discusión
se demostró que en un hospital universitario urbano, la HCAP fue más común que la NAC entre los pacientes ingresados con un diagnóstico de neumonía con cultivo positivo., Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensible a meticilina y Haemophilus influenzae fueron los patógenos más comunes asociados con neumonía con cultivo positivo. Los pacientes con HCAP fueron estadísticamente más propensos a estar infectados con Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, otras varillas gramnegativas no fermentadoras y otras enterobacteriáceas y fueron significativamente más propensos a recibir un tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado que los pacientes con NAC., Los pacientes que recibieron un tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado tuvieron una probabilidad significativamente mayor de morir durante sus hospitalizaciones que los pacientes tratados con un régimen antimicrobiano inicial apropiado.
investigaciones previas han demostrado que los regímenes antimicrobianos que carecen de actividad contra microorganismos identificados que causan infecciones graves (por ejemplo, neumonía nosocomial, infecciones del torrente sanguíneo) se asocian con mayores tasas de mortalidad hospitalaria (1, 3, 6, 7-11, 13, 15, 17)., En estos estudios, el tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado se asoció con mayor frecuencia con infecciones debidas a bacterias potencialmente resistentes a los antibióticos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa, especies de Acinetobacter). Más recientemente, se ha demostrado un hallazgo similar en pacientes con sepsis grave y shock séptico(2, 4, 12, 16)., Desafortunadamente, no se ha demostrado que el cambio del tratamiento antimicrobiano a un régimen apropiado para pacientes con infecciones nosocomiales graves, incluida neumonía, después de disponer de datos de susceptibilidad mejore los resultados clínicos en pacientes que inicialmente recibieron un tratamiento inadecuado (1, 11, 13)., Nuestros hallazgos actuales son consistentes con estos estudios previos al demostrar que los patógenos potencialmente resistentes a los antibióticos (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, otros bastones gramnegativos no fermentantes y otras enterobacterias) tenían una probabilidad significativamente mayor de presentarse en pacientes con HCAP y de ser tratados con un régimen antibiótico inadecuado y que los pacientes tratados con un régimen antimicrobiano inicial inadecuado tenían más probabilidades de morir durante sus hospitalizaciones.,
en un estudio multicéntrico previo de neumonía con cultivo positivo de una base de datos administrativa, se encontró que la ocurrencia de HCAP era menos común que la NAC (10). Kollef et al. se encontró que entre los pacientes con neumonía con cultivo positivo ingresados en el hospital, 2.221 (69,2%) tenían NAC y 988 (30,8%) tenían HCAP (10). Sin embargo, la distribución de patógenos fue similar a nuestros hallazgos actuales. El estudio multicéntrico demostró que los pacientes con NAC tenían estadísticamente más probabilidades de estar infectados con Streptococcus pneumoniae (16,6% versus 5,5%; P < 0.,01) y Haemophilus influenzae (16,6% versus 5,8%; P < 0,01), mientras que los pacientes con HCAP fueron significativamente más propensos a infectarse con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (26,5% versus 8,9; P < 0,01), Pseudomonas aeruginosa (25,3% versus 17.1; p < 0.01), u otras bacterias gramnegativas (9.5% versus 4.1%; p < 0.01). La mayor frecuencia de pacientes con HCAP observada en el Hospital Barnes-Jewish puede estar relacionada con la diferente combinación de casos de pacientes incluidos en nuestro estudio., Por ejemplo, más del 90 por ciento de los pacientes con HCAP en el Hospital Barnes-Jewish tuvieron al menos una hospitalización previa durante los 12 meses anteriores, lo que sugiere una alta probabilidad de exposición a bacterias potencialmente resistentes a los antibióticos.
Se deben señalar varias limitaciones importantes de esta investigación. En primer lugar, evaluamos solo a los pacientes con neumonía con cultivo positivo. Por lo tanto, es posible que hayamos omitido pacientes con neumonía con cultivos negativos debido a la administración temprana de antibióticos o muestras inadecuadas enviadas para evaluación microbiológica., Además, no empleamos métodos no de cultivo (por ejemplo, serología, ensayos de PCR) para establecer el diagnóstico de NAC, lo que limitó nuestra capacidad para identificar patógenos atípicos (por ejemplo, Virus, especies de micoplasmas, especies de clamidia). Esta es una limitación importante que probablemente redujo el número de pacientes con NAC identificados. En segundo lugar, limitamos nuestro estudio a los pacientes con neumonía bacteriana identificada, excluyendo todas las demás causas. Por lo tanto, nuestros hallazgos no son aplicables a pacientes con causas no bacterianas de neumonía. En tercer lugar, no empleamos una puntuación de gravedad de la enfermedad., Es posible que los pacientes que murieron después de un tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado hayan estado más enfermos que los que recibieron el tratamiento inicial adecuado. Los resultados de nuestro análisis multivariado refutan esto al mostrar que los marcadores de mayor gravedad de la enfermedad (mayor edad, que requiere ventilación mecánica) se asociaron de forma independiente con la mortalidad junto con la administración de un tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado. Por último, nuestro estudio se realizó en un solo hospital y puede no ser aplicable a otros hospitales., Por ejemplo, los hospitales que atienden a pacientes que con poca frecuencia tienen factores de riesgo para HCAP no esperarían ver tasas similares de tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado entre los pacientes con neumonía con cultivo positivo ingresados en sus hospitales.
el impacto observado de la terapia antimicrobiana inicial inadecuada en los resultados de los pacientes sugiere que se requieren medidas destinadas a mejorar la administración de la terapia antibiótica adecuada a los pacientes con factores de riesgo para HCAP. Micek et al., previamente se demostró en el servicio de urgencias que un orden estandarizado establecido para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico aumentó la administración de la terapia antimicrobiana inicial apropiada del 71,7% al 86,7% y se asoció con una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria (16)., El conjunto de órdenes estandarizadas requería que los médicos examinaran a los pacientes en busca de factores de riesgo de infección relacionados con la atención médica y trataran con un régimen antimicrobiano combinado dirigido a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y bacterias gramnegativas potencialmente resistentes cuando se identificaron estos factores de riesgo. Un estudio similar realizado por Ibrahim et al. se encontró que un protocolo de tratamiento para el manejo de la neumonía asociada al ventilador aumentó la administración de la terapia antimicrobiana apropiada inicial empleando un régimen antimicrobiano combinado (7)., La implementación de enfoques estandarizados para el tratamiento de HCAP y otras infecciones relacionadas con la atención médica parece razonable, ya que la falta de identificación de factores de riesgo para infecciones relacionadas con la atención médica parece ser la causa más común de la administración de terapia antimicrobiana inadecuada a pacientes hospitalizados con infecciones graves (16, 18).
En resumen, encontramos que la HCAP fue más común que la NAC entre los pacientes con neumonía con cultivo positivo ingresados en un hospital universitario urbano., Los pacientes con HCAP tuvieron más probabilidades de recibir un tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado y un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Los médicos que atienden a pacientes con neumonía que requieren ingreso hospitalario deben conocer los factores de riesgo de HCAP y los patógenos bacterianos predominantes asociados con infecciones asociadas a la atención médica en sus hospitales. El conocimiento de estas cuestiones puede dar lugar a una mejora de las tasas de administración inicial del tratamiento antimicrobiano adecuado a los pacientes con HCAP., Además, se requieren nuevos estudios para desarrollar criterios uniformes y validados para HCAP y otras infecciones relacionadas con la atención médica.
