G & h ¿con qué frecuencia se presenta la artritis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal?
TRO hay 2 tipos de problemas articulares que pueden ocurrir en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII): artritis, que es inflamación, y artralgia, que es dolor sin inflamación., La artralgia es más común entre los pacientes con EII, que ocurre en el 40-50% de los pacientes, que es una tasa similar a la de la población general; la artritis ocurre en aproximadamente el 15-20% de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y aproximadamente el 10% de los pacientes con colitis ulcerosa (CU) en algún momento durante el curso de su enfermedad.
G& H ¿qué tipos de artritis son más comunes en pacientes con EII?,
TRO aproximadamente el 60-70% de la artritis observada en pacientes con EII es artritis periférica, en la que se ven afectadas las articulaciones grandes, y esta artritis es típicamente una oligoartritis, lo que significa que menos de 5 articulaciones están afectadas. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las rodillas, los tobillos, las muñecas, los codos y las caderas. Una proporción menor de pacientes con EII tienen poliartritis simétrica, que tiene una presentación similar a la de la artritis reumatoide; estos pacientes pueden desarrollar inflamación en cualquier articulación, pero típicamente las articulaciones pequeñas de las manos se ven afectadas., Finalmente, el 1-6% de todos los pacientes con EII desarrollan espondilitis anquilosante, que es una artropatía inflamatoria progresiva que afecta a las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral. Estos pacientes desarrollan una fusión gradual de la columna vertebral durante un período de tiempo. Si bien la artritis articular grande casi siempre se asocia con la EII activa, la espondilitis anquilosante y la poliartritis articular pequeña pueden exacerbarse independientemente de la EII del paciente.
G& H ¿en qué se diferencia la artritis en pacientes con EII de la artritis en la población general?,
TRO la artritis que se produce en los pacientes con EII es muy diferente de la artritis reumatoide. Los pacientes que tienen artritis reumatoide tienen una artropatía erosiva y deformante que destruye gradualmente las articulaciones, y varios de estos pacientes requieren cirugía de reemplazo articular. Por el contrario, la artritis asociada con la EII no es erosiva o deformante y no debe hacer daño a largo plazo a las articulaciones., En general, los pacientes con EII con artritis periférica presentan articulaciones agudas, calientes e inflamadas, y con la artritis articular grande, los pacientes a menudo presentan dolor e hinchazón que migran de una articulación a otra. En comparación con la artritis articular grande, la poliartritis periférica tiende a ser más persistente, que dura 1-2 años, y afecta a las mismas articulaciones constantemente.,
en algunos casos, los médicos pueden confundir la artritis articular grande con la artritis reactiva, que es un tipo de artritis que se puede desarrollar en respuesta a infecciones, por ejemplo, infecciones de Shigella o Yersinia en el intestino o infecciones clamidiales del sistema genitourinario. El diagnóstico a veces puede ser bastante confuso en estos casos, ya que la artritis reactiva en el contexto de una infección intestinal puede imitar muy de cerca la artritis que se produce en pacientes con EII., En pacientes conocidos por tener EII, una presentación con diarrea y artritis podría deberse a artritis reactiva secundaria a una infección intestinal, o podría ser un brote de la EII asociado con artritis. Para los pacientes que no tienen EII, esta presentación clínica puede ser la primera presentación de EII, ya que los problemas articulares son el primer síntoma de la enfermedad en algunos pacientes con EII.
G& H ¿Cómo afecta el tipo de EII al desarrollo de artritis?,
TRO los patrones de artritis son en realidad los mismos en EC y cu; sin embargo, parece haber una prevalencia ligeramente mayor de artritis en EC en comparación con CU. Los pacientes que tienen EC que afecta el intestino grueso probablemente tienen la mayoría de la artritis. Alguna evidencia sugiere que las áreas más importantes del intestino en términos del desarrollo de artritis son el lado derecho del colon y la parte inferior del intestino delgado, pero esta asociación no se ha demostrado de manera concluyente.,
G& H ¿qué mecanismo subyace al desarrollo de artritis en pacientes con EII?
TRO el desarrollo de artritis en estos pacientes implica definitivamente un componente genético, que probablemente hace a los pacientes susceptibles a la microbiota luminal que puede desencadenar la artritis., La artritis asociada a la EII se clasifica como una espondiloartropatía seronegativa; todas las condiciones en este grupo implican el desarrollo de artritis sin la presencia de autoanticuerpos, y todas estas Condiciones se asocian con un mayor riesgo de desarrollar espondilitis anquilosante., Se sabe que la ESPON-dilitis anquilosante está fuertemente asociada con el HLA-B27, que es una variante particular de un gen HLA que controla la respuesta inmune, y la artritis periférica en pacientes con EII también está asociada con el HLA-B27, aunque menos fuertemente; esta asociación común probablemente explica el aumento de la espondilitis anquilosante entre los pacientes con espondiloartropatía seronegativa. Sin embargo, la artritis periférica en pacientes con EII tiene una asociación aún más fuerte con un alelo HLA raro llamado HLA-DR103., Este alelo está presente en aproximadamente el 35% de los pacientes con artritis articular grande y en hasta el 65% de los pacientes que tienen más de 1 episodio de artritis articular grande. En comparación, este alelo ocurre en solo el 1-3% de la población general. Cómo esta asociación genética resulta en artritis entre los pacientes con EII es en gran parte especulación. Mi hipótesis es que los episodios de artritis se desencadenan por la combinación de un intestino permeable e inflamado, que se encuentra en la EII, más una susceptibilidad genética a ciertas bacterias que los pacientes pueden encontrar., Esta susceptibilidad está determinada por los genes HLA (y posiblemente otros genes) que los pacientes han heredado, y permite que se desarrolle una respuesta inflamatoria incontrolada, dirigida específicamente a las articulaciones.
curiosamente, la espondilitis anquilosante está muy fuertemente asociada con HLA-B27 en general (con más del 90% de los pacientes con espondilitis anquilosante idiopática que poseen este alelo), pero esta asociación es en realidad mucho más débil entre los pacientes con EII (50-80%)., Mi interpretación de este hallazgo es que la asociación genética entre el HLA-B27 y la espondilitis anquilosante es menos importante en pacientes con EII debido a la susceptibilidad ambiental proporcionada por la inflamación intestinal. Por lo tanto, si los pacientes tienen la predisposición genética (HLA-B27) que los hace susceptibles a la espondilitis anquilosante, entonces tienen un 1-10% de probabilidad de desarrollar esta condición., Si tienen inflamación intestinal, lo que hace que el intestino muy permeable, entonces su sistema inmunológico está expuesto a muchos antígenos que de otro modo no encontrarían, y la EII puede desencadenar espondilitis anquilosante en ausencia de HLA-B27. Si los pacientes tienen la combinación de HLA-B27 y un intestino permeable, entonces sus posibilidades de desarrollar artritis axial son muy altas: en un pequeño estudio que condujimos mis coautores y yo, las exploraciones por resonancia magnética mostraron anormalidades en las articulaciones sacroilíacas en cada persona que tenía tanto HLA-B27 como un diagnóstico de EC., En resumen, el desarrollo de la artritis es probablemente el resultado tanto de una predisposición genética y la exposición a las bacterias luminales, pero la evidencia mecanicista directa para apoyar esta hipótesis aún no está disponible.
G&H ¿qué terapias de EII tienen más probabilidades de proporcionar un beneficio en términos de reducir los síntomas de artritis de los pacientes?,
TRO los tratamientos que los médicos usarían normalmente para tratar la espondilitis anquilosante se superponen con la terapia de la EII; específicamente, las terapias del factor de necrosis antitumoral (TNF) a como infliximab (Remicade, Janssen Biotech), adalimumab (Humira, Abbott) y certolizumab pegol (Cimzia, UCB) son efectivas para ambas afecciones. Los esteroides no son particularmente eficaces para el tratamiento de la espondilitis anquilosante, y los inmunomoduladores no ayudan en términos de la enfermedad axial, aunque pueden ayudar en el tratamiento de la artritis periférica.,
algunos datos sugieren que la sulfasalazina podría ser un mejor medicamento antiinflamatorio que la mesalamina para la artritis periférica asociada con la EII, pero este beneficio no se ha demostrado definitivamente. Los esteroides obviamente tienen un efecto antiinflamatorio en las articulaciones periféricas y pueden ser bastante efectivos, pero estos medicamentos tienen efectos secundarios sustanciales a largo plazo, por lo que la cantidad de esteroides prescritos en pacientes con EII debe mantenerse al mínimo. Una vez más, los medicamentos anti-TNF α son muy efectivos para pacientes que tienen artritis inflamatoria problemática y persistente asociada con la EII.,
G&H ¿qué terapias adicionales se podrían agregar para controlar la artritis en pacientes con EII?
TRO en general, los médicos deben tratar de usar medicamentos antiinflamatorios que puedan tratar los problemas de las articulaciones y también proporcionar beneficios para el intestino. La artritis articular grande normalmente se resuelve una vez que la enfermedad intestinal está bajo control, por lo que es inusual que los médicos necesiten agregar medicamentos más allá de los utilizados para tratar la EII subyacente., Para los pacientes que tienen artritis más persistente, por ejemplo, poliartritis de articulaciones pequeñas, agregar un inmunosupresor como metotrexato o posiblemente azatioprina puede ser efectivo. En algunos pacientes con enfermedad intestinal activa, la enfermedad de las articulaciones puede ser el factor que empuja a un médico a comenzar la terapia biológica.
G& H ¿qué fármacos están contraindicados en esta población?
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el principal grupo de fármacos que deben evitarse en pacientes con EII., La evidencia sugiere que estos medicamentos pueden desencadenar brotes de la EII subyacente, por lo que no recomendaría el uso de AINE para tratar la artritis si la EII de un paciente está activa. Si un paciente tiene EII quiescente y el dolor en las articulaciones es muy problemático, entonces los médicos pueden probar con precaución un AINE; en esta situación, los médicos deben informar a los pacientes del riesgo de que el medicamento altere el intestino.
G& H ¿cuánta investigación está disponible con respecto al manejo de la artritis en pacientes con EII?,
TRO Una pequeña serie de casos de terapia α anti-TNF en artropatías asociadas a EII se publicó en The Lancet en 2000, que demostró en 4 pacientes que las manifestaciones articulares se trataban de manera efectiva mediante el bloqueo α del TNF, y un artículo publicado en dietary Pharmacology & Therapeutics en 2003 examinó los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) como tratamiento para la artritis asociada a EII. Este último estudio con rofecoxib sugirió que este medicamento era razonablemente seguro, pero solo el 41% de los pacientes tuvieron una respuesta clínica al medicamento en términos de su artritis., Sin embargo, un estudio posterior de antagonistas de la COX-2 en general en pacientes con EII sugirió que estos fármacos estaban asociados con un alto riesgo de recaída de la EII, además de los problemas de seguridad planteados más ampliamente por esta clase de fármacos. Mis coautores y yo también realizamos estudios genéticos hace varios años en Oxford en los que analizamos posibles mecanismos para la artritis en pacientes con EII, y publicamos un estudio en Farmacología alimentaria & Therapeutics en 2009 en el que evaluamos el riesgo de espondilitis anquilosante en pacientes con EC.,
aparte de estos pequeños estudios, muy poca investigación se ha centrado en el manejo de la EII y la artritis, en parte porque reclutar pacientes para tales estudios es difícil: aunque el 10-20% de los pacientes desarrollarán artritis en alguna etapa durante el curso de su enfermedad, esta artritis es muy episódica, por lo que reunir suficientes pacientes para un estudio es en realidad bastante difícil. Además, debido a que la artritis que se produce en los pacientes con EII no es erosiva ni deformante, no tiene secuelas importantes a largo plazo que se puedan estudiar.,
G& H ¿qué investigación adicional se necesita con respecto al tratamiento de la artritis en pacientes con EII?
TRO quizás la necesidad más apremiante es seguir investigando cómo se desarrolla la espondilitis anquilosante en pacientes con EII. Aunque la artritis periférica puede ser muy problemática, solo una minoría muy pequeña de pacientes tiene artritis periférica que es persistente y debilitante durante largos períodos de tiempo; en contraste, la espondilitis anquilosante es una condición progresiva de por vida que puede ser bastante debilitante., Creo que entender la relación entre la inflamación intestinal y el desarrollo de la espondilitis anquilosante será clave para esta investigación; por lo tanto, los estudios que analizan la permeabilidad intestinal, la inflamación y las bacterias luminales para ver cómo estos factores podrían desencadenar la ESPON-dilitis anquilosante serán importantes. Además, la investigación ya ha revelado que el alelo HLA-DR103 es un fuerte determinante genético para la artritis en pacientes con EII, por lo que un paso lógico sería ver qué desencadena la artritis en pacientes que tienen este alelo.
