los signos catatónicos del subtipo maligno se acompañan de fiebre y disautonomía. La catatonía maligna se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Un ejemplo específico de catatonía maligna es el síndrome neuroléptico maligno, inducido por agentes bloqueantes de la dopamina o por la retirada de un agonista de la dopamina o del ácido gamma-aminobutírico (GABAA). Otra variante, conocida como delirio maníaco o manía delirante, existe con características de catatonía excitada y maligna., La catatonia periódica puede presentarse con formas alternas de estupor y excitación.
la prevalencia de catatonía entre los pacientes psiquiátricos oscila entre el 7,6% y el 38%.1 (Ver tabla 1 para los factores de riesgo de catatonia.)
Fisiopatología
La catatonía ha atraído a neurocientíficos interesados en la mediación cerebral de la motivación y el movimiento, lo que lleva a la atención sobre neurotransmisores y circuitos. Varios modelos para la neurofisiopatología de catatonia se centran en los neurotransmisores., En 1985, se planteó la hipótesis de que las farmacoterapias para la catatonía actúan sobre las conexiones dopamina – GABA en los sistemas mesostriatal y mesocorticolímbico y en el hipotálamo.2 un sistema restitutivo de dopamina busca el reequilibrio a través de la regulación ascendente y descendente de la dopamina mediada por GABAA.
Cuando el sistema restitutivo es disfuncional, una vulnerabilidad a la catatonía emerge de los antagonistas de la dopamina. Carroll3 ha descrito una «teoría universal de campos» que abarca diversos cambios de neurotransmisores para la catatonia., Su modelo postula una reducción de la actividad de GABA en la corteza frontal, un aumento de la actividad glutamatérgica N-metil-D-aspartato en la corteza parietal posterior y una amortiguación de la acción dopaminérgica en los ganglios basales.
acercándose a la catatonía desde una perspectiva de circuitos, C. Miller Fisher4 propuso que la depresión catatónica surgió de perturbaciones de conexión en el mismo sistema mesoencefalofrontal (tronco cerebral a ganglios basales al sistema límbico y corteza cerebral) que también conduce al mutismo acinético., Northoff5 usó neuroimágenes en pacientes que se recuperaban de catatonia para descubrir características de rasgos a través de pruebas provocativas de respuesta a rostros y situaciones temerosos. Describió una región de interés en la corteza orbitofrontal que reacciona exageradamente en estas situaciones provocativas, lo que sugiere una respuesta disfuncional.
otros estudios de imagen funcional han mostrado actividad alterada en regiones orbitofrontales, prefrontales, parietales y corticales motoras.,6 recientemente, la resonancia magnética ponderada en T1 en catatonia secundaria a trastornos del espectro de la esquizofrenia mostró un grosor cortical reducido en las regiones frontoparietales, así como hipergirificación en la corteza cingulada anterior y la corteza orbitofrontal medial en comparación con los controles.7 el sistema de asa basal-ganglio-Talamo-cortical ha sido implicado en la fisiopatología de la catatonía, con interrupción en varios ganglios que conduce a síntomas específicos de catatonía.,8 por ejemplo, la interrupción del circuito de la corteza cingulada anterior puede contribuir a acinesia y mutismo; al circuito orbitofrontal lateral, echophenomena; y al circuito del área motora suplementaria, aumento del tono. La integración de estas hipótesis se acerca más a ofrecer una comprensión fisiopatológica putativa del misterio de la catatonia.
diagnóstico diferencial
La catatonía como síndrome puede surgir de múltiples etiologías y puede conducir a complicaciones médicas que resultan en una morbilidad y mortalidad significativa, haciendo que el diagnóstico y tratamiento rápidos sean una prioridad., Las complicaciones médicas abundan, y la tasa de mortalidad por catatonía maligna a pesar de un mejor reconocimiento y tratamiento sigue siendo del 9% al 10%.9 para una lista de posibles complicaciones médicas, Ver Tabla 2.
La catatonía tiene varios mímicos, que deben descartarse antes de hacer un diagnóstico. El síndrome de bloqueo, vinculado a lesiones Pontinas, se puede distinguir de la catatonía porque los pacientes generalmente intentarán comunicarse con sus ojos. Los pacientes en estado vegetativo persistente también pueden parecer catatónicos., El síndrome de la persona rígida es un trastorno autoinmune que se presenta durante el estrés severo con rigidez espasmódica intensa de las extremidades inferiores que puede aparecer como una postura catatónica, pero estos pacientes hablan y se quejan de su dolor.
algunos pacientes sospechosos de estar en un estado catatónico pueden tener un parkinsonismo extrapiramidal. Estos pueden tener un temblor distintivo, pero no son negativistas y carecen de síntomas psicomotores catatónicos extraños., El estado epiléptico no convulsivo también puede producir un estado catatónico; la electroencefalografía es esencial para un diagnóstico preciso y el manejo rápido puede minimizar el daño cognitivo.
varios síndromes adicionales muestran superposición clínica con catatonía. Al igual que Fisher,4,10 creemos que el mutismo acinético, una forma extrema del síndrome abúlico causado por lesión neurológica, es una versión neurológica de la catatonía. El delirio hipoactivo puede solaparse o coexistir con catatonia., Es extremadamente importante confirmar que un paciente delirante no también sufre de un episodio catatónico, porque los neurolépticos pueden empeorar la catatonía simple, lo que resulta en una catatonía maligna. La disminución de los ojos y la resistencia a la apertura de los ojos y la boca pueden sugerir una catatonía anidada en el delirio.
para evaluar la catatonía, se pueden seguir algunos pasos de forma rutinaria (Tabla 3). Una vez hecho el diagnóstico de catatonia, se debe buscar una etiología definible. Además de los trastornos del Estado de ánimo y los trastornos del espectro de la esquizofrenia, la catatonía se puede ver en hasta el 20% de los pacientes con trastornos del espectro del autismo., Los informes de casos han descrito catatonía secundaria al trastorno obsesivo compulsivo, TEPT y trastornos de personalidad.
hasta el 50% de los casos de catatonía pueden deberse a una serie de síndromes neuromédicos. Estos incluyen encefalitis paraneoplásica y límbica (especialmente encefalitis por anticuerpos anti – receptor NMDA), Estados ictal y post-ictal, síndrome de encefalopatía reversible posterior y lupus. Las sustancias asociadas con la catatonia incluyen agentes bloqueantes de la dopamina, tacrolimus, disulfiram y fenciclidina, entre otros., Finalmente, la catatonía puede ocurrir como un síndrome clínico aislado sin una causa subyacente obvia; este fenómeno se conoce como catatonía idiopática recurrente.
manejo y tratamiento
con una amenaza grave, los desafíos a la función cerebral pueden surgir a través de la desconexión del circuito o la disfunción modulatoria y dar lugar a catatonía. Este punto de vista puede ser la base de la eficacia del agonismo Gabaa benzodiazepina, del antagonismo NMDA-R, y de la terapia electroconvulsiva (TEC). Estos tratamientos muestran efectos sobre el GABA, la dopamina, la acetilcolina y el glutamato dentro de los bucles cortico-estriato-Talamo-cortical., (Para un esquema de un algoritmo de tratamiento de catatonia propuesto, consulte la Figura 2.)
Todos los tratamientos para la catatonia son usos no autorizados, ya que no hay ningún medicamento aprobado por la FDA indicado para la catatonia. En 1983, el lorazepam fue descrito como un tratamiento exitoso para la catatonía y más tarde se convirtió en el tratamiento de primera línea para el síndrome catatónico.11,12 una prueba de lorazepam (usando 2 mg de lorazepam intravenoso) puede ser una prueba diagnóstica útil. Aunque una respuesta negativa no descarta la catatonía, muchos pacientes mostrarán mejoría con una sola dosis., Después del desafío, una dosis permanente de 2 mg cada 4 a 6 horas es típica; algunos pacientes pueden requerir un ajuste de la dosis hasta 30 mg al día, especialmente en casos con características malignas.
Las dosis deben mantenerse solo para la depresión respiratoria debido a la sedación excesiva y no solo para la sedación, ya que la regularidad de la dosificación es importante para la lisis completa. El lorazepam IV es preferido sobre otras rutas o tipos de benzodiazepinas debido a su inicio rápido, preferencia por el receptor GABA-A y larga duración del efecto.,
aproximadamente dos tercios de los pacientes responderán al tratamiento con benzodiacepinas, aunque aquellos con esquizofrenia catatónica muestran una respuesta reducida. Catatonia a veces reaparece durante la transición de lorazepam IV a la dosis oral. Esto puede requerir la reinstalación de lorazepam IV y una dosis oral eventualmente más alta. No hay una pauta establecida para Cuánto tiempo los respondedores de benzodiazepinas requerirán mantenimiento. Hemos tenido pacientes con benzodiacepinas durante semanas e incluso meses, lo que requiere una cuidadosa reducción gradual., Si surge una disminución de la tolerancia a las benzodiazepinas (a través del aumento de la sedación), es Seguro reducir gradualmente la benzodiazepina. Después de la interrupción, lorazepam puede ser necesario de nuevo en casos de rebote catatónico.
si la catatonía persiste durante más de 2 a 3 días o si se presentan características malignas, la TEC sigue siendo el tratamiento definitivo. La TEC funciona sinérgicamente con las benzodiacepinas y demuestra tasas de respuesta de hasta el 80%.13 se recomienda la colocación Bitemporal, con una frecuencia de 3 veces por semana durante al menos 6 sesiones., La TEC puede funcionar aumentando el flujo sanguíneo cerebral a las cortezas orbitofrontal y parietal, aumentando la actividad de GABA y la expresión del receptor de GABA, y aumentando la liberación de dopamina y la modulación de los receptores de dopamina.
cuando las benzodiacepinas son ineficaces o están contraindicadas y la TEC no está disponible o se rechaza, los tratamientos de segunda línea incluyen agentes glutamatérgicos, como memantina (5-10 mg dos veces al día) o amantadina (400-600 mg al día en dosis divididas). Estos fármacos parecen ser seguros, bien tolerados y eficaces en los informes de casos, en monoterapia o en combinación con una benzodiazepina., Otras opciones incluyen valproato o carbamazepina, que pueden ser particularmente útiles si la catatonía está relacionada con la manía subyacente. El ácido valproico ha demostrado cierta eficacia en la catatonía excitada.
Una última opción a considerar es un antipsicótico atípico. Estos agentes son el último paso en el algoritmo debido a su potencial para empeorar la catatonía o causar la conversión a una catatonía maligna. Los antipsicóticos deben administrarse en combinación con una benzodiazepina, y se prefieren los agentes atípicos de baja potencia., Entre los agentes antipsicóticos, aripiprazol puede ser la opción más segura dada su actividad agonista parcial. Si la catatonia ocurre en el contexto del cese de la clozapina, el reinicio de la clozapina debe ser una estrategia de primera línea. Los antipsicóticos típicos de alta potencia generalmente se deben evitar en pacientes catatónicos.
el manejo de apoyo es esencial en los casos de catatonía. Además del tratamiento de los síntomas catatónicos, la resolución completa a menudo requiere el tratamiento del trastorno subyacente., Esto puede ser difícil en casos de Psicosis, que pueden requerir un cuidadoso equilibrio de antipsicóticos y benzodiazepinas.
resumen
como síndrome neuropsiquiátrico y de medicina general, la catatonía representa un importante reto diagnóstico y terapéutico para todos los clínicos dada su morbimortalidad., Al examinar la naturaleza de los circuitos cortico-estriato-Talamo-cortical y los efectos de los transmisores y sistemas moduladores, podemos comprender mejor por qué una amplia gama de etiologías puede presentarse con el síndrome catatónico y por qué los tratamientos farmacológicos y electroconvulsivos pueden ser muy efectivos cuando se proporcionan rápidamente.,
divulgaciones:
El Dr. Beach es Profesor Asistente de Psiquiatría y director de entrenamiento de residencia, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School; El Dr. Francis es profesor de Psiquiatría, Director Asociado de entrenamiento de residencia y Director de servicios de Neuromodulación, Penn State Medical School, Hershey Medical Center, Hershey, PA; el Dr. Frichione es profesor de Psiquiatría, Mind Body Medical Institute y Jefe asociado de Psiquiatría, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA., Los doctores Frichione y Beach han recibido financiación a través del fondo David Judah para la investigación de catatonia.
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