Patients’ demographics and evaluation
Este es un estudio prospectivo de un solo centro de una serie consecutiva de rTKA realizado en nuestra institución entre enero de 2008 y 2016 por el autor principal (RR)., Los criterios de inclusión fueron rTKA realizada por cualquier motivo por el mismo cirujano (incluyendo re-revisión), Revisión completa (tanto en el lado femoral como tibial), y un seguimiento mínimo de 24 meses. Los criterios de exclusión fueron la revisión de la artroplastia de rodilla unicompartmental a la artroplastia total de rodilla o el uso de cualquier mega-prótesis. Después de la evaluación del registro, 53 pacientes coincidieron con los criterios de inclusión y fueron incluidos en el estudio.
Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente, incluyendo la evaluación de Infección Articular Periprotésica (PJI)., Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación sérica de la VSG y PCR, y si se elevaron significativamente de acuerdo con los criterios propuestos por Parvizi et al., se realizó aspiración articular para evaluar el recuento de glóbulos blancos y el porcentaje de polimorfonucleatos . Se realizó una evaluación radiográfica que incluyó opiniones de pierna larga, anteroposterior de pie, lateral y comercial para evaluar el aflojamiento aséptico, trastornos Patelo-femorales (es decir, rótula baja), ruptura del mecanismo extensor, fallo del implante, malalineación o Fractura Periprotésica ., Se realizó una tomografía computarizada en pacientes seleccionados cuando se sospechaba malrotación del componente o si se requería una evaluación más precisa de la pérdida ósea . Se realizó una evaluación clínica centrada en la estabilidad tibiofemoral, el seguimiento patelofemoral y el rango de movimiento (ROM). La rigidez se definió como un ROM inferior a 70°, mientras que la anquilosis se definió como un ROM inferior a 30° ., La causa del fallo se clasificó, en base a la evaluación preoperatoria, según la lista propuesta por Vince : (1) aflojamiento aséptico, (2) inestabilidad, (3) complicaciones rotulianas y malrotación, (4) fallo estructural del implante, (5) PJI, (6) ruptura del mecanismo extensor, (7) rigidez, (8) Fractura Periprotésica, y (9) sin diagnóstico, la llamada rodilla misteriosa.
datos relacionados con la cirugía
se utilizó un implante semi-restringido o con bisagras rotativas dependiendo de la cantidad de pérdida ósea y deficiencia ligamentosa., Las indicaciones para un implante giratorio con bisagras fueron (1) interrupción de ambos ligamentos colaterales o de un ligamento colateral en combinación con la interrupción de la cápsula posterior, (2) desajuste de flexión/extensión no corregible, (3) dislocación, (4) insuficiencia del mecanismo extensor, (5) condición neuromuscular, y (6) revisión de un implante giratorio con bisagras anterior . En el caso de PJI, se realizó una revisión en dos etapas utilizando espaciadores de cemento móviles o estáticos, dependiendo de la presencia de inestabilidad ligamentosa severa, mecanismo extensor insuficiente, pérdida ósea masiva o tejido blando comprometido ., La segunda etapa se realizó una vez que las pruebas clínicas y de laboratorio fueron negativas para la infección.
Todos los pacientes fueron sometidos a rTKA según la «técnica de tres pasos» propuesta por Kelly Vince . En todos los casos, el torniquete se utilizó solo durante la cementación. Todos los implantes fueron cementados con cemento cargado con antibióticos. El ácido tranexámico se utilizó para reducir la pérdida de sangre en todos los casos. En todos los casos se utilizaron tallos femorales o tibiales para lograr una buena fijación diafisaria ., Se utilizaron tallos compensados en caso de (1) desajuste anatómico entre el Centro de la Metafisis y el Centro de la diáfisis, (2) necesidad de corrección de malalineación, y (3) necesidad de mejorar el equilibrio de la brecha (para reducir la brecha de flexión o para evitar la muesca femoral).
la pérdida ósea se clasificó inicialmente de acuerdo con la clasificación AORI . Sin embargo, esta clasificación fue ligeramente modificada en este estudio introduciendo la evaluación de la calidad ósea en la metodología., Específicamente, la calidad ósea en la epífisis y la Metafisis se clasificó como buena (G) si la estructura ósea era lo suficientemente fuerte con buen hueso esponjoso y buen sangrado después de la preparación ósea (Fig. 1a). Este tipo se observó en la mayoría de los casos de revisión por inestabilidad, trastornos patelofemorales o malalineación. El segundo tipo de calidad ósea se definió como» esclerótica (s) «si no había un buen sangrado después de la preparación ósea en asociación con la ausencia de la estructura trabecular del hueso esponjoso que tenía el típico» aspecto mármol » (Fig. 1b)., Este tipo es típico después del uso de espaciador de cemento para aflojamiento séptico, en casos de revisiones múltiples o en aflojamiento aséptico prolongado. Por último, la calidad ósea puede clasificarse como «osteoporótica (O)» en presencia de buen sangrado después de la preparación ósea pero con un aumento en el tamaño poroso de la estructura trabecular del hueso esponjoso con mala calidad ósea (colapso óseo después de la presión del dedo) (Fig. 1c). Esto se presentó principalmente en pacientes de edad avanzada o pacientes afectados por enfermedad inflamatoria o enfermedad renal crónica. La tabla 1 muestra la clasificación modificada de los AORI.,
Intra-operative pictures demonstrating differences in bone quality: a good bone quality, b sclerotic bone quality, and c osteoporotic bone quality
Bone loss was treated according to previous studies using cement, impaction bone grafting, traditional metal augments, or tantalum cones ., Sin embargo, en casos de hueso esclerótico u osteoporótico, no se pudo obtener una fijación aceptable del implante en la Metafisis con estos métodos. En estos casos, alguna forma de fijación metafisaria (es decir, cono de tántalo) fue útil para mejorar la fijación del implante y evitar el aflojamiento aséptico temprano, a pesar de sacrificar algún hueso metafisario del huésped. El proceso de pensamiento aplicado para tratar la pérdida ósea, según estos principios, se muestra en la Tabla 2.,
evaluación clínica y radiológica
El Knee Scoring System (KSS), el Hospital for special Surgery Knee Score (HSS) , y el SF-se utilizaron 12 medidas de resultados. Todos los pacientes fueron evaluados clínica y radiográficamente en 2018.,
Todos los pacientes se sometieron a una evaluación pre y postoperatoria de la alineación de las extremidades, el posicionamiento de los componentes y la presencia de una línea radiolúcida (progresiva o no) utilizando el sistema de evaluación Roentgenográfica de la Knee Society .
análisis estadístico
se utilizó estadística descriptiva para todos los resultados demográficos, subjetivos y objetivos. Los datos fueron recolectados con una hoja de cálculo Excel® (Microsoft, Redmond, WA, USA) y presentados con desviación promedio y estándar (de)., Se utilizó la prueba t y la prueba χ2 para analizar las diferencias en las variables continuas y categóricas, respectivamente. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para evaluar la supervivencia acumulada. Se identificaron posibles factores de riesgo para el desarrollo de la línea radiolúcida (LLR) (es decir, sexo, edad avanzada (> 75 años), aumento del índice de masa corporal (IMC > 30 kg/m2), implante con bisagras, uso de augments, altura de augment (> 5 mm), pérdida ósea por encima de 2B, y mala calidad ósea definida como severa osteoporótica o esclerótica)., Cada variable se probó primero en un modelo de regresión simple para evaluar la asociación con la presencia de LLR. Todas las variables con P < 0,1 fueron luego re-probadas en un modelo de regresión múltiple para identificar posibles factores de riesgo asociados al desarrollo de LLR.
aprobación del Consejo de Revisión Institucional (IRB)
el estudio se realiza de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1964 y con el Reglamento HIPAA., El Comité de Revisión Institucional (IRB) de la institución del autor definió este estudio como exento de aprobación IRB (estudio prospectivo sobre un procedimiento quirúrgico bien establecido). Se obtuvo el consentimiento informado Verbal para participar en el estudio para cada paciente incluido.
Results
gráfico que incluye números de revisión TKA realizada cada año con un aumento en los últimos 2 años
la causa más frecuente de fracaso fue el aflojamiento aséptico (41,5%), seguido de aflojamiento séptico (30,2%), inestabilidad y las llamadas rodillas misteriosas (9,4% cada una), rigidez (7,6%) e insuficiencia del mecanismo extensor (1,9%)., En particular, este último paciente tenía un implante suelto asociado a una interrupción del mecanismo extensor, y se realizó una reconstrucción del mecanismo extensor mediante malla, según lo descrito por Brown y Hanssen, junto con la revisión TKA . En el 69,8% de los pacientes se utilizó un implante con restricción condilar, mientras que en el resto de los casos fue necesario un implante giratorio con bisagras. La pérdida ósea se clasificó según la clasificación AORI modificada, como se muestra en la Fig. 3. Diez casos (18.,9%) se consideraron de mala calidad ósea (nueve casos de aflojamiento séptico y un caso de revisiones múltiples, siete casos de hueso esclerótico y tres casos de osteoporosis grave) tanto en el lado femoral como tibial. En los 43 pacientes restantes, la calidad ósea se clasificó como buena (81,1%). Además, en el lado femoral en el 52,8% de los casos, la pérdida ósea se clasificó como 2B o más, frente al 39,6% en el lado tibial. En el 84,6% de los casos se utilizó al menos un aumento para abordar la pérdida ósea o para restaurar la altura de la línea articular., Se utilizaron ciento diez aumentos metálicos tradicionales en el lado femoral en 53 casos (medial distal, lateral distal, medial posterior y lateral), con un 19,1% de aumentos mayores de 5 mm. en todos los casos se utilizó un tallo femoral. El más utilizado fue el de 100 mm largo de vástago (73.6%), y todos los tallos fueron diafisaria-participar cementada de los tallos. En 16 casos (30,2%) se utilizó un vástago de desplazamiento: anteriorización en 7 casos, posteriorización en 5 casos, medialización en 3 casos y lateralización en 1 caso., Se utilizó un cono femoral en 2 casos, y en ambos casos fue necesario por pérdida ósea grave (mayor de 2B) y mala calidad ósea (hueso osteoporótico esclerótico o grave). En el lado tibial, se utilizaron 40 aumentos (solo medial o lateral) con un 32,5% de aumentos mayores de 5 mm. en el lado tibial, en 2 casos, el tallo tibial no se utilizó porque el tamaño y el modelo del implante no permitían el uso de un tallo. El tallo más utilizado fue el de 100 mm de largo (32,1%); en 5 casos se utilizó un tallo cementado corto (9,4%) y se utilizó offset en 5 casos (9.,4%) para corregir la posición medio-lateral de la bandeja tibial. En el lado tibial, se implantó un cono de tántalo en 6 casos, con 2 casos de pérdida ósea pero de buena calidad y 4 casos de pérdida ósea y calidad ósea esclerótica. En los casos restantes con mala calidad ósea (esclerótica o osteoporótica grave), no se implantó un cono de tántalo porque aún no estaba disponible en nuestra institución.
gráfico que demuestra la distribución de la pérdida ósea según la clasificación AORI modificada
Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en el 5,6% de los pacientes, con 3,8% lesión del tendón del cuádriceps relacionada con un traumatismo (posterior a una caída) y 1,9% infección superficial. No hubo casos de infección recurrente en pacientes sometidos a revisión para aflojamiento séptico. No hubo casos de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.,
El fracaso fue considerado como re-revisión de la ATR. Con este punto final, hubo dos fracasos. Un paciente sufrió aflojamiento del componente femoral asociado al fallo del mecanismo de la bisagra 3 años después de la revisión y se sometió a la revisión del componente femoral utilizando un cono de tántalo. El segundo paciente fue sometido a revisión del componente femoral por Fractura Periprotésica 3 años después de la primera revisión. La supervivencia acumulada fue del 92 1% en el último seguimiento (de 5,3%), como se muestra en la Fig. 4.
supervivencia acumulada calculada mediante el método de Kaplan-Meier
todos los implantes estaban bien alineados radiográficamente con un ángulo α promedio de 94,2° (SD 1.3), ángulo β promedio 90.4° (SD 1.2°), ángulo γ promedio 3.8° (SD 0.4) y ángulo δ promedio 86.5° (SD 1.8). La altura promedio de la línea de la articulación, medida desde el epicóndilo hasta la línea de la articulación, fue de 26,8 mm (SD 2,4). Ocho casos (15.,1%) demostraron líneas radiolúcidas mayores de 2 mm, localizadas mayoritariamente en el lado tibial en la zona 5-6 y 7 en la vista AP (5 casos 62,5%). Los LLR restantes se ubicaron en el fémur, particularmente 2 casos en la zona 1 y 1 caso en las zonas 1 y 2 en la vista lateral. Sin embargo, en ningún caso en que se utilizó un cono de tantalio se detectaron líneas radiolúcidas en el seguimiento final. Mediante regresión logística, ninguna de las variables consideradas se asoció a la presencia de líneas radiolúcidas mayores de 2 mm (Tabla 3).,
