planificación previa al procedimiento
la cirugía reconstructiva no debe realizarse hasta que se haya realizado una evaluación completa de la infertilidad de la pareja.
El estándar de oro para evaluar la permeabilidad de los tubos es la laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, dada la naturaleza invasiva de una laparoscopia, un histerosalpingograma (HSG) a menudo sirve como un procedimiento inicial útil para evaluar las trompas de Falopio.,
en comparación con la laparoscopia, la HSG tiene una sensibilidad moderada (capacidad de detectar permeabilidad cuando las trompas están abiertas) pero una especificidad relativamente alta. En otras palabras, cuando un HSG sugiere que ambos tubos están proximalmente ocluidos, hay una pequeña probabilidad de que los tubos realmente estén abiertos. Sin embargo, si el HSG demuestra permeabilidad, hay pocas posibilidades de que los tubos estén bloqueados. El diagnóstico de oclusión tubárica distal es generalmente preciso, pero la oclusión tubárica proximal puede ser el resultado de contracciones uterinas o la colocación de catéter en oposición a una verdadera obstrucción patológica., Una revisión reciente estimó que la sensibilidad y especificidad de la HSG en la detección de cualquier patología tubárica era de 53% y 87%, respectivamente. Para la enfermedad tubárica bilateral, se observó sensibilidad y especificidad de 46% y 95%, respectivamente.
equipo
El equipo de laparoscopia contemporáneo consiste en un sistema de imagen compuesto por un telescopio (laparoscopio) y un sistema de cámara de video, un sistema de insuflación abdominal e instrumentos quirúrgicos especializados. Los laparoscopios varían en tamaño de 1,8 mm a 12 mm de diámetro con lentes disponibles en diferentes ángulos de visión., La mayoría de los cirujanos ginecológicos prefieren el lente de 0 grados, ya que proporciona una vista panorámica de la pelvis. Las lentes angulares ayudan a evaluar la pared abdominal anterior o a operar alrededor de las masas. Al igual que los histeroscopios, los laparoscopios quirúrgicos están equipados con un canal central que permite introducir instrumentos láser, electroquirúrgicos o mecánicos en el abdomen. La cavidad abdominopélvica se ilumina con una fuente de luz insertada a través del laparoscopio con un cable de fibra óptica.
los sistemas de insuflación amplían la cavidad abdominal con gas para optimizar la visualización., La insuflación se puede lograr con una aguja Veress o un trocar Hassan, tubos filtrados, un insuflador y tanques de gas. Se recomienda un tubo de insuflación con un filtro de 0,3 µm para evitar la contaminación intraperitoneal con bacterias, micropartículas y residuos del insuflador y el tanque de gas.
una aguja Veress, inserción directa de trocar y laparoscopia abierta se utilizan para crear un neumoperitoneo. La mayoría de los cirujanos ginecológicos usan dióxido de carbono porque es absorbido rápidamente por la sangre., Debido a que el dióxido de carbono causa dolor al convertirse en ácido carbónico, algunos cirujanos prefieren usar óxido nitroso o helio. Otros cirujanos usan gas calentado o hidratado para evitar la hipotermia durante la laparoscopia.
Los trocares y las mangas son importantes para perforar la pared abdominal para la colocación del laparoscopio y los instrumentos quirúrgicos. Los manguitos Trocar varían de 2 a 15 mm de diámetro y están disponibles como sistemas reutilizables, desechables y reposables. Los manipuladores uterinos o cánula modifican la posición del útero para mejorar la visualización y el acceso a las estructuras pélvicas., El uso de cánulas uterinas está contraindicado en el caso de que una paciente no tenga útero, tenga distorsiones anatómicas que impidan la visualización del cuello uterino, sea una mujer prepubescente, o tenga una sospecha de embarazo intrauterino. Se puede colocar un palito de esponja o una mano examinadora en la vagina en ausencia del útero o si está embarazada.
Las pinzas de agarre se utilizan para manipular tejidos y vienen en una variedad de tipos con diferentes especializaciones. Hay fórceps anchos y planos y fórceps más finos que se usan para manejar tejidos más delicados., Los fórceps dentados aplican tracción en tejidos como quistes ováricos o leiomiomas que deben extirparse. Los fórceps con extremos puntiagudos se utilizan para la disección de tejidos y el desarrollo del plano quirúrgico. Un agarrador atraumático Tipo Babcock desechable con un mango de tijera con trinquete es útil en el manejo de estructuras anexales.
se han creado muchos dispositivos para facilitar la sutura y grapado laparoscópicos. La sutura laparoscópica utiliza la sutura común, que es generalmente 36-48 pulgadas de largo., Los conductores de la aguja se utilizan para conducir las agujas a través del tejido, y los nudos se pueden atar fuera del puerto laparoscópico (nudo extracorpóreo) o dentro del cuerpo (nudo intracorpóreo). El lazo prettied es la ligadura laparoscópica más simple atar. El lazo Roeder también se puede aplicar usando sutura estándar. Para simplificar la sutura laparoscópica, se utiliza el instrumento endoswitch, que utiliza una aguja precargada y pasa la sutura a través del tejido de hasta 2 cm de espesor cerrando un mango y un interruptor de palanca.
se han diseñado instrumentos especiales para lograr la hemostasia y prevenir el daño térmico., Los clips vasculares endoscópicos y el Bisturí armónico, por ejemplo, son seguros de usar cerca de estructuras vitales. El Bisturí armónico utiliza la vibración a una velocidad de 55.000 ciclos por segundo como fuente de energía para romper los enlaces de hidrógeno en el tejido, lo que resulta en el corte o la coagulación de los vasos. Los instrumentos electroquirúrgicos monopolares y bipolares también se pueden utilizar para obtener hemostasia.
La succión y el riego son esenciales para todo tipo de cirugía laparoscópica. El riego es importante para eliminar los desechos, visualizar una fuente de sangrado y diseccionar y crear planos de tejido (hidrodisección)., Se han diseñado muchos tipos de instrumentos de succión que son adecuados para la eliminación de fluido de riego, o aire intraperitoneal y humo. Un dispositivo de gran diámetro es mejor para la eliminación de coágulos de sangre cuando se encuentra un sangrado rápido y también para pasar fibra láser.
Los morceladores de tejido se utilizan para reducir grandes masas en fragmentos más pequeños para ayudar con la eliminación de tejido. Se pueden utilizar morceladores manuales y automáticos. Los morceladores automáticos son más eficaces y eficientes en el tiempo para eliminar grandes cantidades de tejido, pero son más caros que los morceladores manuales., Para facilitar la extracción de tejido, los dilatadores de tejido se utilizan para estirar un puerto de 10 mm a un puerto de 20 mm. Además, un dispositivo de sacacorchos se puede atornillar en leiomiomas para eliminarlos a través de una incisión de colpotomía o a través de una incisión de mini-laparotomía.
preparación del paciente
posicionamiento
el paciente se coloca en posición de litotomía supina o dorsal con las piernas colocadas en estribos Allen. Las rodillas deben ser deflexionadas para evitar el estiramiento del nervio femoral.,
las nalgas deben estar unos centímetros más allá del borde de la mesa para permitir la manipulación uterina. Se inserta un catéter vesical para prevenir la distensión vesical, disminuyendo así el riesgo de perforación vesical y facilitando la visualización de las estructuras pélvicas.
