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discusión

el pronóstico a largo plazo en pacientes con IAMCEST aún requiere una mejora en el futuro. Ya se han creado diferentes escalas y factores que predicen los desenlaces hospitalarios y tardíos . La mayoría de las escalas utilizadas en la predicción de mortalidad carecen de aspectos angiográficos y procedimentales ., Uno de los factores que influyen en la eficacia a largo plazo de las intervenciones percutáneas es el tipo de stent utilizado para el procedimiento. A pesar de la aprensión previa con respecto a los stents liberadores de fármacos (SFA), han resultado ser seguros y eficientes, también en el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos . Los SLF tienen una reestenosis significativamente limitada, lo que potencialmente puede mejorar el pronóstico de los pacientes; sin embargo, los datos sobre la influencia de la reestenosis en la mortalidad son equívocos ., Sin embargo, parece que la presencia de la enfermedad coronaria en sí y su avance son más importantes en el pronóstico que la aparición de reestenosis, que puede ser tratada de manera efectiva en la actualidad . En nuestro estudio no evaluamos la influencia del tipo de stent en la mortalidad. Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la prevalencia de SLF en los grupos comparados (Tabla 1).

se debe tener en cuenta que la enfermedad que afecta a diferentes segmentos y arterias puede conducir a resultados diversos., La localización de una lesión en la da podría ser de importancia clave en el pronóstico de los pacientes con IAMCEST, debido a que la oclusión de la da proximal está relacionada con un daño más extenso del músculo cardíaco y, por lo tanto, peores resultados . Sin embargo, la localización de la oclusión de la da no presentó diferencias en nuestro análisis, lo que también se refleja en la falta de diferenciación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, exponente directo del nivel de deterioro del ventrículo izquierdo. La arteria Cx es el vaso culpable menos frecuente entre los pacientes tratados de forma invasiva por IAMCEST ., Además, los pacientes con oclusión de la Cx tienen menos probabilidades de presentar elevación del segmento ST, por lo que permanecen infradiagnosticados. Sin embargo, no se ha establecido si el desenlace difiere en función de si la estenosis se encuentra en la Cx o en la RCA, en pacientes con iamcest anterior tratados de forma invasiva. En el estudio presentado, encontramos que los pacientes con estrechamiento de la Cx presentan peores resultados. La explicación de esa observación no se ha definido claramente. Los pacientes con estrechamiento de la da generalmente tienen circulación colateral de la arteria RCA., Así, el estrechamiento de la ACR en pacientes con IAMCEST anterior debería conducir a un peor reflujo compensatorio hacia la da ocluida, afectando el desenlace más que la estenosis de la Cx. Además, algunos estudios sugieren que el IAMCEST relacionado con la Cx suele ser más pequeño en comparación con el iamcest relacionado con la RCA . Esta observación no debe ser referida a la población general de pacientes con IAMCEST hasta que se tenga en cuenta la dominancia de la arteria coronaria. Veltman et al. relataron que el pronóstico de los pacientes con IAMCEST durante un seguimiento de 30 días es peor en el caso de la dominancia de la arteria coronaria izquierda., De acuerdo con la observación citada, las discrepancias en el pronóstico pueden resultar de la dominancia de una arteria y no directamente del tipo de la arteria—Cx o RCA. En el estudio presentado, la prevalencia de la dominancia derecha fue similar en los dos grupos, por lo que puede no constituir una explicación para las diferencias en la mortalidad. Por otro lado, las diferencias en la mortalidad pueden deberse a que la estenosis de la Cx en pacientes con IAMCEST anterior puede interpretarse como un equivalente de la enfermedad del tronco común izquierdo, lo que lleva a un peor desenlace., Sin embargo, todos los pacientes de nuestro estudio se sometieron a procedimientos de ICP por etapas y se revascularizaron completamente. Esto es de vital importancia teniendo en cuenta el debate sobre la justificación de la revascularización completa en el IAMCEST. Las últimas publicaciones han demostrado que los pacientes sometidos a revascularización coronaria completa en la fase aguda del IAMCEST tienen un mejor pronóstico que los demás . Estos estudios suscitan controversias, principalmente por el hecho de que los resultados son inconsistentes con los resultados de grandes ensayos y metanálisis ., Los ensayos recientemente presentados y ampliamente discutidos parecen solo apoyar la justificación de la revascularización completa en pacientes con infarto de miocardio en cuanto al aspecto de la mejora del Pronóstico. Sin embargo, no informan del momento óptimo de revascularización completa. Sin lugar a dudas, se nos proporcionará más información de grandes ensayos aleatorios en curso, por ejemplo, el estudio completo. En el estudio presentado, la revascularización por etapas se realizó durante un período de 1 mes en todos los sujetos. En consecuencia, no debe afectar las diferencias de mortalidad entre los grupos., Independientemente de dicho tratamiento, el pronóstico de los pacientes con estenosis Cx fue peor. Los resultados precarios del grupo de pacientes con Cx pueden resultar finalmente de la ausencia de cambios en el ECG en el momento de la reoclusión de Cx durante la observación. Esto sugiere que el ECG de 12 derivaciones solo a menudo no es suficiente para el diagnóstico de pacientes con sospecha de oclusión o estrechamiento de la Cx. Según los autores, esto puede deberse al hecho de que la reoclusión electrocardiográficamente asintomática de la Cx durante el seguimiento podría ser más frecuente que en el caso de la ACR., La cuestión se refiere al seguimiento a largo plazo y no solo al período relacionado con el infarto anterior. Esto puede ser el resultado de la progresión de la aterosclerosis, la aceleración del estrechamiento en los vasos ya enfermos y, finalmente, la isquemia miocárdica. Además, puede ser causada por oclusión aguda relacionada con la ruptura de la placa aterosclerótica en esa arteria. Sin embargo, estas son solo suposiciones no confirmadas. Por lo tanto, debemos ser conscientes de las características de la oclusión de la Cx distintas de la elevación del segmento ST, como la depresión aislada del segmento ST en las derivaciones precordiales (la mayor en las derivaciones V2 y V3) ., De acuerdo con nuestros hallazgos, los pacientes con iamcest anterior y estenosis de Cx representan un grupo que requiere una evaluación exhaustiva durante el período de seguimiento. La Cx es una arteria coronaria que requiere especial atención porque su estenosis en los pacientes con IAMCEST anterior tratados con ICP de la da conduce a un peor pronóstico en comparación con los pacientes con estrechamiento de la ACR.

Este estudio tiene algunas limitaciones. El primero es el número relativamente pequeño de pacientes. Sin embargo, para lograr un grupo homogéneo de pacientes, estudiamos a 3.121 pacientes consecutivos con IAMCEST., La correlación observada podría confirmarse en el futuro con estudios poblacionales prospectivos y más amplios. Además, se utilizó la mortalidad global como punto final, debido a que no fue posible definir la causa de muerte en todos los casos. Por lo tanto, no estamos seguros de si todas las muertes reportadas fueron cardiovasculares. En conclusión, el estrechamiento significativo de la Cx conduce a peores resultados que el estrechamiento de la ACR en pacientes con IAMCEST tratados con ICP de la da., Por lo tanto, los pacientes con estrechamiento de la Cx deben ser tratados con mayor cautela y requieren atención especial después de un IAMCEST anterior tratado con ICP de Da.