los Años Dorados de la atención administrada
a mediados de la década de 1980, los HMO (planes IPA y de panel cerrado) habían crecido dramáticamente en número e inscripción. Este crecimiento continuó de 1985 a 1995, con un número total de HMO matriculados (incluidos los HMO de punto de servicio (POS), véase más adelante) aumentando de 18 millones a 58 millones, y el número de HMO de 381 a 571, alcanzando un máximo de 695 en 1987. De 1985 a 1992, se produjeron 155 fusiones de HMO, así como 152 fracasos., En un intento por comprender mejor el cambiante panorama de las HMO, varios estudios examinaron las causas y los impactos de las fusiones de HMO. Descubrieron que las HMO con fines de lucro rara vez absorbían las HMO sin fines de lucro en las fusiones, y las primas no se veían relativamente afectadas por las fusiones, excepto en los mercados de HMO muy competitivos, donde eran más altas, pero solo durante 1 año después de la fusión. Por lo general, las fusiones no permitían que las HMO lograran mayores economías de escala si no se mejoraban los niveles de eficiencia.,
durante este período, Los HMO fueron ofrecidos como opciones por la mayoría de los empleadores grandes y como el único plan de beneficios de salud por muchos empleadores más pequeños. Entre principios y mediados de la década de 1990 se registró un período de aumentos muy bajos de las primas de seguro de salud; algunos analistas vieron esto como la fase de un ciclo de primas de seguro predecible, mientras que otros atribuyeron esto a la creciente inscripción en HMO y otros tipos de MCO, así como su capacidad para controlar los costos. Esto generó un importante cuerpo de nuevas investigaciones sobre los factores que explicaron el menor costo de la atención en las HMO., Por ejemplo, se encontró que un programa de revisión de utilización instituido por una gran aseguradora Nacional redujo el gasto en atención hospitalaria después de 1 año en un 8% y el gasto total en un 4%. En un estudio que comparó el tratamiento de la enfermedad cardíaca en HMO y los planes de seguro tradicionales de 1993 a 1995, HMO tuvo gastos 30-40% más bajos, con poca diferencia en tratamientos o resultados de salud; los autores atribuyeron los gastos más bajos a los precios unitarios más bajos pagados por HMO., Entre 1985 y 1995, las tendencias en el uso de la atención ambulatoria frente a la atención hospitalaria mostraron una disminución en los días de hospital por cada mil afiliados en las HMO, mientras que las visitas ambulatorias por afiliado aumentaron, lo que sugiere que las HMO sustituyeron los entornos de tratamiento más caros por los menos costosos. Una revisión de estudios sobre el uso de pruebas diagnósticas en HMO encontró que los afiliados a HMO recibieron menos pruebas diagnósticas durante sus estadías hospitalarias que los pacientes inscritos en planes de seguro tradicionales, y no recibieron más pruebas en forma ambulatoria., Y, otro estudio encontró que los aumentos en la cuota de mercado de HMO se asociaron con una menor disponibilidad de IRM entre 1983 y 1993.
Las investigaciones realizadas durante este período pusieron de manifiesto que las diferencias en los acuerdos de pago y en la configuración de las prácticas seguían siendo importantes para explicar las diferencias en la utilización de las HMO. Por ejemplo, un estudio estimó que los pacientes en prácticas individuales o grupales de especialidad, donde los médicos eran reembolsados sobre una base de pago por servicio, tenían un 41% más de probabilidades de ser hospitalizados que cuando la práctica grupal recibía un pago capitalizado.,
un factor importante en el crecimiento de la inscripción en MCO en general (no solo la inscripción en HMO) desde 1985 hasta mediados de la década de 1990 fue la decisión de la mayoría de los grandes empleadores de ofrecer organizaciones de proveedores preferidos (PPO) a sus empleados. En este tipo de MCO, la penalización por ver a un proveedor fuera de la red limitada era mucho menos severa que en el HMO tradicional (donde los consumidores soportaban el 100% del coste de los servicios recibidos «fuera de la red»)., Típicamente, en el modelo de PPO, los consumidores pagaban todos los costos hasta un nivel deducible específico, luego continuaban pagando una parte de los costos por encima de ese nivel hasta que se alcanzaba un máximo específico para los gastos del consumidor. Este diseño difería del seguro tradicional en que las tasas de deducible y coseguro eran más bajas si los afiliados usaban proveedores «preferidos» que acordaron en sus contratos que se les pagaran tarifas fijas y también que participaran en los programas de administración de utilización del plan. Los proveedores buscaron el estatus preferido porque esperaban atraer a más pacientes y, por lo tanto, generar más ingresos., Alternativamente, lo vieron como un medio de protegerse contra la pérdida de pacientes a los proveedores que tenían el estatus de proveedor preferido. Una clave para la popularidad de las OPP era que los consumidores podían elegir entre ver a un proveedor preferido o a algún otro proveedor en el punto de servicio. En 1995, casi 35 millones de empleados estaban inscritos en las OPP. Hmos respondió al desarrollo de PPO diseñando un plan con incentivos similares para proveedores y consumidores (POS HMO), utilizando la red HMO como proveedores preferidos.,
Los escépticos dudaban de la capacidad de los PPO para controlar eficazmente los costos de atención médica porque normalmente reembolsaban a los médicos utilizando un enfoque de pago por servicio, que recompensaba la prestación de más servicios, y sus paneles de proveedores preferidos eran grandes, presumiblemente haciendo más difícil la aplicación efectiva de las técnicas de gestión de la utilización de MCO. Sin embargo, los aumentos relativamente modestos de las primas de mediados del decenio de 1990, que coincidieron con el aumento de la inscripción en la OPP, parecían desmentir esas preocupaciones.,
el rápido crecimiento durante este período en el número de MCOs, el número de MCOs nacionales y la inscripción en MCOs generó un gran cuerpo de investigación que aborda los impactos competitivos de las HMOs. Con respecto a la relación entre el grado de competencia de HMO y el nivel de primas de HMO, un estudio encontró menores ingresos de primas por afiliado de HMO en mercados que contenían un mayor número de HMO en combinación con un porcentaje relativamente alto de la población inscrita en HMO., Otro estudio encontró que las HMO tenían un efecto restrictivo en las primas de otras aseguradoras de salud a niveles bajos de penetración en el mercado de HMO a pesar de que los niveles de primas para otras aseguradoras eran más altos a mayores niveles de penetración de HMO. Los autores especularon que esto podría reflejar las estrategias de precios en la sombra de las HMO tan pronto como establecieran su presencia en el mercado.,
el impacto de las HMO en la calidad de la atención fue también un tema importante de investigación durante este período, que estimulado en parte por las preocupaciones políticas de gestión de utilización de HMO y acuerdos de pago que trasladan el riesgo a los proveedores podría tener un impacto negativo en la calidad. En general, los artículos de revisión concluyeron que había poco apoyo para la preocupación de que las HMO redujeran la calidad., Por ejemplo, aunque un estudio encontró un efecto negativo de la competencia de HMO en los indicadores de calidad de la atención relacionados con el tratamiento del infarto agudo de miocardio, otros encontraron relaciones mixtas o algo positivas entre las medidas de la competencia de HMO y la calidad de la atención.
a medida que la presencia de HMO creció en algunos mercados, también lo hizo el grado de consolidación entre hospitales y grupos de médicos, lo que planteó la preocupación de si las HMO podrían continuar conteniendo los costos al negociar precios más bajos para la atención hospitalaria para sus miembros., Los análisis cuantitativos encontraron que la mayor presencia de MCOs en los mercados locales no era un factor importante que causara fusiones en los hospitales, pero la evidencia cualitativa sugirió que la amenaza de la atención administrada podría haber fomentado las fusiones. Independientemente del papel que desempeñaba la atención administrada en el estímulo de las fusiones, los estudios cuantitativos encontraron que los precios hospitalarios eran más altos en los mercados hospitalarios más consolidados., Los hospitales en mercados de HMO más competitivos tuvieron tasas más lentas de crecimiento de costos, pero este efecto de HMO no fue significativo en mercados hospitalarios altamente concentrados, lo que sugiere una disminución del apalancamiento de negociación de HMO en mercados hospitalarios consolidados.
