NREM trastornos de la excitación del sueño
aunque no se especifica en DSM-5, el más simple de los trastornos de la excitación es confusional, por lo tanto desordenado, excitación, que es un despertar parcial con períodos de confusión aparente y respuesta inadecuada o ausente a los demás mientras está en la cama. Por lo general, hay amnesia para el evento y un recuerdo mínimo o nulo de la mente del sueño. Esto puede evolucionar en episodios que incluyen activación autonómica intensa con vocalización, taquicardia, taquipnea, midriasis, diaforesis y terrores nocturnos o sonambulismo.,
un estudio reciente encontró que la excitación confusional ocurrió en el 15,2% de una muestra comunitaria grande, y más de la mitad reportó al menos un episodio cada semana.2 Los participantes que informaron excitación confusional tenían trastornos asociados significativos del Estado de ánimo, trastornos por consumo de alcohol, trastorno de pánico, TEPT y trastorno de ansiedad generalizada, aunque no se estableció una relación causal. De los que reportaron excitación confusional, el 31,3% estaban tomando un fármaco psicotrópico, en su mayoría un antidepresivo. Se observó una asociación menor con agentes hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos y antipsicóticos., Otra evidencia epidemiológica sugiere alguna asociación entre sonambulismo, depresión mayor y trastorno obsesivo-compulsivo, aunque nuevamente sin relación causal establecida.3 en general, no hay necesidad de intervenciones cuando la excitación confusional ocurre en ausencia de otros trastornos del sueño, como la apnea obstructiva del sueño, y sin vocalización vigorosa o activación motora.
una variante interesante del sonambulismo es el trastorno alimentario relacionado con el sueño, con episodios de comer durante la excitación conductual del sueño sin hambre o vigilia claramente establecida., Estos episodios de alimentación típicamente involucran alimentos ricos en carbohidratos y grasos, a menudo aquellos que no se consumen ordinariamente o tóxicos; el atracón es común. Los psiquiatras deben consultar a los pacientes que reciben IMAO y sus familias debido al riesgo de una posible crisis hipertensiva. El trastorno alimentario relacionado con el sueño, en la mayoría de los casos, es distinto del síndrome de alimentación nocturna, que se distingue por hiperfagia nocturna con alimentación nocturna completamente despierta.,
otra variante de la excitación confusional y el sonambulismo es el comportamiento sexual anormal relacionado con el sueño (también denominado «sleepsex», «sexsomnia» y «comportamientos sexuales atípicos durante el sueño»). La mayoría de los casos publicados involucran a hombres jóvenes con historias de sonambulismo y terrores nocturnos. La farmacoterapia (por ejemplo, el uso de clonazepam fuera de las indicaciones para acostarse) se reserva típicamente para pacientes recalcitrantes.
trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos
las Parasomnias que se asemejan a trastornos de la excitación pueden estar relacionadas con el uso de muchas drogas psicotrópicas, en particular sedantes hipnóticos., El sonambulismo y otros comportamientos amnésicos complejos relacionados con el sueño han sido reportados entre pacientes psiquiátricos que toman benzodiazepinas. Los comportamientos pueden ser prolongados e incluyen alimentación nocturna amnésica, actividad sexual e incluso conducir dormido. In particular, the hypnotics with short duration of action seem to be associated with these phenomena, whereas longer-duration benzodiazepines tend to suppress them. Es probable que las drogas entorpezcan la transición entre el sueño y la vigilia, permitiendo un comportamiento libre de restricciones por la función ejecutiva en individuos susceptibles.,
otras drogas asociadas con el sonambulismo y los terrores del sueño incluyen neurolépticos, como olanzapina y quetiapina; antidepresivos, como paroxetina, reboxetina y bupropión; estabilizadores del humor y antiepilépticos, como litio, topiramato y ácido valproico combinado con zolpidem; estimulantes; antihistamínicos, a menudo en varias combinaciones; metoprolol; y fluoroquinolona.
un subconjunto interesante de esta categoría es el sonambulismo con trastorno alimentario relacionado con el sueño desencadenado por agentes sedantes en presencia de síndrome de piernas inquietas, que puede ser un factor predisponente., Los medicamentos ofensivos más comunes incluyen benzodiazepinas-zolpidem en particular. El síndrome de piernas inquietas también puede presentarse ocasionalmente en pacientes que están tomando ATC, anticolinérgicos, litio, triazolam, olanzapina o risperidona.
el sonambulismo y los terrores nocturnos se tratan cuando presentan riesgo de lesión o trastornos prominentes del sueño o vigilia diurna. Los tratamientos incluyen farmacoterapia – generalmente benzodiacepinas de larga duración-y terapia no farmacológica, como la hipnosis clínica. Todos los medicamentos para tratar estos trastornos se usan fuera de etiqueta.,
el primer paso en el tratamiento es identificar y tratar los trastornos comórbidos del sueño, en particular, el síndrome de piernas inquietas y la apnea obstructiva del sueño. Las terapias eficaces para el trastorno alimentario relacionado con el sueño, como los agonistas dopaminérgicos y la levodopa, a menudo también se usan para el síndrome de piernas inquietas. La codeína combinada con clonazepam y las combinaciones de agentes dopaminérgicos con bupropión y trazodona también han sido eficaces. Se encontró que la monoterapia con topiramato es eficaz para suprimir la alimentación nocturna en pacientes con trastorno alimentario relacionado con el sueño.,4,5
trastorno de pesadillas
anteriormente denominado «ataques de ansiedad de sueño», el trastorno de pesadillas ahora se reconoce como un fenómeno de sueño REM, distinto de los terrores de sueño NREM. Como se define en el DSM-5, esto incluye sueños repetitivos, prolongados, extremadamente disfóricos y bien recordados que involucran amenazas a la supervivencia, la seguridad o la integridad física; los episodios generalmente ocurren durante la segunda mitad del período de sueño. Típicamente, el individuo se vuelve rápidamente alerta y orientado. Las manifestaciones emocionales de miedo, ira y tristeza pueden predominar.,
Las pesadillas ocurren en el 5% al 8% de los adultos, más comúnmente en las mujeres y en las personas con características personales de tipo A. Pueden ser inducidos por una serie de medicamentos, incluyendo antidepresivos y neurolépticos, amantadina, lisurida, clonidina, metildopa, reserpina, ciprofloxacina, donepezilo y amiodarona. Las drogas antiparkinsonianas dopaminérgicas y los bloqueadores adrenérgicos ß-lipofílicos son particularmente notables para inducir pesadillas., Por el contrario, la abstinencia de agentes supresores de REM, como ATC, IMAO, clonidina, alcohol y anfetaminas, puede causar pesadillas como resultado del rebote del sueño REM. Las pesadillas comúnmente ocurren después de experiencias traumáticas, y los episodios psicóticos ocasionales pueden ser anunciados por su aparición.
La psicoterapia incluye la terapia de ensayo de imágenes.6 un escenario de sueño se reestructura en una experiencia más aceptable reescribiendo el guion como un ejercicio despierto: Un sueño lúcido. La farmacoterapia, basada en la experiencia con el TEPT, incluye ciproheptadina y prazosina.,7,8
el trastorno del comportamiento del sueño REM
la DBR ocurre con mayor frecuencia en hombres mayores y típicamente implica un curso prolongado y crónico. Para aproximadamente el 25% de los pacientes, hay un período prodrómico con mayor contenido de sueño lleno de acción junto con vocalización y sacudidas de las extremidades que pueden progresar durante varios años. A medida que RBD se establece, hay una tendencia a un movimiento abrupto, a menudo violento, concordante con el contenido del sueño recordado, que es mucho más vívido que con el sonambulismo/los terrores del sueño., Esto está relacionado con la intensidad de la mensión y el bajo umbral de excitación de REM en comparación con el sueño NREM.
Los pacientes generalmente sueñan con sí mismos como defensores, rara vez como agresores. La promulgación violenta de sueños puede resultar en lesiones para el paciente y / o la pareja de cama cuya presencia a menudo se incorpora en el contenido del sueño. Es probable que los episodios de RBD ocurran durante la última parte de la noche, cuando el sueño REM tiende a ser más prolongado e intenso, en contraste con el sonambulismo/terrores nocturnos, que ocurre más temprano en el transcurso de la noche, cuando es más probable un sueño más profundo en la etapa N3.,
la polisomnografía nocturna en un laboratorio del sueño confirma el diagnóstico con niveles fluctuantes de tono electromiográfico y movimiento de las extremidades durante el sueño REM. La pérdida de atonía del músculo esquelético es la clave para el diagnóstico. Durante muchos años de observación longitudinal, ha quedado claro que la DBR idiopática es una manifestación temprana de lo que es probable que surja más tarde como un trastorno neurodegenerativo en la familia de las sinucleinopatías, como la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy o la atrofia multisistémica.,
la RBD se está volviendo más frecuente en individuos más jóvenes y en mujeres, debido a su relación con el uso de medicamentos antidepresivos que pueden causar sueño REM sin atonía y, en algunos casos, comportamiento de ejecución de sueños Francos. Esto crea ambigüedad porque los criterios diagnósticos no permiten técnicamente un diagnóstico de RBD si los síntomas son atribuibles al efecto del fármaco. Se sospecha, pero aún no se ha confirmado, que esta forma de parasomnia conlleva un riesgo similar de trastornos neurodegenerativos.,
debido a que la mayoría de la RBD es disruptiva e incluye una amenaza de lesión grave, la terapia generalmente está indicada, generalmente con clonazepam. Sin embargo, la melatonina se ha convertido en un agente alternativo de uso frecuente. Se ha demostrado que proporcionar una grabación de alarma de cama de una voz familiar como episodios de inicio de RBD Modifica el alcance y la intensidad de los comportamientos.9
parálisis del sueño aislada recurrente
la parálisis del sueño es esencialmente la atonía del sueño REM que se ha disociado y ocurre en momentos distintos de los períodos típicos de sueño REM durante la noche., Puede entrometerse en el inicio del sueño o persistir en el despertar en la compensación del sueño, y a menudo se experimenta como incómodo o aterrador. Se encuentra clásicamente en asociación con la narcolepsia, pero no exclusivamente. La prevalencia a lo largo de la vida de la parálisis aislada del sueño parece ser del 2,3% al 40%, dependiendo de la población estudiada. A menos que la historia incluya hipersomnia o cataplejía, no hay necesidad de Polisomnografía. El tratamiento generalmente es innecesario a menos que haya una interrupción significativa del sueño de angustia subjetiva., En ese caso, puede estar indicado un agente supresor REM, como fluoxetina o imipramina.10
eventos relacionados con el sueño no especificados en DSM-5
hasta el 69% de las personas con trastorno de pánico han tenido un ataque de pánico relacionado con el sueño, y el 33% reportan episodios recurrentes relacionados con el sueño.11,12 las características clínicas de los hechizos nocturnos se asemejan a las de los ataques diurnos. Despiertan al paciente, que rápidamente alcanza la vigilia completa con ansiedad, dificultad para volver a dormir y recuerdo completo de los eventos., Se debe enfatizar la precaución diagnóstica debido a la miríada de otros trastornos que pueden disfrazarse de pánico nocturno, como sonambulismo/terrores nocturnos, RBD, convulsiones, reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño, bruxismo, asma nocturna y arritmias cardíacas nocturnas.
los trastornos disociativos también pueden ocurrir durante el sueño, típicamente en individuos con síndromes diurnos como el trastorno de identidad disociativo y la amnesia disociativa. En un informe, 6 de 21 pacientes (28.,5%) con trastornos disociativos diurnos tuvieron episodios disociativos nocturnos, y 2 de ellos mostraron una clara transición a una personalidad alterna.13 los comportamientos nocturnos se asemejan al sonambulismo / terrores nocturnos o RBD que pueden prolongarse, a menudo con amnesia. Si se observan en el laboratorio del sueño, se ve claramente que estos comportamientos complejos, prolongados y repetitivos siguen el desarrollo de la vigilia electroencefalográficamente documentada a pesar de que no hay un despertar conductual obvio. La terapia es típicamente la que se proporcionaría para el trastorno disociativo despierto.,
los trastornos del sueño han figurado de manera prominente en las descripciones del trastorno de estrés postraumático. Estos incluyen insomnio inicial; discontinuidad del sueño con aumento de la excitación; movimientos de las extremidades; terrores nocturnos; pesadillas; e incluso comportamiento intencional, que puede resultar en lesiones a un compañero de cama cuando se percibe una amenaza. Las pesadillas de TEPT tienden a ocurrir con menos frecuencia en el laboratorio que en el entorno naturalista. Pueden ocurrir durante el sueño REM y NREM y tienden a ser recurrentes, generalmente con imágenes que recuerdan el evento traumático.,
no parece haber un patrón polisomnográfico descriptivo definitivo que caracterice el TEPT. Los pacientes a menudo duermen bien en el laboratorio, sin pesadillas o hechizos de comportamiento. La activación motora durante el sueño REM que sugiere la posibilidad de DBR fue reportada en solo 2 casos.14,15 los movimientos repetitivos del cuerpo observados en otras etapas pueden parecerse a los observados en pacientes sin TEPT con sonambulismo/terrores del sueño y trastorno del movimiento rítmico. Es importante descartar otros trastornos del sueño distintos en estos pacientes.,
Un hallazgo sorprendente en la literatura del sueño PTSD es la elevación de los umbrales de excitación auditiva en las personas afectadas durante NREM, así como el sueño REM. Kramer16 interpreta estos hallazgos como evidencia de que en el TEPT crónico hay una mayor capacidad de respuesta a los eventos internos, mientras que los individuos son menos excitables por estímulos externos. El aumento de la profundidad del sueño puede representar una adaptación crónica al trauma. De acuerdo con esta idea, Kaminer y Lavie17 describen la disminución del recuerdo de sueños de sobrevivientes del Holocausto más resistentes., Las quejas subjetivas comunes del sueño de los pacientes pueden reflejar una ruptura de esta adaptación, pero con suficiente resiliencia para permitir el sueño intacto en un entorno seguro y neutral, como un laboratorio del sueño.
otros trastornos raros pero relevantes con manifestaciones relacionadas con el sueño que pueden confundir a los psiquiatras incluyen la epilepsia relacionada con el sueño, que debe considerarse para cualquier comportamiento relacionado con el sueño que sea recurrente, inapropiado y, lo más importante, estereotipado., El síndrome de la cabeza explosiva es una sensación repentina de un ruido fuerte o una «explosión» violenta, aunque indolora, en la cabeza que ocurre cuando la persona afectada se queda dormida o despierta durante la noche. Es un evento raro, benigno pero aterrador durante la transición entre la vigilia y el sueño. Las alucinaciones relacionadas con el sueño pueden estar relacionadas con la narcolepsia, los medicamentos que bloquean los receptores adrenérgicos, la demencia con cuerpos de Lewy, la pérdida visual (alucinaciones de Charles Bonnet) y otras patologías cerebrales (alucinaciones pedunculares).,
divulgaciones:
El Dr. Hurwitz es Director de Medicina del sueño en la línea de servicios de Salud Mental en el sistema de atención médica de Asuntos de Veteranos de Minneapolis y Profesor Asistente de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota en Minneapolis. El Dr. Schenck es profesor de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota y psiquiatra del personal en el Centro Regional de trastornos del sueño de Minnesota En el Centro Médico del Condado de Hennepin en Minneapolis., El Dr. Khawaja es Profesor Asociado de Neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota y Director médico en el Centro Regional de trastornos del sueño de Minnesota. Los autores no reportan conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo.
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