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la incidencia de nefrolitiasis en todo el mundo es de aproximadamente 1%. En los Estados Unidos, la prevalencia ha aumentado del 3,2% en la década de 1970 al 5,2% en la década de 19901.un estudio reciente sugiere que la prevalencia de la enfermedad de cálculos continúa aumentando, particularmente en las mujeres, lo que se cree que se debe a cambios en la dieta y el estilo de vida.2 los costos asociados con la evaluación y el tratamiento de la nefrolitiasis en los Estados Unidos se han estimado en 1.830 millones de dólares.3 las tasas de recurrencia para la enfermedad de cálculos son altas., Después de una piedra inicial, hay un 30% a 50% de probabilidad de formar una segunda piedra dentro de 5 años.

dada la alta tasa de recurrencia después de un episodio de cálculos por primera vez, se justifica una evaluación metabólica inicial para buscar las causas subyacentes de la nefrolitiasis. En los pacientes que presentan un solo episodio de cálculos, se debe realizar una evaluación del riesgo para determinar el alcance de la evaluación (Figura 1). Hay una serie de factores asociados con el aumento del riesgo de formación recurrente de cálculos (Tabla 1). Estos incluyen afecciones médicas como diabetes o antecedentes familiares de cálculos renales., Además, ciertos medicamentos, como el topiramato y la guaifenesina, también pueden contribuir a la formación de cálculos. La obesidad también es un factor de riesgo importante para la nefrolitiasis.4 Los pacientes con cualquiera de estos factores de riesgo deben considerarse de riesgo y deben someterse a una evaluación metabólica estándar (EMS) (Tabla 2). Además, los formadores de piedra recurrentes deben someterse a un SME. Para los formadores de cálculos por primera vez sin factores de riesgo, se debe realizar una evaluación de detección que consiste en una historia completa, química sérica básica y un análisis de orina. Las piedras recolectadas también deben enviarse para su análisis.,

la formación de cálculos resulta de la super saturación de orina con sales formadoras de cálculos., También hay ciertos inhibidores urinarios que ayudan a evitar que las sales se cristalicen y formen cálculos. Uno de los inhibidores más potentes e importantes de la formación de cálculos de oxalato de calcio y ácido úrico es el citrato. El SME consiste en dos colectas de orina de 24 horas que se analizan para detectar anomalías urinarias que contribuyen a la formación de cálculos, como niveles elevados de sales formadoras de cálculos o niveles bajos de inhibidores de la formación de cálculos. Se puede determinar una causa fisiológica o ambiental subyacente para la nefrolitiasis en el 97% de los casos.,

independientemente de la anomalía metabólica subyacente, se deben recomendar ciertas modificaciones dietéticas. Se debe animar a los pacientes a aumentar su ingesta de líquidos a más de 3 L/día para mantener una producción de orina de al menos 2,5 L/día.5 la ingesta dietética de sodio y oxalato debe ser limitada. Los pacientes también deben ser instruidos para minimizar el consumo de proteínas animales. En general, la ingesta de calcio no debe restringirse incluso en aquellos con hipercalcuria., La recomendación para los pacientes con hipercalcuria debe ser una ingesta modesta de calcio, aproximadamente 800 mg/día, o 2 a 3 porciones de lácteos por día.

La Hipercalcuria se define como calcio urinario superior a 250 mg/día. La causa más común de calcio elevado en la orina es la hipercalcuria absorbente. En pacientes con calcio sérico elevado e hipercalcuria, debe realizarse un estudio de hiperparatiroidismo. Para los pacientes con calcio en orina ligeramente elevado y sodio en orina elevado, se puede ofrecer un ensayo de restricción de sodio como tratamiento inicial., Para los pacientes con sodio normal en la orina o calcio en la orina marcadamente elevado, así como aquellos que fallan en la restricción de sodio, el manejo farmacológico con un diurético tiazídico es el tratamiento de elección. Los agentes más comunes utilizados son indapamida 1.25 a 2.5 mg / día o clortalidona 25 a 50 mg / día. Cuando se usan estos agentes, se debe proporcionar un suplemento de potasio debido a la preocupación por la hipopotasemia. El citrato de potasio (Urocit ® – K 15, Mission Pharmacal, San Antonio, TX) es el agente preferido, ya que también aumentará el citrato urinario., Por lo general, una dosis inicial sería de Urocit-K 15 mEq con el desayuno y 30 mEq con la cena. Para pacientes con pH urinario elevado (> 6.5), El cloruro de potasio puede sustituirse por citrato de potasio debido a la preocupación de sobre-alcalinización.

los niveles elevados de ácido úrico en orina pueden causar nefrolitiasis por oxalato de calcio hiperuricosúrico. La hiperuricosuria se define como niveles urinarios de ácido úrico superiores a 800 mg / día. Se debe aconsejar a los pacientes que limiten la ingesta de proteína animal a 6 a 8 onzas diarias., Si los niveles de ácido úrico no se corrigen con medidas conservadoras, se puede prescribir alopurinol 300 mg/día.6 El citrato de potasio es una alternativa al alopurinol.7 Urocit-K 15 mEq con desayuno y cena puede ser útil en pacientes con hiperuricosuria modesta, particularmente aquellos con hipocitraturia.

El citrato es un inhibidor importante de la formación de cálculos. Inhibe la cristalización de la sal de calcio y aumenta el pH urinario al actuar como amortiguador. La hipocitraturia, definida como citrato urinario inferior a 500 mg / día, es un factor de riesgo para la nefrolitiasis cálcica., Se ha demostrado que el citrato de potasio reduce las tasas de formación de cálculos en un 96% en pacientes con hipocitraturia.8 también se ha demostrado que la respuesta al citrato de potasio es duradera.9 con una mediana de seguimiento de 41 meses, el pH urinario y los niveles de citrato permanecieron significativamente más altos en los pacientes tratados con citrato de potasio en comparación con los valores previos al tratamiento. El citrato de potasio también disminuyó significativamente la tasa de formación de cálculos en este ensayo clínico a largo plazo (Figura 2). La dosis debe titularse con el objetivo de un nivel de citrato urinario superior a 500 mg/día., Urocit-K se ha formulado recientemente en una tableta de 15 mEq, proporcionando una mayor flexibilidad de dosificación y el potencial de reducir el número total de tabletas requeridas. Una dosis inicial razonable para la hipocitraturia modesta sería un Urocit-K 15 mEq con el desayuno y la cena. Para los pacientes con hipocitraturia más significativa, la recomendación es para Urocit-K 15 mEq con desayuno y 30 mEq con cena.

la nefrolitiasis idiopática del ácido úrico se asocia comúnmente con diátesis gotosa, o pH urinario bajo. la alcalinización de la orina no solo puede prevenir la formación de cálculos futuros de ácido úrico, sino que potencialmente puede disolver los cálculos existentes. El objetivo de la alcalinización debe ser un pH urinario entre 6.0 y 6.5. Esto se logra mejor con citrato de potasio. Urocit-K se prescribe generalmente con una dosis entre 15 a 30 mEq con el desayuno y la cena. La dosis se puede ajustar para obtener el pH deseado., En los casos en que los pacientes continúan formando cálculos de ácido úrico a pesar de una alcalinización adecuada, o si los niveles séricos de ácido úrico superan los 8 mg/dL, se puede añadir alopurinol 300 mg/día.

El citrato de potasio también tiene un papel en el tratamiento de los cálculos de cistina. Se debe indicar a los pacientes con cálculos de cistina que aumenten su ingesta de líquidos para mantener un volumen de orina superior a 4 L/día. Además, se debe prescribir citrato de potasio para mantener el pH urinario entre 6,5 y 7,0. La dosis habitual sería de Urocit-K 15 a 30 mEq con el desayuno y la cena., Tiopronin (Thiola®, Mission Pharmacal) se debe iniciar cuando la concentración de cistina es mayor de 250 mg/L. Thiola se inicia a 200 mg dos veces al día. La dosis se ajusta para mantener las concentraciones urinarias de cistina por debajo de 200 mg/L.

Los cálculos infecciosos, o cálculos de estruvita, están asociados con bacterias que dividen la ureasa. Los pacientes a menudo presentan infecciones recurrentes del tracto urinario y cálculos grandes. Los pacientes con un análisis de cálculos que revela 100% de estruvita a menudo no requieren un SME., Si los factores de riesgo están presentes, o si hay un componente de nefrolitiasis cálcica en el análisis de cálculos, se debe considerar un SME. El tratamiento de cálculos infectados consiste en la eliminación completa de cálculos. Los pacientes también deben recibir antibióticos profilácticos. El ácido acetohidroxámico (Lithostat®, Mission Pharmacal) es un inhibidor de la ureasa que es útil en pacientes en los que no se puede extraer todo el cálculo o en pacientes con infección persistente. Se prescribe a una dosis de 250 mg dos veces al día. Cualquier anormalidad metabólica asociada encontrada en un SME debe ser tratada adecuadamente.,

la nefrolitiasis es un problema común asociado con costos significativos para el sistema de salud. La prevalencia de la nefrolitiasis sigue aumentando. Sin ninguna intervención, el riesgo de recurrencia es alto. Los formadores de piedra recurrentes y los formadores de piedra primerizos con factores de riesgo de recurrencia deben someterse a un SME. Una etiología subyacente para la formación de cálculos se puede encontrar en el 97% de los pacientes. Una vez que se encuentra una anomalía metabólica, se puede iniciar una terapia médica dirigida (Figura 3).10 la mayoría de los medicamentos utilizados para prevenir la recurrencia de cálculos son bien tolerados y altamente efectivos., En particular, el citrato de potasio puede reducir las tasas de formación de cálculos hasta en un 96% y tiene efectos duraderos a largo plazo. Una nueva formulación de citrato de potasio, urocit-K 15 mEq tablets, aumenta la flexibilidad de dosificación, lo que mejora el cumplimiento y la tolerabilidad.