discusión
la fibrilación auricular es una de las arritmias frecuentes asociadas a afecciones cardíacas reumáticas y no reumáticas. La incidencia en realidad aumenta de 0,2% alrededor de la edad de 30 años a 2,3% alrededor de 80 años con una proporción de hombres a mujeres de 2:11,2 el estudio muestra que la Edad Media fue de alrededor de 44,2 años, aunque el 58 por ciento estaban por encima de la edad de 40 años. Esta media es inferior a los datos observados en otros estudios en los que la mayoría de los casos superaban los 60 años.,2,3 la relación hombre / mujer en el estudio de 5:1 fue sorprendente, aunque esto no indica la incidencia real de fibrilación auricular en la comunidad en su conjunto. El grupo de menor edad podría deberse a una política de manejo agresiva por parte de los cardiólogos para prevenir complicaciones en pacientes más jóvenes con fibrilación auricular. Las dos mujeres del estudio también eran jóvenes, de 35 y 42 años, respectivamente., Al igual que en otros estudios, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica fueron la causa más frecuente de fibrilación auricular en el grupo que tuvo la cardioversión y esto constituyó el 75% de las causas en el presente estudio. En el ensayo Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), el 70,2% eran hipertensos y el 38,2% tenían cardiopatía isquémica.11
Todos los pacientes tenían ecocardiografía transtorácica y esto reveló trombos en la aurícula izquierda de 8 de los pacientes., Los estudios ecocardiográficos han demostrado que la aurícula izquierda grande, los trombos en la aurícula izquierda y las velocidades pico reducidas en la aurícula izquierda son altos riesgos de tromboembolismo.12,13
La Mala función ventricular izquierda en el 33% de los pacientes también aumentó el riesgo de tromboembolismo. Todos los pacientes fueron totalmente anticoagulados durante un mínimo de tres semanas, con INR terapéutico antes de ser derivados para cardioversión., Los estudios han demostrado que el ecocardiograma transesofágico puede reducir el período de anticoagulación, ya que es más eficiente en el diagnóstico de trombos y, por lo tanto, pacientes con un bajo riesgo de tromboembolia.12,13,14 por lo tanto, estos pacientes son cardiovertidos antes sin temor a tromboembolismo. Ninguno de los pacientes se sometió a ecocardiografía transesofágica en nuestro estudio y, por lo tanto, necesitó tratamiento prolongado con anticoagulantes antes de ser considerados seguros para la cardioversión. Los pacientes del presente estudio presentaron fibrilación auricular con una duración media de 4,3 ± 1.,56 meses antes de ser referidos para cardioversión eléctrica.
Todos los pacientes estaban en tratamiento antiarrítmico sin un control adecuado del ritmo, Aunque la frecuencia ventricular había sido reducida en la mayoría. Existe una controversia en cuanto a si los pacientes deben tener control de la frecuencia ventricular o ser convertidos a ritmo sinusal. El método de control del ritmo es caro y es más probable que produzca efectos secundarios con los medicamentos que se utilizan.,11,15,16 estos estudios tampoco han encontrado ninguna ventaja del control del ritmo sobre el control de la frecuencia en la mejora de la función cardiovascular, especialmente en situaciones donde la frecuencia ventricular está bien controlada. Sin embargo, el fenómeno tromboembólico se reduce con el establecimiento del ritmo sinusal.15,16 la sedación consciente se utiliza para proporcionar condiciones óptimas antes de la cardioversión eléctrica. Esto es generalmente administrado por anestesiólogos o cardiólogos si han sido entrenados en este procedimiento., El Midazolam, una benzodiazepina, es relativamente seguro para la sedación consciente y puede combinarse con propofol si la hemodinámica es normal.17,18 la elección de fármacos sedantes de acción corta permite a los pacientes despertarse temprano y en algunos países los pacientes son dados de alta el mismo día después de la cardioversión eléctrica. El etomidato y el midazolam han sido utilizados con éxito por los cardiólogos solos durante la cardioversión sin necesidad de los servicios de un anestesista.18 Sin embargo, la combinación de sedantes con opiáceos potentes puede causar depresión respiratoria grave y puede ser peligrosa en manos inexpertas.,
la energía acumulada promedio utilizada durante la cardioversión eléctrica fue de 384,4 ±167,7 J. esto es similar a otros estudios donde se utilizaron desfibriladores monofásicos.17,18 Joglar et al por otro lado utilizaron una energía acumulativa de 615 ± 385 J cuando la energía inicial fue de 100j19.cuando la energía inicial fue de 360 J la energía cummlativa se redujo a 414 ± 176j. la tasa de éxito utilizando una energía inicial de 100J de 75% en el presente estudio fue similar al estudio de Figuiredo donde la tasa de éxito fue de entre 70-75%.,17 Sin embargo, Joglar fue capaz de alcanzar una tasa de éxito del 90% en su estudio, que aumentó al 100% cuando utilizó una energía inicial de 360J19.se recomienda que la energía inicial sea de alrededor de 200J para lograr mayores tasas de éxito con la cardioversión.17-19 se ha demostrado que los desfibriladores bifásicos proporcionan un mejor éxito de más del 90% con mucho menos requerimientos de energía.,20 con la monitorización utilizada durante el estudio no hubo complicaciones durante la cardioversión eléctrica, aunque se han descrito bradicardia, taquicardia ventricular, quemaduras, sobre sedación y otras complicaciones.21,22 la evidencia muestra que después de la cardioversión, el ritmo sinusal se mantiene con el uso de amiodarona, sotalol, propafenona y algunos β-bloqueadores.7,8 seis de los pacientes continúan con amiodarona como su principal antiarrítmico y siguen en ritmo sinusal. Todos los pacientes aún continúan con su warfarina, incluidos los que están en ritmo sinusal., El dilema que enfrentan los cardiólogos es cuándo o si detener los anticoagulantes. Los estudios han mostrado un poco más de accidentes cerebrovasculares trombóticos en pacientes que se retiran de anticoagulantes después del control del ritmo.11,15
