resumen
La tenosinovitis estenosante del flexor de la vaina del tendón flexor digital, también conocida como dedo del gatillo, ocurre cuando hay un desajuste de tamaño entre el tendón flexor y el sistema de polea retinacular circundante en la primera polea anular (A1). La polea A1 cubre la articulación metacarpofalángica (MCP) en la base del dedo. Cuando el tendón flexor se espesa o se inflama, su capacidad para deslizarse adecuadamente a través de la vaina del tendón flexor se ve afectada. Por lo tanto, el tendón se atrapa a medida que el dedo se flexiona y se extiende., El dedo en el gatillo es una condición frecuente para la mayoría de los cirujanos de mano, y a menudo coexiste con otros trastornos como la diabetes, la artritis reumatoide, la amiloidosis y el síndrome del túnel carpiano.1-3 la causa es a menudo idiopática, aunque se ha especulado que es el resultado del uso excesivo o movimientos repetitivos del dedo.1,4 el manejo conservador incluye la modificación de la actividad, el entablillado, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a corto plazo, la inyección de corticosteroides y otras terapias adyuvantes., Este video muestra un enfoque quirúrgico para el tratamiento del dedo del gatillo a través del procedimiento de liberación de la polea A1 abierta.
Descripción general del caso
presentación clínica
Los pacientes a menudo se presentan inicialmente con chasquido, captura o bloqueo indoloro del(los) dígito (s) afectado (s), seguido de progresión a episodios dolorosos y dificultad espontánea en la extensión del dígito. El dolor se localiza sobre el aspecto palmar de la articulación MCP y puede irradiar hacia la palma o el dedo distal. Los pacientes pueden describir limitaciones funcionales para agarrar objetos y realizar tareas que requieren destreza manual., Algunos pacientes despiertan con los dedos afectados bloqueados en la posición flexionada, con un «desbloqueo» gradual a lo largo del día.1 si es grave, el dedo puede permanecer bloqueado en su posición, lo que requiere una manipulación pasiva de la espalda en el estado relajado.
examen físico
el examen físico revela bloqueo o clic del dedo afectado al abrir y cerrar la mano, aunque esto puede no ocurrir de manera consistente con cada flexión del dedo. El engrosamiento, la hinchazón o incluso un nódulo sensible se siente típicamente sobre la articulación MCP.,1,4 los pacientes se quejan de dolor o sensibilidad alrededor de la articulación MCP, a menudo se vuelven reacios a flexionar y extender completamente el dedo. Esta inmovilidad puede conducir a una contractura secundaria en la articulación interfalángica proximal (PIP).1,5 a medida que la fascia palmar que cubre la vaina del tendón se espesa gradualmente, puede tirar del dedo para que permanezca en una posición flexionada. Además, no es raro que varios dígitos se vean afectados por el dedo del gatillo.,6
Historia Natural
Si no se trata, los pacientes con dedo en gatillo experimentarán dolor creciente y movilidad de los dedos disminuida a medida que el tendón se vuelve más engrosado e inflamado. Esta discapacidad en desarrollo puede requerir el uso crónico de analgésicos, además de adaptaciones apropiadas y ajustes en el estilo de vida.
justificación del tratamiento
El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes que experimentan dolor persistente y deterioro, a pesar de los intentos de terapia conservadora, así como al menos una o dos inyecciones locales de corticosteroides., En estos casos, la liberación quirúrgica de la polea A1 no solo puede aliviar el dolor del paciente, sino que también proporciona una solución a largo plazo al restablecer el rango completo de movimiento en el(los) dígito (s) afectado (s).
técnica quirúrgica
anestesia
durante una liberación abierta del dedo del gatillo, el paciente puede ser colocado bajo anestesia local sola, o con sedación o anestesia regional. Se prefiere la anestesia Local, ya que permite al paciente participar en la confirmación de la liberación después de la liberación.,
posicionamiento del paciente
Este procedimiento se realiza mientras el paciente se encuentra en decúbito supino con el brazo hacia un lado. El cuerpo y el brazo del paciente deben estar nivelados. Con el brazo y la mano relajados, el aspecto volar de la mano se enfrenta hacia arriba para permitir al cirujano el acceso a las estructuras necesarias.
preparación de la mano
la liberación del dedo del gatillo puede realizarse abierta o percutáneamente. La liberación abierta de la polea A1, como se muestra aquí, representa el enfoque quirúrgico estándar para una liberación del dedo del gatillo., Se utiliza una pluma para marcar el sitio de la incisión, que se puede colocar en varios lugares: (1) directamente en la parte superior del tendón, (2) oblicuamente en línea con un pliegue palmar, o (3) proximalmente sobre el pliegue Palmar distal. Aunque todas estas ubicaciones pueden ser efectivas en la liberación del dedo del gatillo, una incisión longitudinal directamente sobre el tendón a nivel de la articulación MCP proporcionará al cirujano la máxima accesibilidad. La mano y el brazo se esterilizan con solución antiséptica para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Se inyecta un anestésico local.
Una pequeña incisión (1.0-1.,5 cm) se realiza en el aspecto volar de la mano centrada sobre la polea A1. El tejido subcutáneo se diseca para exponer las estructuras neurovasculares subyacentes. Si el dígito afectado es el pulgar, el nervio digital radial, que corre sobre la polea A1, debe ser identificado y protegido con el fin de prevenir lesiones nerviosas. La polea A1 está expuesta y liberada longitudinalmente al menos al nivel de la polea A2. Esto es seguido por la descompresión posterior del tendón flexor tanto proximalmente como distalmente., La liberación se confirma pidiéndole al paciente que flexione y extienda activamente el dedo y el cirujano y el paciente no deben confirmar visualmente ningún disparo. Después de confirmar la liberación del dedo del gatillo, la herida se irriga y se cierra.
manejo postoperatorio
en el postoperatorio, cualquier dolor se maneja preferentemente con no opioides.7 Los pacientes pueden reanudar las actividades diarias normales inmediatamente Según se toleren, aunque deben evitar ejercer una tensión excesiva en la mano operada. Se recomienda realizar ejercicios de rango de movimiento activo., Una vez que la herida se cura en una o dos semanas, la mayoría de los pacientes pueden reanudar actividades más vigorosas, aunque algunos pueden necesitar más tiempo para recuperarse. Las suturas se retirarán aproximadamente dos semanas después de la operación durante la cita de seguimiento.
manejo perioperatorio
Las complicaciones quirúrgicas son poco frecuentes, pero incluyen infección, arqueamiento del tendón flexor, cicatrización del tendón, lesión del nervio digital y desencadenamiento continuo.1,6 otras reacciones adversas pueden incluir sequedad de boca, náuseas, vómitos, somnolencia, dificultad para orinar, picor, mareos, sudoración, tos y letargo.,7
discusión
entre la población general, el riesgo a lo largo de la vida de desarrollar el dedo en el gatillo es de 2,6%; sin embargo, este porcentaje aumenta a 10% en los diabéticos.8 se observa más comúnmente en mujeres de mediana edad, particularmente en los dedos anular y / o medio de la mano dominante.4,9 el pulgar del gatillo también ocurre con relativa frecuencia.8,10 la gran mayoría de los casos son idiopáticos, aunque el dedo en el gatillo se ha asociado con el síndrome del túnel carpiano, así como con trastornos endocrinos y metabólicos.,1-3, 6
la mayoría de los pacientes con dedo en gatillo son tratados inicialmente con inyecciones de corticosteroides; sin embargo, la tasa de recaída para una sola inyección de corticosteroides es de aproximadamente 29%.10 el tratamiento exitoso del dedo en gatillo con estas inyecciones es altamente variable, con tasas reportadas que varían de 37% a 79,7%.2,9,11 – 14 La administración de inyecciones múltiples aumenta estos porcentajes por encima de 90.,2 a pesar de los hallazgos mencionados, las inyecciones de corticosteroides siguen siendo recomendadas como tratamiento inicial para el dedo gatillo no avanzado debido a la naturaleza conservadora, simplicidad y bajas tasas de morbilidad.
para los pacientes con dedo gatillo persistente a pesar de las inyecciones de corticosteroides, el tratamiento estándar ha sido la liberación de polea A1 abierta descrita anteriormente.5 a menudo, los resultados de esta cirugía son excelentes. Con respecto al éxito y las tasas de recurrencia, la intervención quirúrgica ha demostrado ser superior a la inyección de corticosteroides.,10 en un estudio retrospectivo, se encontró que de un grupo de 59 pacientes que se habían sometido a liberación abierta, 97% experimentaron una resolución completa del desencadenamiento.2
Las complicaciones mayores después de una liberación abierta son infrecuentes, pero incluyen arqueamiento del tendón, lesión nerviosa, desviación cubital de los dedos e infección.2,15 en un grupo de 1598 pacientes sometidos a liberación abierta del dedo de gatillo, menos del 1% experimentaron desencadenamiento persistente o recurrente y ninguno experimentó lesión nerviosa o infección grave.,16 con mayor frecuencia, los pacientes experimentan complicaciones menores como disminución del rango de movimiento, sensibilidad de la cicatriz, dolor y eritema de la herida.15 las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar eventos adversos y, a menudo, experimentan una recuperación más lenta que las que no lo hacen.16 curiosamente, el sexo masculino, la sedación y el uso de anestesia general durante una liberación abierta pueden estar asociados con una mayor incidencia de complicaciones.17
a pesar de un aumento en la frecuencia de los procedimientos de liberación del dedo de gatillo, el mejor tratamiento sigue sin estar claro., Los datos sugieren que las tasas de fracaso y complicaciones entre los pacientes sometidos a liberación percutánea o cirugía abierta son similares.5 la tasa de recurrencia notificada del dedo en gatillo después del tratamiento quirúrgico (ya sea abierto o de liberación percutánea) es de alrededor del 3%.1,2,8 sin embargo, en comparación con las inyecciones de corticosteroides, la liberación percutánea produjo menos fracasos y una mayor satisfacción del paciente.5 La frecuencia de complicaciones entre estos dos grupos fue la misma.,5 en el caso del gatillo pulgar, la liberación percutánea puede ser la intervención quirúrgica menos preferida debido a la proximidad del nervio digital radial.18
en última instancia, la mayoría recomienda que las inyecciones de corticosteroides sigan siendo el tratamiento de primera línea para la mayoría de los casos de dedo en gatillo; sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico es el «estándar de oro» de la terapia si las inyecciones fallan.2,19 las complicaciones menores ocurren con relativa frecuencia, por lo que los pacientes deben estar completamente informados de los posibles resultados., Por otro lado, estas intervenciones quirúrgicas raramente resultan en complicaciones mayores y a menudo proporcionan alivio definitivo para aquellos con dolor persistente y deterioro funcional debido al dedo en gatillo.
Declaración de Divulgación
Nada que revelar.
Declaración de consentimiento
el paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes serán publicadas en línea.
