lo que todo médico necesita saber:
el linfoma de la zona Marginal es un linfoma No Hodgkin (LNH) de células B de crecimiento lento que a veces se relaciona con afecciones infecciosas o autoinmunes crónicas.
el linfoma de la zona Marginal se compone de los siguientes subtipos principales:
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linfoma de la zona marginal ganglionar
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linfoma Extranodal de la zona marginal del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) linfoma
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linfoma esplénico de la zona marginal
¿está seguro de que su paciente tiene linfoma de la zona marginal?, ¿Qué debe esperar encontrar?
el linfoma ganglionar de la zona marginal se caracteriza típicamente por una linfadenopatía de progresión lenta. La mayoría de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Los pacientes con linfoma MALT tienen una presentación variada según el sitio primario de la enfermedad. Los sitios comunes incluyen el estómago, el intestino delgado, las glándulas lagrimales/órbita, la tiroides, los pulmones, la piel y las glándulas salivales. También es común el compromiso de los ganglios linfáticos (a menudo localizados al principio) y la médula ósea., A pesar de la proliferación de tejidos linfoides, los pacientes a menudo son asintomáticos y la enfermedad puede presentarse como un hallazgo incidental.
Los pacientes con linfoma esplénico de la zona marginal (LSMZ) suelen presentar esplenomegalia y compromiso de la médula ósea, los cuales pueden producir citopenias. Los linfocitos vellosos pueden estar presentes en la sangre periférica. La linfadenopatía (aparte de los ganglios linfáticos esplénicos) es poco frecuente.
El diagnóstico se confirma mediante el examen de tejido involucrado. Debido a que el diagnóstico puede ser difícil, es importante proporcionar suficiente tejido al patólogo., Las biopsias por escisión son preferibles a las biopsias con aguja gruesa o a los aspirados con aguja fina.
tenga cuidado con otras afecciones que pueden imitar el linfoma de la zona marginal:
otros tipos de LNH pueden presentarse con adenopatía o masas extraganglionares.
el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL)
hasta un tercio de los casos pueden surgir de sitios extraganglionares, incluso del tracto gastrointestinal (es decir, muchos linfomas gástricos no son linfoma MALT). Los pacientes con DLBCL típicamente experimentan una progresión rápida de la enfermedad y a menudo son sintomáticos en el momento del diagnóstico., Patológicamente, el DLBCL y el linfoma de la zona marginal son muy diferentes. En ocasiones, el linfoma de la zona marginal puede transformarse en un linfoma más agresivo (por ejemplo, DLBCL). Los médicos deben considerar la búsqueda de focos de transformación en pacientes con linfoma de la zona marginal que experimenten una progresión rápida de la enfermedad o un aumento de los síntomas clínicos.
linfoma folicular (LF)
La LF es el LNH de crecimiento lento más común y puede tener una presentación similar al linfoma de la zona marginal ganglionar o extranodal., La FL, sin embargo, se deriva de un linfocito germinal del Centro B, y, como tal, es típicamente CD10+ y bcl-6+. El FL también se caracteriza por un patrón folicular con una red subyacente de células dendríticas foliculares CD21+. Una red similar puede estar presente en los folículos reactivos de los linfomas de la zona marginal. La sobreexpresión de Bcl-2 está presente en la mayoría de los casos de LF, pero también se puede observar en los linfomas de la zona marginal.,
el t(14;18) visto en el linfoma folicular es distinto del T(14;18) visto en el linfoma MALT; en el linfoma folicular, el gen bcl-2 se yuxtapone con los genes IgH (cadena pesada de inmunoglobulina), mientras que en el linfoma MALT el gen MALT1, no bcl-2, está involucrado.
el linfoma de células del manto (LCM)
El LCM se presenta típicamente con linfadenopatía, pero el compromiso de la médula ósea y el tracto gastrointestinal es muy común. Morfológicamente, el LCM y el linfoma de la zona marginal pueden parecer similares., Sin embargo, el LCM es típicamente CD5+ y se caracteriza por la sobreexpresión de la ciclina D1 y/o la presencia de t(11;14) por citogenética o hibridación fluorescente in situ (FISH). Por lo general, el LCM es más agresivo que el linfoma de la zona marginal, aunque hasta un tercio de los casos pueden seguir un curso lento durante varios meses o años.
la leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño (LLC/SLL)
LA LLC / SLL se caracteriza por linfocitos CD5+ CD23+ pequeños., Los casos poco frecuentes de linfoma de la zona marginal CD5+ pueden ser difíciles de distinguir de la LLC/SLL, En cuyo caso el patrón de compromiso y la presentación clínica pueden ser útiles.
linfoma Linfoplasmacítico (LPL)
el LPL es un linfoma de grado bajo de linfocitos B pequeños con diferenciación plasmacítica (es decir, también están presentes linfocitos plasmacitoides y células plasmáticas). Al igual que el linfoma de la zona marginal, la LPL es CD5 -, CD10-y CD23 -., Una paraproteína, generalmente inmunoglobulina M (IgM), es común pero no es diagnóstica de LPL y también puede ocurrir en casos de linfoma de zona marginal con diferenciación plasmacitoidea, aunque generalmente en menor grado.
leucemia de células pilosas (HCL)
el HCL es una neoplasia maligna linfoide poco frecuente de células B de crecimiento lento que se presenta con esplenomegalia, citopenias y células circulantes de linfoma, y se puede confundir con SMZL. A diferencia del SMZL, el HCL es CD103+, CD25+, CD11c+ y anexina A1 + por inmunohistoquímica, y positivo para la fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP+) por citoquímica., Las células pilosas y los linfocitos vellosos de SMZL pueden parecer similares aunque clásicamente, las células HCL tienen proyecciones circunferenciales, mientras que las proyecciones de los linfocitos vellosos están restringidas a los polos de la célula.
qué individuos tienen mayor riesgo de presentar linfoma de la zona marginal:
el linfoma de la zona Marginal parece estar a menudo relacionado con la estimulación antigénica crónica de los linfocitos B de la zona marginal del centro post-germinal. Como resultado, los pacientes con afecciones inflamatorias crónicas pueden estar predispuestos a desarrollar la enfermedad., Los linfomas MALT, en particular, están asociados con una variedad de trastornos infecciosos/autoinmunes.,>
El linfoma Malt anexial Ocular puede estar asociado con Chlamydia psittaci
el linfoma Malt cutáneo puede estar asociado con Borrelia burgdorferi
el linfoma MALT del intestino delgado y la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (IPSID) pueden estar asociados con Campylobacter jejuni
la tiroiditis de Hashimoto
el linfoma Malt de las glándulas salivales puede estar asociado con el síndrome de Sjogren
al igual que otros linfomas no Hodgkin, el linfoma de la zona marginal ganglionar es más común en edades avanzadas., No hay factores claros que predispongan a la enfermedad.
SMZL puede ser más común en individuos con infección crónica por hepatitis C. Las afecciones autoinmunes, como la anemia hemolítica y la trombocitopenia inmunitaria, pueden estar asociadas con SMZL.
el linfoma de la zona Marginal no parece ser hereditario.
¿qué estudios de laboratorio debe pedir para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?
el diagnóstico de linfoma de la zona marginal solo se puede hacer mediante una evaluación patológica cuidadosa del tejido comprometido., Es de vital importancia proporcionar al patólogo suficiente información tisular y clínica.
morfológicamente, el linfoma de la zona marginal se caracteriza por linfocitos de pequeño a mediano tamaño que rodean un folículo reactivo. La diferenciación plasmacítica es común. SMZL típicamente produce infiltrados de linfocitos pequeños en la pulpa blanca y roja del bazo.
Las células del linfoma son típicamente células CD20+, CD79+ B pero son CD5-, CD10-, CD23-. Los casos raros pueden ser CD5+ y pueden ser más agresivos., La mayoría de los linfomas de la zona marginal son sIgM+ e IgD -, siendo menos comunes sIgG+ o sIgA+. Las células SMZL a menudo coexpresan sIgM (inmunoglobulina superficial M) y sIgD (inmunoglobulina superficial M). La excepción es el linfoma primario cutáneo de la zona marginal, que parece someterse a un cambio de clase y con mayor frecuencia expresa IgG, IgA e IgE (inmunoglobulinas G, A y E).
la vía del factor nuclear kappa B (NF-kB) está frecuentemente involucrada en la patogénesis de los linfomas de la zona marginal., Se han detectado mutaciones que conducen a la activación constitutiva de NF-kB en linfomas esplénicos y extraganglionares de la zona marginal, incluidos BIRC3 y TRAF3. Las mutaciones NOTCH1 / 2 y TP53 también se han descrito y se relacionan con desenlaces inferiores en SMZL. Los genes supresores tumorales responsables de la modificación de las histonas, KMT2D y MLL2, a menudo están mutados en el linfoma de la zona marginal ganglionar., Los paneles que evalúan muchas de estas mutaciones ahora están disponibles para una mayor caracterización de los linfomas de la zona marginal, y probablemente serán más útiles desde un punto de vista pronóstico a medida que continuemos aprendiendo más sobre mutaciones específicas.
además de la identificación del linfoma, se debe buscar una etiología causal en casos seleccionados de linfoma MALT y puede proporcionar la base para el tratamiento antibiótico. La prueba de H. pylori mediante el examen histológico del tejido tumoral, la prueba de aliento con urea o la serología es esencial en los pacientes en estadio temprano de linfoma Malt gástrico., Del mismo modo, las pruebas para Chlamydia psittaci en linfoma anexal ocular o B. burgdorferi en linfoma cutáneo de la zona marginal son razonables. La mayoría de estos casos se han observado en Europa.
¿qué estudios de imagen (si los hay) serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de linfoma de la zona marginal?
Las investigaciones deben limitarse a aquellas que puedan influir en la elección del tratamiento y / o en la evaluación de la respuesta. La evaluación estándar de la estadificación y la respuesta del linfoma de Ann Arbor se realiza mediante imágenes por tomografía computarizada (TC) del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis., Las órbitas también deben ser fotografiadas con TC o resonancia magnética (RM).
la utilidad de las imágenes por PET (tomografía por emisión de positrones) sigue sin estar clara, con una alta tasa de falsos negativos. Sin embargo, las imágenes por TEP pueden ser ocasionalmente útiles para ayudar a identificar sitios de enfermedad extraganglionar en pacientes que anteriormente se consideraban con linfoma ganglionar. De manera similar, la diseminación del linfoma MALT a los ganglios regionales se puede detectar ocasionalmente mediante una TEP en pacientes con imágenes por TC normales. PET también es útil si se sospecha transformación., Sin embargo, las imágenes por PET no se consideran estándar de atención y, por lo general, tienen una utilidad clínica limitada.
Las imágenes por RMN suelen ser útiles para evaluar la extensión de la enfermedad en pacientes con linfoma ocular adnexal MALT.
se debe realizar una evaluación endoscópica en todos los pacientes con linfoma gástrico o intestinal. La ecografía endoscópica es útil para determinar el grado de compromiso de la pared gástrica y el compromiso de los ganglios regionales, los cuales son predictivos de la respuesta a la terapia antibiótica en pacientes en estadio temprano.,
se debe realizar una biopsia de médula ósea, aunque no un estudio de imagen, en todos los pacientes con enfermedad en estadio limitado y se debe considerar en pacientes con enfermedad en estadio avanzado antes de iniciar el tratamiento.
si decide que el paciente tiene linfoma de la zona marginal, ¿qué terapias debe iniciar inmediatamente?
el linfoma de la zona Marginal rara vez es una emergencia. Debido a la naturaleza lenta de la progresión, la mayoría de los pacientes se presentan antes de desarrollar complicaciones significativas., En los raros casos de linfoma de la zona marginal que amenaza la vida o los órganos, se pueden usar corticosteroides en dosis altas (por ejemplo, dexametasona 40 mg al día) para temporizar las cosas antes de comenzar una quimioterapia más definitiva (inmunoterapia) o radioterapia.
¿terapias más definitivas?
¿existen terapias más definitivas?
el tratamiento del linfoma de crecimiento lento se debe individualizar de acuerdo con el subtipo de enfermedad, la presentación, las afecciones comórbidas y las preferencias del paciente. Cuando sea posible, el objetivo de la terapia es curar la enfermedad y/o prolongar la supervivencia., En todos los casos, el objetivo debe ser mejorar la calidad de vida; se debe tener cuidado de evitar el tratamiento excesivo.
La mayoría de los pacientes de linfoma de la zona marginal ganglionar se presentan con enfermedad en estadio avanzado y es poco probable que logren la curación, incluso con regímenes de quimioterapia intensivos. Además, hay poca evidencia de que la elección del tratamiento inicial tenga algún impacto en la supervivencia. Por lo tanto, el grado relativo de intensidad del tratamiento suele ser proporcional a la extensión de la enfermedad, la tasa de progresión y la urgencia de la respuesta al tratamiento., Los pacientes asintomáticos con enfermedad de progresión lenta y no voluminosa se pueden observar de forma segura, a menudo durante muchos meses, antes de desarrollar indicaciones para el tratamiento. Los pacientes con indicaciones de tratamiento pueden ser tratados con rituximab + / – quimioterapia.
Los pacientes con linfoma extraganglionar tienen más probabilidades de presentar enfermedad localizada. En algunas circunstancias, estos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento del trastorno infeccioso/inflamatorio subyacente cuando se identifica uno. Por ejemplo, pacientes con H., el linfoma Malt gástrico en estadio I relacionado con pylori puede lograr una remisión completa después de la terapia antibiótica dirigida a H. pylori. Del mismo modo, hay informes de resolución de linfoma ocular adnexal MALT después de la terapia antibiótica de Chlamydia psittaci.
Los pacientes con linfoma MALT en estadio temprano sin etiología infecciosa subyacente, o aquellos para los que la terapia antibiótica ha fracasado, se pueden manejar de manera efectiva con radioterapia de haz externo., La cirugía rara vez es el modo principal de tratamiento para la enfermedad localizada, pero puede ser el único tratamiento necesario en los casos en que se extirpó todo el tumor durante una biopsia diagnóstica. Los pacientes con enfermedad sintomática en estadio avanzado, o aquellos con enfermedad sintomática en estadio temprano que no es susceptible a la radioterapia, se pueden controlar con rituximab +/- quimioterapia, según las afecciones comórbidas y la urgencia de la respuesta al tratamiento., Hay datos emergentes para la radioinmunoterapia en pacientes con linfomas MALT, pero fuera del contexto de un ensayo clínico, esto probablemente debería reservarse generalmente para pacientes con enfermedad recidivante.
Se debe considerar la observación con tratamiento inicial diferido en la mayoría de los pacientes con LSMZL sin citopenias o síntomas. Tradicionalmente, la esplenectomía se ha considerado la mejor terapia de primera línea para los pacientes con LSMZL y esplenomegalia sintomática o citopenias graves., Sin embargo, el tratamiento con rituximab +/- quimioterapia puede tener la misma probabilidad de producir beneficio clínico y también dará lugar a una reducción de la masa tumoral fuera del bazo (es decir, la médula ósea). En los casos de SMZL asociados con el virus de la hepatitis C (VHC), el tratamiento del VHC puede dar lugar a una regresión del linfoma.
En raras ocasiones, el linfoma de la zona marginal se puede transformar en un linfoma más agresivo, por lo general DLBCL. Estos pacientes requieren terapia agresiva y pueden beneficiarse del trasplante autólogo de células madre., Aunque el subtipo agresivo puede resolverse por completo, a menudo los pacientes quedan con un linfoma persistente de grado bajo.
¿es posible predecir qué pacientes con linfoma MALT responderán a los antibióticos?
el linfoma Malt gástrico es el único subtipo para el que existen pruebas sólidas de respuesta a la terapia con antibióticos. Sin embargo, entre los pacientes con linfoma Malt gástrico en estadio temprano, la respuesta a la erradicación de H. pylori puede variar significativamente.
En primer lugar, solo se puede esperar que aquellos pacientes con evidencia de infección por H. pylori respondan a la terapia antibiótica., En segundo lugar, es poco probable que los tumores que demuestran la anormalidad t(11;18) respondan a la erradicación de H. pylori y probablemente se deban tratar con terapias alternativas (por ejemplo, radiación). Por último, los pacientes con enfermedad localmente avanzada (es decir, compromiso de la muscularis mucosae o ganglios linfáticos locales) parecen tener una tasa de respuesta completa significativamente menor. Sin embargo, puede ser razonable intentar la terapia antibiótica en pacientes con enfermedad localmente avanzada sin otras indicaciones para una terapia más agresiva, ya que la enfermedad es probable que sea indolente y H., de lo contrario, se recomendaría la erradicación de pylori. La mayoría de estos pacientes requerirán radioterapia o inmunoquimioterapia.
La evidencia con respecto al tratamiento del linfoma ocular adnexal MALT con terapia antibiótica dirigida a Chlamydia psittaci o el tratamiento del linfoma cutáneo MALT con antibióticos contra B. burgdorferi es variable y controvertida., En ausencia de otras indicaciones para la terapia local o sistémica, puede ser razonable intentar un curso de antibióticos; la terapia con antibióticos no debe suplantar a la terapia con una mayor probabilidad de éxito en pacientes con síntomas o enfermedad rápidamente progresiva.
¿cómo se debe seguir a los pacientes después del tratamiento inicial?
Después del tratamiento con antibióticos, los pacientes con linfoma MALT gástrico deben someterse a una endoscopia repetida a los 2 meses para confirmar la erradicación de H. pylori; ocasionalmente se requiere un segundo ciclo de antibióticos., La endoscopia se debe repetir al menos dos veces al año para confirmar la regresión del linfoma. La remisión completa puede tardar hasta 2 años. A los pacientes que no responden se les puede ofrecer terapia alternativa. Los pacientes que responden pero posteriormente recaen pueden beneficiarse de otro curso de erradicación de H. pylori en los casos en que se produce una reinfección. De lo contrario, la terapia alternativa es apropiada.
Los pacientes con otros subtipos de linfoma ganglionar y extranodal de la zona marginal tienen un riesgo alto de recaída después del tratamiento inicial (la enfermedad en estadio avanzado rara vez es curable, si es que alguna vez lo es)., Sin embargo, normalmente hay un retraso entre la recaída de la enfermedad y el punto en el que los pacientes desarrollan síntomas clínicamente relevantes suficientes para justificar el tratamiento. Por lo tanto, es razonable limitar los exámenes de detección de recaída, en particular la radiografía, a los pacientes con síntomas nuevos. Curiosamente, el linfoma MALT a menudo tiene un tropismo para los sitios extraganglionares. Los pacientes con linfoma MALT cutáneo en particular pueden tener múltiples recaídas en otros sitios cutáneos con diseminación limitada a los ganglios linfáticos.
¿qué terapias nuevas están disponibles?,
ibrutinib, el inhibidor de la tirosina de Bruton, está indicado para el tratamiento del linfoma marginal recidivante / refractario según los resultados de un ensayo clínico de fase 2 en el que se administró de forma continua 560 mg al día. La mitad de la población del estudio tenía enfermedad extraganglionar y aproximadamente un cuarto de cada uno tenía subtipos ganglionares y esplénicos. Se requirió que los pacientes hubieran tenido un anticuerpo anti-CD20 previo; recibieron una mediana de 2 terapias sistémicas previas. Aproximadamente la mitad de los pacientes respondieron a ibrutinib. Se notificaron tasas de respuesta similares en los tres subtipos de linfoma de la zona marginal., Como se ha observado en otros linfomas, ibrutinib se asoció con efectos secundarios como fatiga, anemia e infecciones y, por lo tanto, debe reservarse para pacientes con enfermedad sintomática recidivante o refractaria.
¿qué debe decirle al paciente y a la familia sobre el pronóstico?
el pronóstico de los pacientes con linfoma MALT a menudo es bastante bueno. Los pacientes con linfoma MALT extraganglionar en estadio limitado deben ser tratados con intención curativa con antibióticos o terapia dirigida localmente cuando sea posible., En circunstancias en las que dicha terapia no es factible, cuando los pacientes presentan linfoma en estadio avanzado o cuando los pacientes recaen en sitios distales a su presentación original, es poco probable que se cure con algo que no sea un trasplante alogénico de células madre (algo que por lo general no está indicado).
no obstante, los pacientes suelen vivir muchos años, requiriendo tratamiento intermitente cuando la enfermedad se vuelve sintomática. La supervivencia general (SG) a 5 años notificada de los pacientes con linfoma MALT es de alrededor del 80%., Debido a la población promedio de pacientes (es decir, personas mayores), muchos pacientes mueren por causas no relacionadas con el linfoma o complicaciones de la terapia.
a pesar de puntajes similares del índice pronóstico Internacional (IPI) en el momento de la presentación y las tasas de transformación agresiva, los pacientes de linfoma de la zona marginal ganglionar tienen un pronóstico algo peor que los pacientes de linfomas MALT, con una SG a 5 años más cercana a 60%. La diferencia en la SG probablemente se deba a diferencias biológicas entre los dos tipos de tumores, aunque las diferencias precisas aún no se han dilucidado.,
Los pacientes de SMZL tienen una mediana de SG similar a la de los pacientes de linfoma MALT. Se han propuesto varios factores pronósticos. En una serie retrospectiva grande de Italia, la hemoglobina menor de 12 g/l, la lactato deshidrogenasa (LDH) mayor que el límite superior de la normalidad y la albúmina menor de 3,5 g/dL se relacionaron con una SG a 5 años de 88, 73 y 55% para uno, dos o tres factores.
escenarios hipotéticos.,
la transformación histológica parece ocurrir aproximadamente con la misma frecuencia que otros linfomas de crecimiento lento (aproximadamente de 2 a 4% por año), con una mediana de tiempo hasta la transformación de unos 5 años. Los pacientes que experimentan la transformación manifestarán típicamente nuevos síntomas constitucionales, crecimiento rápido del tumor, o resistencia a formas menos agresivas de la terapia. La transformación a menudo se relaciona con quimiorresistencia y pronóstico precario; la mediana de supervivencia es de 1 a 2 años.
los linfomas transformados se deben tratar de manera similar a otros linfomas agresivos., Los pacientes con linfomas no tratados previamente, o aquellos que han recibido solo terapia dirigida localmente, son candidatos para recibir regímenes similares a R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona). La radioinmunoterapia puede ser apropiada para aquellos pacientes que no son candidatos para regímenes basados en antraciclinas, si los parámetros hematológicos y de médula ósea lo permiten. Los pacientes con enfermedad recidivante rara vez logran remisiones de larga duración con los regímenes existentes., Estos pacientes deben ser considerados para regímenes agresivos de segunda línea, seguidos de trasplante autólogo de células madre. Alternativamente, los ensayos clínicos con agentes nuevos pueden ser apropiados.
Fisiopatología
la patogénesis del linfoma de la zona marginal es uno de los temas más fascinantes del linfoma. Aunque el microambiente tumoral juega claramente un papel en la biología de muchos cánceres, rara vez es la relación tan fuerte como la que existe en el linfoma de la zona marginal., La Asociación de los linfomas MALT con afecciones infecciosas/autoinmunes, el repertorio de genes variables restringidos y la hipermutación somática en curso, sugieren fuertemente una función de la estimulación antigénica crónica. Además, la expresión del receptor de quimiocinas CXCR3 en las células tumorales (excepto quizás el linfoma primario de la zona marginal cutánea) es consistente con la sugerencia de que son dependientes de citocinas inflamatorias.
no está claro exactamente cómo resulta la inflamación crónica en la tumorigénesis y puede ser diferente entre los diferentes subtipos de linfoma de la zona marginal., Es probable que haya una progresión gradual de células B reactivas a tumores localizados dependientes de antígenos, a independencia de antígenos y fenotipos más agresivos. Dependiendo de los cambios que ocurran a lo largo del camino, estas transiciones pueden ser más o menos probables. Por ejemplo, se ha hipotetizado que la t(11;18) Puede ser un evento temprano que resulta en la independencia del antígeno, pero también se asocia con una baja incidencia de transformación a DLBCL.
Las ganancias recurrentes del cromosoma 18 son un sello distintivo de la zona marginal ganglionar y de los linfomas MALT., Los Genes afectados incluyen MALT1, una proteína clave aguas abajo en la señalización de las células B y la activación NF-kB (factor nuclear kappa-light-chain-enhancer of activated B cells). Además, en los linfomas MALT, tanto la t (11;18) como la t(14; 18) resultan en sobreexpresión de MALT1. Estos datos apoyan la hipótesis de que la activación aberrante de NF-kB juega un papel importante en la patogénesis de los linfomas de la zona marginal. Se requerirán estudios adicionales para determinar si los componentes de esta vía de señalización podrían ser dirigidos con nuevos agentes terapéuticos.,
¿qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar el linfoma de la zona marginal?
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¿Qué otros estudios de laboratorio puede ser ordenado?
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