resumen
la intoxicación por agua es una condición rara caracterizada por el consumo excesivo de agua. Puede ocurrir en atletas que practican deportes de resistencia, usuarios de MDMA (Éxtasis) y pacientes que reciben nutrición parenteral total. Este caso describe la intoxicación por agua en un paciente con polidipsia psicógena. Cuando se excede la capacidad del riñón para compensar la ingesta exagerada de agua, se produce hiperhidratación hipotónica., Las consecuencias pueden incluir dolores de cabeza, cambios de comportamiento, debilidad muscular, espasmos, vómitos, confusión, irritabilidad, somnolencia y convulsiones. El edema Cerebral puede provocar daño cerebral y la muerte final. En este caso, la polidipsia psicogénica condujo a hiponatremia significativa, edema cerebral y convulsiones tónico-clónicas. Se describen los diagnósticos diferenciales de hiponatremia. La etiología de la polidipsia psicógena es incierta, pero se exploran hipótesis postuladas., La polidipsia psicógena ocurre en hasta el 20% de los pacientes psiquiátricos y este caso sirve para recordarnos que debemos ser conscientes del consumo excesivo de agua.
1. Introducción
la intoxicación por agua es una condición rara caracterizada por el consumo excesivo de agua. En el caso que se describe a continuación, surgió como resultado de polidipsia psicógena. Otros escenarios pueden incluir atletas que practican deportes de resistencia, usuarios de MDMA (Éxtasis) y causas iatrogénicas, por ejemplo, pacientes que reciben nutrición parenteral total., Este caso describe a un paciente que, como resultado de polidipsia psicogénica, desarrolló graves consecuencias de hiponatremia. Con polidipsia psicogénica que ocurre en hasta el 20% de los pacientes psiquiátricos, las consecuencias potencialmente fatales no pueden ser ignoradas. Aunque la polidipsia psicogénica ha sido descrita previamente en la literatura, este caso destaca el hecho de que un síntoma común puede ser banalizado si no se destaca regularmente. Creemos que este reporte de caso sirve como un recordatorio de una importante lección clínica.
2., Presentación del caso
varón de 43 años con diagnóstico previo de trastorno bipolar y dependencia al alcohol fue ingresado como paciente involuntario. Había estado agitado y estaba irritable antes de la admisión, participando en comportamientos inusuales como soplar humo en la cara de su hijo y patear a la mascota de la familia. Admitió sentirse paranoico porque la gente hablaba de él y describió falta de sueño, apetito, energía y concentración. Parecía perplejo y trastornado de pensamientos y mostraba poca perspicacia, expresando repetidamente el deseo de ser dado de alta en casa., Los medicamentos al ingreso incluyeron nortriptilina 30 mg de nocte y zopiclona 7,5 mg de nocte. Se inició el tratamiento con risperidona 3 mg nocte.
había tenido seis ingresos hospitalarios en los tres años desde su diagnóstico y había completado doce sesiones de TEC por un episodio depresivo prolongado apenas tres meses antes de su ingreso. During the course of his admission, his behaviour deteriorated significantly. He refused to attend to self-care, exposed his genitals on a number of occasions, and attempted to masturbate in front of patients and staff., Debido a su comportamiento inmanejable, fue recluido brevemente en dos ocasiones. Risperidona se cambió a olanzapina, se suspendió el tratamiento con nortriptilina y se inició el tratamiento con valproato sódico.
el personal observó que el paciente consumía grandes cantidades de agua en la sala. Él también fue testigo de la auto-inducir el vómito y, en el interrogatorio, dijo que él estaba bebiendo en exceso con el fin de inducir el vómito. Él también expresó su preocupación acerca de la micción frecuente. Se verificaron los niveles de sodio y se encontraron 128 mmol / L en el día 40 del ingreso., A la luz de su comportamiento anormal creciente, se solicitó una tomografía computarizada que se realizó el día 53 del ingreso. Un informe verbal inicial indicó que no se detectaron anomalías. On the same day, his sodium valproate was reduced and subsequently stopped on day 56, due to lack of response. Las notas clínicas indicaron que el comportamiento del paciente continuó deteriorándose. Se volvió cada vez más desinhibido en los días posteriores a su tomografía computarizada, exponiéndose al personal y a otros pacientes., El deterioro en su comportamiento que culminó en su orinar en público en el barrio y en la revisión de los estatutos de su reclusión involuntaria, informó de que Dios le había dicho que lo hiciera.
en el día 57 del ingreso, el paciente fue presenciado por el personal de enfermería teniendo una crisis tónico-clónica. The doctor on duty was present on the ward and an ambulance was immediately called. La convulsión se prolongó, sin responder a dos administraciones de Diazepam rectal antes de la llegada de la ambulancia., El paciente fue trasladado al hospital General local donde se le realizó una segunda tomografía computarizada, mostrando edema cerebral significativo esta vez. Al ingreso su nivel de sodio era de 108 mmol / L. fue tratado en UCI durante 6 días y fue dado de alta en su domicilio después de la evaluación psiquiátrica en el hospital general. His psychiatric care was taken over by the local Home Based Treatment Team. He has remained seizure-free and is being successfully treated in the community from a mental health point of view. He was not offered General medical follow-up.
3., Discusión
la hiponatremia se define como un nivel plasmático de sodio por debajo de 135 mmol/L, pero los síntomas como letargo, inquietud y desorientación generalmente solo ocurren una vez que los niveles plasmáticos descienden a 115-120 mmol/L. Los síntomas de hiponatremia rara vez ocurren a menos que los pacientes continúen bebiendo cantidades excesivas de agua (>10 litros/día) después de que se alcanza la dilución máxima de orina (100 mOsm/kg con osmolalidad de la orina) y la hormona antidiurética de los pacientes está totalmente suprimida ., Cuando se excede la capacidad del riñón para compensar la ingesta exagerada de agua, se produce hiperhidratación hipotónica. Las consecuencias pueden consistir en dolores de cabeza, cambios de comportamiento, debilidad muscular, espasmos, vómitos, confusión, irritabilidad, somnolencia y convulsiones. El edema Cerebral puede provocar daño cerebral y la muerte final . Al igual que en el caso descrito anteriormente, las crisis tónico-clónicas son el síntoma presentador más comúnmente identificado, que ocurre en hasta el 80% de las presentaciones iniciales .,
los diagnósticos diferenciales de hiponatremia incluyen SIADH, diabetes insípida, hipertiroidismo y exceso de cortisol. El consumo extremo de agua, como en el caso descrito, también está implicado . La polidipsia psicógena es un trastorno que puede conducir a una morbilidad y mortalidad significativas y ocurre en 6% a 20% de los pacientes psiquiátricos . Aunque la polidipsia psicógena es relativamente común en esta población, solo de un quinto a un tercio de los pacientes polidipsicos experimentarán hiponatremia sintomática . Una serie de trastornos psiquiátricos se han relacionado con polidipsia psicógena., El trastorno psiquiátrico más comúnmente reportado es la esquizofrenia crónica, pero también puede ocurrir en anorexia nerviosa y depresión psicótica y psicosis bipolar . Se ha encontrado una relación específica con el abuso previo del alcohol, un diagnóstico que, junto con el trastorno bipolar con síntomas psicóticos, se aplica al paciente descrito en este informe. Este último estudio encontró tasas de abuso de alcohol más de tres veces mayores en pacientes esquizofrénicos con polidipsia que en aquellos sin alcohol.
la etiología de la polidipsia psicógena es incierta y probablemente multifactorial ., La excreción de agua deteriorada y la intoxicación por agua se observaron en la literatura psiquiátrica de principios del siglo 20, antes de la introducción de la medicación antipsicótica. La hormona antidiurética, arginina vasopresina (AVP), ha sido implicada. En circunstancias normales, el cerebro regula cuidadosamente la concentración de soluto en los tejidos, manteniéndolo dentro de un rango muy estrecho mediante el control de la secreción de AVP desde el hipotálamo. Independientemente de la ingesta de líquidos, este sistema puede regular con precisión el entorno interno., La evidencia sugiere que el punto de ajuste osmótico para la secreción de AVP puede ser menor en pacientes con polidipsia e hiponatremia, lo que lleva a un deterioro en la excreción de agua. El estrés psicológico y la psicosis aguda pueden contribuir a este restablecimiento transitorio del osmostat . Otras hipótesis postuladas incluyen la estimulación de los centros de Sed por niveles elevados de dopamina, beber para contrarrestar los efectos secundarios anticolinérgicos de los medicamentos psicotrópicos y cambios en la regulación de retroalimentación del eje hipotalámico-hipofisario inducida por polidipsia crónica .,
se ha reconocido que los antipsicóticos reducen el umbral convulsivo , incluida la olanzapina, que se prescribió a los pacientes en este estudio . Esto puede haber jugado un papel en el caso anterior. El paciente había tenido TEC tres meses antes del ingreso, pero una búsqueda en la literatura no indicó ninguna relación entre la TEC y la hiponatremia. No se habían realizado electroencefalogramas basales. El valproato sódico, con sus propiedades antiepilépticas, se había interrumpido el día anterior a la convulsión., También es interesante la observación de que la hiponatremia puede empeorar los síntomas psicóticos y los primeros signos de deficiencia de sodio pueden imitar la psicosis o el trastorno bipolar . Esto se ha reconocido con más frecuencia en los ancianos, pero puede aplicarse al paciente descrito, que estaba lo suficientemente bien una vez que se corrigió su hiponatremia para ser tratado, aunque de forma intensiva, en la comunidad.
este caso destaca los efectos potencialmente catastróficos de la polidipsia psicógena., El fenómeno no es nuevo, pero este caso destaca un punto de vista ligeramente diferente que es que si la hiponatremia es un resultado independiente de la polidipsia psicogénica, o si de hecho, en sí misma, introduce un círculo vicioso, que conduce a la hiponatremia que causa muchas de las secuelas psiquiátricas. En el caso descrito, el comportamiento del paciente se deterioró significativamente entre la fecha de su tomografía computarizada normal y el día de su convulsión., El deterioro se atribuyó puramente a su psicosis, pero argumentamos que se debe considerar la posibilidad, en tales pacientes, de que los síntomas sean generados por una causa física, hiponatremia en este caso, en lugar de asumir que la culpa es de la enfermedad psiquiátrica original.
dado lo común que es la polidipsia psicogénica, sugerimos que se realice una consulta de rutina sobre el consumo excesivo de agua, tanto en entornos de hospitalización como ambulatorios., El personal de enfermería, que observa continuamente a los pacientes en una sala, debe ser educado sobre la importancia de la detección y el manejo de la condición. Tenga en cuenta que el diagnóstico diferencial de los síntomas de poliuria y polidipsia incluye diabetes insípida y mellitus, Crisis Addisoniana, síndrome de Conn e insuficiencia renal crónica . En general, los niveles de sodio entre 130 y 135 mmol/L son asintomáticos, y las decisiones sobre la derivación o evaluación por parte de un equipo médico deben basarse en el estado general del paciente., El ingreso hospitalario es generalmente necesario para muchos pacientes con niveles de sodio por debajo de 130 mmol/L y para casi todos con sodio por debajo de 125 mmol/L. Los signos neurológicos junto con hiponatremia siempre requieren derivación . Se debe tener precaución al corregir la hiponatremia, ya que puede producirse mielinólisis Pontina central si la corrección es demasiado rápida. Las directrices sugieren una tasa de corrección inferior a 10 mmol/L en el transcurso de 24 horas ., En términos de manejo de la polidipsia psicogénica persistente, se ha encontrado que las opciones terapéuticas, como la restricción estricta de líquidos y los enfoques conductuales, son eficaces para reducir su gravedad .
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
