una discusión de la lesión con aguja del nervio alveolar inferior y del nervio lingual por inyecciones transdérmicas y trans-mucosas concomitantes con tendinitis temporal ipsilateral.
la ADA estima de manera conservadora que hay más de 300 millones de inyecciones de anestésico local administradas cada año por dentistas en los Estados Unidos.de los más de 300 millones de inyecciones, se estima que un 50% probablemente se dirigieron al nervio alveolar inferior que suministra los dientes inferiores, el piso de la boca, la mucosa bucal, la lengua, el labio y la piel del mentón (ver Figura 1)., Dado que muchas condiciones de dolor que involucran el nervio trigémino también exhiben dolor referido, es importante que el médico y el dentista discriminen el dolor en la articulación temporomandibular, la oreja o el labio inferior y los dientes. Algunas facultades de medicina, como la Facultad de Medicina de Quillen en Johnson City, Tennessee, también enseñan inyecciones dentales para aumentar el papel de los médicos de familia con respecto al trauma oral menor, así como el alivio temporal del dolor en entornos rurales., Un amigo médico que se graduó de Quillen me comentó que era frustrante intentar dar el bloqueo del nervio alveolar inferior (IAN) ya que la región parecía vaga y muy difícil de relacionar con los puntos de referencia anatómicos dados. Él y otros estudiantes de Medicina encontraron que el bloque era muy difícil de implementar. Incluso para un dentista experimentado, todavía puede ser un bloqueo difícil de dar, ya que los puntos de referencia anatómicos no son estáticos, y los puntos de referencia para la inyección pueden variar de un paciente a otro., Por lo tanto, el bloqueo se está administrando esencialmente «a ciegas», ya que no hay otra forma de administrar la inyección. Aproximadamente un paciente de cada 26.000 experimenta una punción del nervio.2 se especula que en algunos casos, el médico puede inyectar accidentalmente el epimesio del nervio con anestésico local con lesión tóxica resultante también., La literatura actual sugiere que la lesión en el nervio LAN o lingual es resultado de la punción con aguja, el corte de la aguja, la transección parcial, la punta doblada de la aguja que se retira a través del nervio después de entrar en contacto con el hueso, o una reacción de hipersensibilidad al anestésico local o al conservante que a menudo se encuentra en el anestésico local. El conservante mencionado se incluye en el medio anestésico para estabilizar la epinefrina cuando se agrega como vasoconstrictor y así extender la duración e intensidad del anestésico., Sin un conservante, la epinefrina solo sería buena durante 48 horas aproximadamente. Los anestésicos dentales ahora contienen bisulfito de sodio como conservante para la epinefrina, mientras que en botellas de dosis múltiples el conservante sigue siendo metilparabeno. El metilparabeno fue en un tiempo el conservante encontrado en los carpules anestésicos dentales también.
cuanto más grave sea la lesión real del nervio, menos probable será que se cure y se resuelva con el tiempo. Actualmente, la mayoría de los expertos invocan la línea de tiempo de 6 semanas como el punto de no retorno para la curación del nervio con una disminución correspondiente de los síntomas., Si el nervio no se ha curado solo en seis semanas, entonces se hace un esfuerzo para ayudar a estimular el potencial nervioso para sanar con varios medicamentos y protocolos. Se está realizando mucha investigación en un esfuerzo por comprender la lesión y reparación de los nervios. Actualmente, los investigadores están estudiando una proteína neurotransmisora que se encuentra en todo el cuerpo humano llamada neuronal óxido nítrico sintasa (nNOS). Este compuesto químico es ubicuo y tiene una serie de funciones., Hay alguna evidencia de que el dolor nervioso persistente que sufre un paciente es el resultado de la migración de nNOS del cuerpo celular al sitio axonal de la lesión nerviosa. Se cree que el nNOS se acumula en el sitio de la lesión y, con suficiente concentración, causa actividad ectópica o hipersensibilidad de la membrana nerviosa.3
También hay investigaciones que muestran la brotación de fibras de dolor aferentes de gran diámetro en el asta dorsal medular de las láminas III-IV a la lámina II en la médula espinal a los siete días después de la lesión nerviosa., Esto puede estar relacionado con la condición posterior a la lesión del nervio periférico por la que se produce alodinia—un fenómeno donde los estímulos táctiles no nocivos pueden inducir una sensación de dolor.4
Cuando hay lesión IAN, el paciente puede experimentar entumecimiento a lo largo de la distribución de la IAN o el nervio lingual, o el paciente puede tener un dolor agudo o incluso una sensación de ardor. Curiosamente, muchos pacientes que exhiben lesión del nervio LAN o lingual encuentran que el acto de masticar chicle o comida parece disminuir temporalmente el dolor., La razón probable de esto es que los diferentes mecanorreceptores tienen diferentes Trillas para la activación. Los neurofisiólogos explican que la presión, la temperatura y los receptores táctiles tienen un dominio competitivo sobre los receptores del dolor. Aunque masticar a menudo apaga el receptor del dolor, es solo un beneficio temporal.
La Mitad de todos los pacientes que sufren dolor de nervios LAN o lingual no recuerdan una sensación de descarga eléctrica mientras se insertó la aguja en el área del nervio. Aproximadamente el 70% de las lesiones por inyección afectan al nervio lingual y el 30% afecta al IAN., El aumento de la afectación del nervio lingual es probablemente debido a la anatomía de la língula de la mandíbula donde el curso del nervio lingual no está tan protegido, y la naturaleza monofascicular del nervio lingual en el lugar de la inyección.2
Reporte de caso
paciente de sexo femenino de 60 años de edad con antecedentes de múltiples procedimientos de Cirugía general. A su leal saber y entender, ha tenido una cirugía correcta de la ATM dos veces—una en 1994 y la segunda en 1997. Su dolor persistente estaba localizado en su ATM derecha y en el IAN derecho.,
el examen reveló una distensión o esguince del tendón temporal derecho en el proceso coronoide mandibular. El dolor se localizó en la ATM y el arco cigomático y fue remitido por infiltración anestésica local del tendón lateral del músculo temporal. Es una experiencia común que el dolor » ATM » sea el resultado de una tensión o lesión en la inserción del tendón lateral del músculo temporal.
Una vez remitido el dolor temporal, se abordó el dolor IAN. Una clave de diagnóstico cardinal para la lesión de IAN es el alivio del dolor mientras mastica como fue el caso de este paciente., La paciente fue informada de la naturaleza de su problema y accedió a una infiltración del nervio IAN con anestésico local no vasoconstrictor al 3%. La infiltración bloqueó los síntomas dolorosos. Se informó al paciente del posible beneficio antiinflamatorio de la inyección de Sarapin en el lugar de la inyección y se le administró la inyección. El Dr. Wesley Shankland de Columbus Ohio también prescribe MEDROL dose pak y ha tenido gran éxito con el régimen de anestésico local mezclado con Sarapin y Medrol oral., En el caso de esta paciente, fue difícil determinar cuándo comenzó el dolor en la ein, ya que tenía una condición suprayacente que afectaba el tendón temporal lateral derecho.
Esta paciente fue inyectada tres días consecutivos y luego fue despedida a su área de residencia. El seguimiento se realizó por teléfono y 60 días después de la inyección el paciente estaba Libre de dolor. El paciente tenía dos afecciones, dolor en el tendón temporal lateral derecho y dolor en el tendón derecho. Ambas condiciones se resolvieron con medicamentos inyectables y no requirieron tratamiento más avanzado.,
conclusión
Este paciente tenía antecedentes de dolor facial y mandibular desde al menos 1994. Es imposible determinar si los dos procedimientos de cirugía de la ATM del lado derecho fueron beneficiosos ya que el paciente tenía compromiso tendinoso temporal de duración indeterminada. En su historial, la paciente creía que sus síntomas habían persistido durante 16 años y dos meses en el momento del examen. La naturaleza dual de sus síntomas estaba relacionada con una tensión del tendón temporal derecho y el IAN derecho. El tendón temporal se bloqueó primero, con la resolución de su dolor de cabeza, articulación de la mandíbula y dolor en la cara., El bloqueo en el foramen mandibular resolvió el dolor del nervio alveolar inferior. Si solo hubiera sido consciente del dolor temporal, no podría haber resuelto el dolor de IAN, y por el contrario, si solo fuera consciente del dolor de IAN, pero no fuera consciente del dolor del tendón temporal, el complejo de síntomas no se habría resuelto. Este caso no solo destaca dos condiciones diferentes, sino que también revela la complejidad de los síntomas y procedimientos quirúrgicos previos que probablemente se relacionaron con más de una condición no diagnosticada., Las cirugías de la ATM realizadas a mediados de la década de 1990 pueden haber sido mecánicamente beneficiosas pero, en opinión de la paciente, no abordaron el dolor que estaba sufriendo.
» cuando hay lesión IAN, el paciente puede experimentar entumecimiento a lo largo de la distribución del IAN o el nervio lingual, o el paciente puede tener un dolor agudo o incluso una sensación de ardor.»
- 1. Distribución de los nervios maxilar y mandibular y del ganglio submaxilar (Fig. 778). 20th U. S. edition of Gray’s Anatomy of the Human Body (en inglés). 1918.
- 2., Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V, and Jordan RCK. Daño del nervio Lingual debido a bloqueos del nervio alveolar inferior. J AM Dent Assoc. 2003. 134(2): 195-1199.
- 3. Davies SL, Loescher AR, Clayton NM, Bountra C, Robinson PP, and Boissonade FM. expresión de nNOS tras lesión del nervio alveolar inferior en hurón. Investigación Cerebral. 19 Nov 2004. 1027(1-2). pp 11-17.
- 4. Iwata K, Imai T, Tsuboi y, Tashiro a, Ogawa a, Morimoto T, Masuda y, Tachibana Y, and Hu J. Alteration of Medullary Dorsal Horn Neuronal Activity Following inferior Alveolar Nerve Transection in Rats. J Neurofisiología., 2001. 86: 2868-2877.
