en el hardware., En una revisión sistemática que analizó el retorno al deporte después de lesiones sindesmóticas de tobillo, Vancolen y el equipo observaron que el tiempo promedio para regresar al deporte fue de 41,7 días para el tratamiento no quirúrgico y 55,2 días para el tratamiento quirúrgico.4
lo que debe saber sobre posibles secuelas con esguinces de tobillo altos
Si se intenta un cuidado conservador, el paciente puede continuar teniendo limitación funcional debido a la inestabilidad continua, osificación heterotópica y dolor., Esto puede suceder si la sindesmosis está más gravemente dañada de lo que se pensaba originalmente, si hay otras lesiones concomitantes o si el atleta intenta volver a hacer deporte demasiado rápido. Si esto ocurre, es probable que el paciente necesite una fijación quirúrgica y una evaluación para determinar la presencia de otras lesiones como sinovitis u lesiones osteocondrales.12
el tratamiento quirúrgico también puede fallar o plantear desafíos. Las complicaciones del tratamiento quirúrgico pueden incluir infección, falla de hardware, mala reducción, osificación heterotópica y artritis., La mala reducción puede causar rigidez o provocar daños adicionales, como lesiones osteocondrales, sinovitis y artritis. Una tomografía computarizada puede ayudar a evaluar la mala reducción que, si está presente, puede requerir que el paciente se someta a más procedimientos quirúrgicos para eliminar el hardware, corregir la mala reducción y abordar otras lesiones. Si esto no se corrige, puede ocurrir un daño adicional con una menor probabilidad de volver al deporte.
tanto para las lesiones administradas de forma conservadora como quirúrgicamente, la recurrencia es una posible consecuencia de los esguinces de tobillo altos. Aproximadamente 9.,El 8 por ciento de los esguinces de tobillo altos que ocurren son lesiones recurrentes.12 en el caso de una recurrencia de lesión en jugadores de fútbol, es probable que sea necesario un manejo quirúrgico con un curso de rehabilitación prolongado antes de regresar al deporte, dependiendo del paciente, las lesiones asociadas y el tratamiento previo.12
en conclusión
el objetivo general del tratamiento para los jugadores de fútbol que experimentan un esguince de tobillo alto es volver al deporte sin limitaciones. Uno puede lograr este objetivo a través de un diagnóstico rápido y la determinación de la gravedad de la lesión utilizando evaluaciones clínicas y de imágenes., Con base en la estabilidad y gravedad de la lesión, uno debe iniciar métodos conservadores de cuidado temprano en todos los casos y asegurar la consideración quirúrgica apropiada para aquellos con lesión severa.
la identificación adecuada de la lesión es primordial en el atleta. Si se produce una interrupción completa del ligamento y no se trata, el atleta estará destinado a la artrosis degenerativa del tobillo. El médico debe realizar la estabilización anatómica de la sindesmosis cuando ha identificado la diástasis a través de la evaluación clínica y las imágenes., El médico debe ser consciente del grado de lesión y ser capaz de identificar si hay una necesidad de intervención quirúrgica.
Dr. Stack es un residente de tercer año en Highlands-Presbyterian / St. Luke’S Residency Program en Denver, CO.
El Dr. Ng es ex presidente de la Junta Americana de Cirugía de pie y Tobillo y director de Becas de la Rocky Mountain Foot and Ankle Reconstructive Fellowship.
