G & H ¿puede describir las diversas manifestaciones de la trombosis de la vena porta?
TB la trombosis de la vena porta (TVP) es exactamente lo que su nombre implica: trombosis de la vena porta y / o sus afluentes, que incluyen la vena esplénica y las venas mesentéricas superiores e inferiores. La trombosis puede ocurrir dentro de la vena porta principal, o puede ocurrir en las ramas de la vena porta dentro del propio hígado., Puede ser un trombo ocluyente o no oclusivo, con un coágulo presente pero flujo sanguíneo continuo a través del vaso. La secuela de una TVP de larga data es la formación cavernosa de la vena porta, que representa colaterales de puente alrededor de la oclusión.
la trombosis aislada de la vena esplénica puede desarrollarse en tándem con una vena porta permeable. Sin embargo, es inusual tener trombosis de las venas mesentéricas inferiores/superiores sin compromiso de la vena porta en sí. Finalmente, existe la posibilidad de trombosis venosa mesentérica, donde cada vaso en el abdomen está trombosado.,
G& H ¿las diferentes manifestaciones de la TVP tienen etiologías distintas?
TB mi enfoque es tratar todos los Pvt como el mismo proceso pero con diferentes causas. En pacientes con trombosis venosa esplénica aislada, la causa subyacente puede ser la enfermedad pancreática primaria o la neoplasia pancreática maligna. Si el paciente ha trombosado todo su sistema venoso portal, lo más probable es que tenga un trastorno protrombótico.
el otro factor importante que pone estos eventos en contexto es el establecimiento de si el paciente tiene cirrosis., La causa de la TVP en los pacientes cirróticos no es la misma que en los no cirróticos y esa distinción hace una gran diferencia en la forma en que se manejan estos pacientes.
G& H ¿Cuáles son los síntomas de la TVP que la diferencian de la hipertensión portal?
TB los pacientes cirróticos con TVP probablemente tendrán todas las manifestaciones estándar de hipertensión portal (ascitis, várices, encefalopatía hepática) porque tienen cirrosis., Cuando la TVP ocurre en un no cirrótico, pueden desarrollar algunos síntomas de hipertensión portal, pero es importante señalar que estos pacientes, en general, desarrollarán várices pero no ascitis. Se ha demostrado en modelos animales que si la vena porta está atada, los animales desarrollan várices pero no ascitis porque el hígado no está involucrado. Cuando se presenta ascitis en pacientes con TVP, pueden tener cirrosis subyacente. En pacientes con TVP pero sin enfermedad hepática, La principal manifestación de la hipertensión portal son las várices esofágicas o gástricas, que potencialmente pueden sangrar., Por último, los pacientes no cirróticos con TVP pueden desarrollar isquemia intestinal, mientras que esto rara vez ocurre en los cirróticos con TVP.
G&H ¿cómo se presentan típicamente los pacientes no cirróticos con TVP?
TB estos pacientes suelen presentar dolor abdominal debido a isquemia intestinal por congestión. Inicialmente pueden ser vistos por un médico general, un cirujano o un gastroenterólogo. Debido al dolor abdominal, generalmente se someten a un estudio de imagen y se detecta trombosis de los vasos., La mayoría de los pacientes no cirróticos finalmente serán diagnosticados con un trastorno protrombótico como la mutación del factor 5 de leiden, anticoagulante lúpico, deficiencia de proteína C/proteína S, trastornos mieloproliferativos subyacentes o mutaciones en el gen de la trombina.
G& H ¿cuáles son los pasos iniciales para tratar a estos pacientes?
TB En el momento del diagnóstico, si el paciente tiene síntomas de isquemia intestinal, entonces están anticoagulados con heparina., Debido a que la mayoría de ellos finalmente serán diagnosticados con un trastorno protrombótico, se debe realizar un análisis de sangre antes de que se anticoagulen, ya que la terapia anticoagulante interfiere con algunos de los análisis de sangre utilizados para diagnosticar trastornos de la coagulación. Una vez que el paciente se ha estabilizado, se puede cambiar a warfarina sódica (Coumadin, Bristol-Myers Squibb). Aquellos con un trastorno protrombótico requerirán terapia anticoagulante de por vida.
si no se detecta un trastorno definido, es más incierto cómo proceder, en términos de anticoagulación a largo plazo., Mi filosofía es dejar a los pacientes en anticoagulación de mantenimiento Si No estoy seguro de la causa de su trombosis venosa. Los nuevos trastornos protrombóticos se describen regularmente, y los pacientes pueden estar experimentando uno que aún no se ha detectado.
G& H ¿qué otros factores deben considerarse para decidir cuándo y cómo anticoagular a estos pacientes?
TB los pacientes no cirróticos que presentan una enfermedad aguda requieren anticoagulación inmediata como se describió anteriormente., Si un paciente presenta várices sangrantes y las imágenes revelan una transformación cavernosa de su vena porta, lo que denota una enfermedad de larga data, el manejo se vuelve más complejo. La justificación para administrar terapia anticoagulante no es tan clara en estos pacientes, y el uso de anticoagulación en un paciente que ha sangrado de várices no es aconsejable.
La mayoría de los pacientes se encuentran entre estos dos extremos. Los pacientes con várices sin sangrado y TVP deben ser anticoagulados con la esperanza de recanalización de la vena porta., Si se toma una imagen del paciente y se encuentra una trombosis parcial de la vena porta, yo anticoagularía para evitar la finalización del proceso y la aparición de los síntomas. En casos extremadamente raros, estos pacientes, si no se tratan, podrían desarrollar isquemia intestinal y, en última instancia, un infarto intestinal. Si la terapia anticoagulante se prescribe en pacientes estables y asintomáticos, la heparina no es necesaria. Si el PVT se encuentra incidentalmente, los pacientes pueden mantenerse con warfarina, especialmente si hay un trastorno protrombótico presente.,
G& H ¿cómo se diferencian los síntomas de la TVP de la hipertensión portal en pacientes cirróticos?
los síntomas de TB en el paciente cirrótico con y sin TVP son similares, y la mayoría de los pacientes no son diagnosticados hasta que se someten a imágenes. Los pacientes cirróticos se someten a imágenes a intervalos relativamente regulares, principalmente para buscar cáncer o durante la evaluación para un trasplante de hígado, y con frecuencia se encuentra que tienen TVP (10-20%). Parece que esta alta incidencia se debe en gran medida a la estasis que se desarrolla a medida que empeora la hipertensión portal., La velocidad del flujo sanguíneo en la vena porta disminuye, y el flujo puede revertir. Esta estasis conduce a la coagulación y la trombosis al igual que lo haría en cualquier otro sistema venoso.
G&H ¿Cuál es el enfoque del tratamiento en pacientes cirróticos?
Los pacientes cirróticos con TB tienen un riesgo endógeno de sangrado y no deben recibir tratamiento anticoagulante para la TVP. no hay evidencia de que los anticoagulantes sean de algún beneficio porque, en estos pacientes, la condición es más probable de larga data., Veo la TVP en la cirrosis como un hallazgo incidental, que podría empeorar la hipertensión portal, pero no tiene opciones terapéuticas simples. La única terapia sería extirpar el coágulo durante una derivación transyugular del sistema portal intrahepático o un procedimiento quirúrgico. La mayoría de los médicos no recomendarán esto a menos que no puedan manejar el sangrado variceal endoscópicamente y tengan un radiólogo de intervención disponible que esté seguro de que pueden ingresar a la vena porta y extirpar el trombo.,
otra advertencia en pacientes cirróticos es que si se detecta PVT, se debe descartar el carcinoma hepatocelular (CHC) como causa. El CHC puede crecer en la vena porta y causar TVP. se requiere una sonografía sofisticada en pacientes de riesgo para visualizar los vasos y ver una posible neovascularización en el trombo en la vena porta, lo que indica una malignidad, en lugar de un trombo blando.
en el momento del trasplante, la TVP también es un problema potencial en los cirróticos porque la vena porta no se puede conectar al nuevo hígado., Si el paciente trasplantado tiene una vena mesentérica inferior permeable, se puede usar en lugar de la vena porta, pero si todo el sistema venoso portal está trombosado, el trasplante no es una opción. Afortunadamente, en pacientes cirróticos, la trombosis del sistema vascular mesentérico es muy poco común.
