comentario
en abril de 2005, el sistema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnydale, CA) fue aprobado por la FDA para realizar procedimientos laparoscópicos ginecológicos. En algunos casos, la histerectomía robótica puede convertirse en el procedimiento preferido sobre la histerectomía laparoscópica y abdominal, ya que puede estar asociada con una reducción de la pérdida de sangre y la duración de la hospitalización.4 por lo tanto, cualquier complicación posiblemente asociada, como la dehiscencia del manguito vaginal, debe ser investigada., Si bien se desconoce la incidencia general de dehiscencia del manguito vaginal y posterior evisceración del intestino delgado, la literatura reciente sugiere que esta complicación se está volviendo más común y puede estar asociada con un número creciente de histerectomías laparoscópicas y robóticas. Una serie de casos observacionales de una sola institución que incluyó 7.039 histerectomías totales entre enero de 2000 y marzo de 2006 reportó 10 dehiscencias del manguito vaginal con una incidencia global de 0,14%., En esta serie, la mayoría de los casos ocurrieron durante los últimos 15 meses del período de estudio con una incidencia acumulada de dehiscencia del manguito vaginal de 4,93% entre las TLHs, 0,29% entre las TVHs y 0,12% entre las TAHs.2 Otro estudio reportó tres casos de dehiscencia del manguito vaginal que ocurrieron poco después de la relación sexual o esfuerzo para tener una evacuación intestinal dentro de 2-5 meses después de la HLP para indicaciones benignas.,3 una revisión retrospectiva de 2.399 histerectomías realizadas en la Clínica Mayo en Scottsdale, Arizona, de las cuales 15% se realizaron robóticamente y 9% con laparoscopia tradicional, informó que la tasa de dehiscencia del manguito vaginal fue de 2,87% para histerectomía robótica y 0,47%, 0,13% y 0,99% para TLH, TVH y TAH, respectivamente.5 en nuestra institución se han registrado dos casos de dehiscencia del manguito vaginal entre los 205 TLHs robóticos realizados entre diciembre de 2007 y enero de 2009, con una incidencia del 0,98%.,
la técnica de Colpotomía puede explicar el aumento observado del riesgo de dehiscencia del manguito vaginal asociada a la HLL robótica y tradicional en comparación con la HV y la HTA. En estos últimos procedimientos, la colpotomía a menudo se hace bruscamente con tijeras pesadas o un cuchillo. Sin embargo, durante la HLT robótica y tradicional, la colpotomía a menudo se realiza mediante electrocirugía, que puede producir daño térmico en el sitio del manguito, debilitando el tejido y aumentando el riesgo de dehiscencia. En nuestra institución, tradicionalmente hemos utilizado tijeras monopolares en el modo de coagulación para la colpotomía., El modo de coagulación es una corriente interrumpida de alto voltaje dispersa sobre una gran superficie, mientras que el modo de corte es una corriente continua de bajo voltaje que concentra la energía en un área pequeña, lo que resulta en un calentamiento de tejidos más rápido y una menor propagación térmica. El modo de coagulación puede resultar en más daño tisular, pero es mejor para sellar los vasos en áreas vasculares como el manguito vaginal. En nuestra institución, ahora usamos el gancho monopolar y una mezcla de modos de coagulación y corte para reducir teóricamente el riesgo de dehiscencia del manguito vaginal., Alternativamente, un Bisturí armónico que utiliza una cuchilla vibratoria de alta frecuencia para el corte se puede utilizar durante la TLH robótica y tradicional. Finalmente, el uso de suturas interrumpidas en lugar de una única sutura continua para el cierre del manguito puede ayudar a evitar la dehiscencia completa.
en última instancia, la causa de estas dehiscencias es desconocida, y múltiples factores pueden estar involucrados., Estudios previos han sugerido varios otros factores que pueden aumentar el riesgo de dehiscencia del manguito vaginal y evisceración del intestino delgado, incluyendo relaciones sexuales, aumento de la presión intraabdominal por esfuerzo frecuente o Valsalva, trauma vaginal, tabaquismo, menopausia, antecedentes de cirugía pélvica, enfermedad del tejido conectivo, vaginoplastia previa y uso de corticosteroides.6,7 además, si bien no hay consenso sobre el manejo adecuado de esta emergencia ginecológica, la mayoría concuerda en que la reparación quirúrgica urgente con reanimación intravenosa agresiva y antibióticos profilácticos son esenciales., La reparación Vaginal de la dehiscencia es apropiada a menos que el intestino no pueda reducirse fácilmente a través de la vagina o haya características de peritonitis o deterioro de la viabilidad intestinal.8
En conclusión, la dehiscencia del manguito vaginal es una emergencia ginecológica poco frecuente que puede ocurrir con mayor frecuencia con histerectomía laparoscópica total robótica. Se necesitan más estudios para confirmar esta observación e identificar una etiología.
