PES Planus pies planos

Pes planus es la pérdida del arco longitudinal medial del pie. Puede ser flexible o rígido y resulta en un aplanamiento relativo de la superficie plantar. La condición puede ser de por vida, o adquirido a través del tiempo, inflamación u otros problemas musculoesqueléticos. El tratamiento generalmente solo es necesario si la afección es nueva, dolorosa o progresiva, o cuando hay una deformidad fija u otro problema asociado.

Pes planus se refiere específicamente a la pérdida del arco en la estructura ósea del pie., Las personas con músculos plantares hipertrofiados (por ejemplo, caminantes descalzos de por vida) pueden parecer tener pies planos, pero si sus arcos óseos son normales, entonces no tienen pes planus.

los arcos del pie

Los Arcos añaden elasticidad y flexibilidad al pie al permitir que el mediopié se extienda y cierre. Ayudan al pie a absorber el impacto y producir fuerza para empujar y ajustar al equilibrio y caminar. También ayudan a distribuir el peso uniformemente alrededor del pie y actúan como un almacén de energía al correr.,

el análisis biomecánico sugiere que hay ventajas y desventajas tanto para los pies de arco alto como para los de arco bajo: la tensión en la fascia plantar y los metatarsos es mayor en el pie de arco alto, mientras que la tensión en el calcáneo, el navicular y el cuboide son mayores en el pie de arco bajo. Un medio feliz es quizás ideal.

Epidemiología

Pes planus puede ocurrir en hasta el 20% de los adultos, muchos de los cuales son flexibles y no tienen dificultades resultantes.,

Pes planus es común en los niños pequeños, que por lo general tienen un arco longitudinal mínimo con pronación del antepié y valgo del talón en el soporte de peso. Esto está presente en mayor medida en los niños de origen étnico Africano. Los estudios sugieren alrededor del 45% de los niños de 3-6 años, con alrededor de 5,5° de valgus, aunque la prevalencia disminuye con la edad. La prevalencia de pes plano patológico en este grupo fue inferior al 1%. La mayor prevalencia se asoció a la obesidad y al sexo masculino. La mayoría de los niños desarrollan un arco longitudinal normal a la edad de 10 años.,

efectos de pes planus sobre la dinámica del pie

colapso del arco longitudinal medial everts el calcáneo en relación con el talud, por lo que los pronados del pie. Los pacientes afectados por lo general también tienen:

• posición Valgus del talón y el antepié (hacia afuera); y
• pronación (rodando hacia adentro) de la parte media del pie, generalmente conocida como «hiperpronación».

la hiperpronación mueve la transmisión de la fuerza medialmente a medida que el peso se transfiere hacia adelante al pie que camina., Esto puede estirar los tejidos blandos detrás del maléolo medial (el tendón tibial posterior y el nervio tibial posterior) que puede conducir a tendinopatía y atrapamiento nervioso. El arco colapsado también puede estirar el ligamento de primavera y la fascia plantar, lo que lleva a fascitis plantar. La abducción compensatoria de la parte delantera del pie, junto con la transmisión alterada del peso a través del pie, puede conducir a hallux valgus y metatarsalgia.

Tipos de pes planus

• Flexible o fija.
• Desarrollo, congénito o adquirido.,

etiología de pes planus

Pes planus en niños

• Pes planus puede ser parte del desarrollo normal:
  • Puede haber laxitud ligamentosa, que probablemente se determina genéticamente.
  • Los bebés suelen tener un arco mínimo. En neonatos y niños pequeños hay una almohadilla de grasa debajo del arco longitudinal medial que lo protege mientras el arco se desarrolla y que se resuelve entre las edades de 2 y 5 años. Los niños son casi todos de pies planos cuando comienzan a caminar por primera vez-laxitud intrínseca y una falta de control neuromuscular compuesto esto.,
  • El 45% de los niños de 3-6 años tienen aplanamiento del arco largo, con pronación del antepié y valgo del talón en el soporte de peso.
  • La mayoría de estos niños desarrollan espontáneamente un arco normal fuerte alrededor de la edad de 10 años.
  • La obesidad en niños está significativamente correlacionada con la tendencia del arco longitudinal al colapso en la primera infancia.
• El desarrollo anormal del pie, que produce pes planus, puede deberse a:
  • problemas neurológicos-por ejemplo, parálisis cerebral, polio.,
  • anomalías óseas-por ejemplo, coalición tarsal (fusión de huesos tarsal), hueso navicular accesorio (un hueso pequeño que se encuentra en el tendón tibial posterior, debilitando el apoyo al arco).
  • laxitud ligamentosa-por ejemplo, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan
  • Una pequeña proporción de PES plano flexible no se corrige con el crecimiento (PES plano fisiológico). Estos pueden volverse rígidos si el pes planus conduce a cambios óseos.,

pes plano fisiológico en adultos

alrededor del 20% de los adultos tienen pes plano, la mayoría de los cuales carecen de desarrollo fisiológico del arco, probablemente debido a la laxitud ligamentosa. La mayoría tiene un pie flexible y sin síntomas. Sin embargo, si también hay contractura del cordón del talón, puede haber síntomas (ver «factores contribuyentes», más adelante).

PES plano adquirido en adultos

esto puede deberse a la reducción de la fuerza del arco, el aumento de la carga o una combinación de los dos.,

factores que reducen la fuerza del arco

• disfunción del tendón posterior tibial – una causa común e importante, que se desarrolla debido a la degeneración relacionada con la edad, inflamación, hipertensión, diabetes, obesidad, lesiones crónicas y, ocasionalmente, ruptura traumática. El tendón tibial posterior es el estabilizador dinámico primario del pie. Su contracción provoca flexión e inversión plantar, elevación del arco del pie y bloqueo de las articulaciones midtarsianas. Esto permite un funcionamiento eficiente del gastrocnemio durante la marcha.
• desgarro del ligamento del resorte (raro).,
• ruptura del tibial anterior (rara).
• Un pie neuropático, por ejemplo, de diabetes, polio u otras neuropatías.
• cambios degenerativos relacionados con la edad en las articulaciones del pie y el tobillo:
• artropatía inflamatoria-por ejemplo, artritis reumatoide.
• osteoartritis.
• Fracturas.
• anomalías óseas-por ejemplo, coalición tarsal.
• otras anomalías óseas-por ejemplo, deformidades rotacionales, anomalías tibiales, coalición (fusión) de los huesos tarsianos, deformidad equina.,
• laxitud ligamentosa-por ejemplo, familiar, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Down.

factores que aumentan la carga

• calzado: zapatos que limitan el movimiento de los dedos; tacones altos (caminar descalzo puede ser protector.) Mayor pronación del pie se produce cuando se usan zapatos que cuando se camina descalzo. Los zapatos elevan el calcáneo, acortan el tendón de Aquiles y entablillan eficazmente el pie, limitando así la contracción muscular durante la deambulación., Datos observacionales extensos sugieren que usar zapatos en la infancia es perjudicial para el desarrollo de un arco longitudinal normal y que las poblaciones sin zapatos tienen menos dolor crónico en los pies.
• un tendón de Aquiles apretado o músculos de la pantorrilla( contractura del cordón del talón): estos pueden ayudar a causar pes planus, o pueden contribuir a síntomas como dolor en el pie cuando existe pes planus.
• obesidad: los individuos obesos tienen una marcha alterada con una eversión más extensa en la parte posterior del pie., El peso corporal más pesado resulta en presiones plantares más altas, con el mayor efecto debajo del arco longitudinal y las cabezas metatarsianas.
• embarazo: hay evidencia de que los cambios endocrinos del embarazo (que aumentan la laxitud ligamentosa) pueden predisponer al colapso de los arcos del pie en mujeres que también son obesas.
• otros factores que causan la pronación del pie-por ejemplo, la debilidad del abductor de cadera y genu valgum.

presentación y evaluación

historia

Los pacientes suelen presentar un pes plano notable, preocupación de los padres o dolor en los pies.,

en niños

• Antecedentes de preocupaciones y desarrollo motor apropiados para la edad.
• Historia del pes planus incluyendo cualquier cambio.
• Historia del desarrollo, particularmente desarrollo motor (flacidez cuando era bebé, edad al principio para caminar, desarrollo para caminar, tropiezos, regresión, dedos hacia adentro).
• Síntomas: capacidad para caminar / correr y cualquier dolor en el pie.
• niños mayores: nivel de actividad física, participación deportiva o evitación.,
• Antecedentes Musculoesqueléticos-dolor relacionado con el ejercicio sugestivo de síndrome de hipermovilidad articular benigna
• antecedentes médicos anteriores: otras enfermedades.
• Antecedentes familiares de pies planos o de afecciones asociadas con anomalías en los tejidos blandos.

En adultos

• Establecer si el pes planus es nuevo y si es simétrica.
• pregunte si hay dolor en el pie.
• observe si hay alteración de la marcha.
• pregunte si hay otros síntomas de las extremidades inferiores o antecedentes recientes, por ejemplo, dolor de rodilla, tendinitis de Aquiles, fascitis plantar.,
• antecedentes médicos: considere lesiones, otras enfermedades relacionadas (neurológicas, reumatológicas, musculoesqueléticas).
• Nota ocupación y actividad física.
• si pes planus es nuevo, asimétrico o doloroso, pregunte acerca de los síntomas de disfunción tibial posterior, que son:
  • Dolor o hinchazón detrás del maléolo medial y a lo largo del empeine.
  • Cambio en la forma del pie.
  • Disminución de la capacidad para caminar y el equilibrio.
  • Dolor al caminar largas distancias.,

examen

• Observe el pes planus:
  • Con el paciente de pie, mire los pies desde arriba y detrás y todos los lados, observe cuando no soporta peso, cuando soporta peso y al caminar. La pérdida del arco es visible en pes planus, con el lado medial del pie cerca del suelo. Mira los pies desde atrás – con pes planus, el talón se mueve hacia afuera (valgo) y los dedos también pueden estar apuntando hacia afuera.
• Evaluación del pie:
• Establecer si el pie es flexible:
  • pedir al paciente que se pare de puntillas., Con PES planus flexible, esto revelará el arco, y el talón se moverá hacia adentro (posición Varo).
  • evalúe la flexión dorsal del tobillo y la flexión de la planta y los rangos de movimiento de la parte posterior del pie, el mediopié y el antepié.
  • Evaluar el tendón de Aquiles-menos de 10° de dorsiflexión sugiere contractura del tendón de Aquiles.
  • mira los zapatos: los pies planos flexibles pueden causar un desgaste rápido y desigual de los zapatos.
• busque signos de disfunción posterior de tibial:
  
  • pida al paciente que realice 10 subidas de talón sin soporte (párese en un pie de puntillas, sin soporte)., Los pacientes con disfunción tibial posterior no podrán hacerlo.
  • La evaluación adicional de la disfunción posterior de tibial se detalla en la referencia a continuación.
• Evaluar los problemas relacionados , si es relevante-por ejemplo, neuropatía o artritis.
• Examen General del sistema musculoesquelético. Busque evidencia de laxitud articular generalizada, usando la puntuación de Beighton.
• Observar la marcha.,

investigaciones

el pie plano pediátrico proforma es un instrumento para evaluar el pes plano en la mitad de la infancia, aunque todavía no existe un algoritmo de tratamiento claro y basado en la evidencia.Sin embargo, en general no hay un marco evaluativo estandarizado y la condición se confunde con múltiples clasificaciones, la mayoría de las cuales se refieren al arco, la posición de los pies y la flexibilidad de los pies. Los métodos habituales de evaluación son los rayos X, las huellas y las observaciones visuales.,

en algunos casos, las radiografías de pie de pie pueden ser útiles para mostrar el grado de deformidad:

• La vista lateral de pie muestra el arco longitudinal y la articulación talo-navicular.
• La vista AP de pie muestra el grado de valgo del talón (ángulo talo-calcáneo).

manejo

tratamiento en niños

el tratamiento de pes planus pediátrico flexible es controvertido; existe un claro consenso de que la condición se reduce con las edades y que la mayoría de los niños son asintomáticos. Pocos pies planos pediátricos son sintomáticos, pero a menudo se tratan innecesariamente.,

Cuando se indican ortesis para los pies, los aparatos genéricos suelen ser suficientes. Las órtesis personalizadas deben reservarse para:

• niños con dolor en los pies y artritis.
• morfología inusual.
• casos que no responden.

La cirugía rara vez está indicada para niños a menos que el pes plano sea rígido. Es necesario un enfoque normalizado de evaluación, clasificación y gestión.

tratamiento en adultos

en muchos casos, pes planus no requiere tratamiento. La mayoría de los pies planos flexibles son asintomáticos.,

• El arco puede desarrollarse espontáneamente en niños menores de 10 años con pes plano flexible y sin otra condición relevante.
• En adultos, el pes plano que ha estado presente durante mucho tiempo, es flexible, bilateral, indoloro y no progresa, no requiere tratamiento.

El pes plano sintomático e inflexible puede requerir tratamiento. Las opciones iniciales incluyen la modificación de la actividad, calzado y órtesis, ejercicios y medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos (AINE)). Las comorbilidades deben ser identificadas y manejadas., Cuando se requiere tratamiento y las opciones de tratamiento no quirúrgico han fallado, se considera la cirugía. Considere la derivación o el tratamiento si:

• Pes planus es fijo, Nuevo, asimétrico o progresivo.
• Donde hay dolor en el pie.
• si el paciente tiene otra enfermedad que puede estar contribuyendo (por ejemplo, neuropatía, artritis inflamatoria).
• hay disfunción tibial posterior. Esto debe tratarse por derecho propio: el tratamiento puede incluir reposo, AINEs, aparatos ortopédicos o cirugía.,

tratamiento no quirúrgico

• Ejercicio para pies planos: se han utilizado tanto la caminata descalza como las actividades prescritas.
• estiramiento del cordón del talón, para estirar y alargar el tendón de Aquiles y los músculos posteriores de la pantorrilla, ya que un tendón de Aquiles apretado tiende a Pronar el pie. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones:
• póngase de pie frente a una pared con las manos en la pared aproximadamente a la altura de los ojos. Coloque la pierna que desea estirar aproximadamente un paso detrás de la otra pierna.,
• manteniendo el talón trasero en el suelo, doble la rodilla delantera hasta que sienta un estiramiento en la pierna trasera.
• mantenga el estiramiento durante 15-30 segundos. Repita 2-4 veces. Haga este ejercicio 3-4 veces al día.
• Orthotics (inserts or insoles, often custom-made):
• estos suelen contener una cuña del talón para corregir la deformidad calcaneovalgus, y un soporte de arco. En pacientes con SPE plano fijo o artropatía, las plantillas personalizadas pueden ayudar a aliviar los síntomas.,
• No hay evidencia de alto nivel que apoye el uso de órtesis de pie para PES plano flexible en adultos, aunque la evidencia de bajo nivel sugiere que las órtesis de pie mejoran el dolor y reducen la eversión del pie posterior, y hay una evidencia ligeramente mejor de que mejoran la biomecánica del pie al caminar. Se necesitan más investigaciones.
• Los soportes para el arco utilizados sin corregir la contractura del cordón del talón pueden empeorar los síntomas.
• reduzca los factores contribuyentes:
  • Use zapatos con tacones bajos y dedos anchos.
  • perder peso si es apropiado.,
  • haga ejercicios para fortalecer los músculos del pie: caminar descalzo (si es apropiado), rizos en los dedos de los pies (flexionando los dedos de los pies) y elevación del talón (de puntillas).

Cirugía

Los objetivos de la cirugía son la reducción/Resolución del dolor y la realineación del pie.

Las indicaciones comunes para la cirugía son:

• parálisis Cerebral con pie equinovalgus, para prevenir la progresión y la descomposición del mediopié. La fusión Subtalar es efectiva en pacientes ambulatorios, aunque hay una alta tasa de recurrencia.
• pes plano rígido y doloroso.,
• Para prevenir la progresión-por ejemplo, con una articulación de Charcot.
• disfunción posterior de tibial, cuando el tratamiento no quirúrgico no ha tenido éxito.

los posibles procedimientos quirúrgicos incluyen:

• procedimientos reconstructivos de tejidos blandos – por ejemplo:
• alargamiento del tendón de Aquiles.
• reconstrucción del tendón tibial posterior.
• Arthroereisis (un procedimiento controvertido que implica la inserción de un espaciador en el tarsi del seno para reducir la pronación de la articulación subtalar).,
• osteotomías reconstructivas-parte posterior del pie, parte media del pie o parte delantera del pie, dependiendo de la alineación – por ejemplo, osteotomía calcánea, para volver a alinear la parte posterior del pie.
• Artrodesis:
• artrodesis Subastragalina.
• artrodesis Triple-generalmente un rescate para el tratamiento quirúrgico fallido.

complicaciones y pronóstico

pes plano fisiológico

generalmente se acepta que es poco probable que el pes plano fisiológico cause problemas significativos en los pies.,

sin embargo, algunos autores sugieren que la pronación excesiva del pie puede contribuir al desarrollo de dolor en el pie y problemas en el pie como:

• disfunción posterior del tibial (porque la hiperpronación estira este tendón).
• Hallux valgus (porque los metatarsos mediales soportan más peso cuando el pie hiperprona).
• Metatarsalgia (por la misma razón).
• Fascitis Plantar.
• Dolor de rodilla: un estudio encontró que las órtesis de pie listas para usar eran beneficiosas para el dolor Patelo-femoral., Otro estudio sugirió que la deformidad del pie puede estar relacionada con una mayor discapacidad de la osteoartritis de rodilla.
• Pes planus puede reducir las características de absorción de impactos del pie, contribuyendo potencialmente al dolor lumbar, aunque puede ser protector contra la fractura por estrés metatarsiana.

el papel de pes planus en estos problemas no ha sido probado.

pes Planus sintomático o rígido

dependiendo de la causa, pes planus puede deteriorarse, con pérdida del arco longitudinal que conduce al colapso del mediopié., Con el deterioro, un pie flexible puede volverse rígido y / o doloroso. Esto puede causar dificultades significativas para caminar y puede requerir cirugía.

Las situaciones donde el deterioro es probable sin tratamiento incluyen:

• neuropatía-por ejemplo, con una articulación de Charcot puede haber pérdida rápida y progresiva del arco.
• disfunción posterior de tibial.
• parálisis Cerebral.